Apendicite aguda: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é a apendicite?

Apendicite é o nome dado à inflamação do apêndice, quadro que se apresenta, habitualmente, com dor abdominal progressiva. É uma das principais causas de cirurgia abdominal de urgência.

A doença ocorre com maior frequência em adolescentes e adultos jovens, mas pode surgir em qualquer idade. Crianças pequenas e idosos costumam apresentar sintomas menos característicos, o que pode dificultar o reconhecimento do problema.

O que é o apêndice?

O apêndice é um prolongamento do ceco, a primeira porção do intestino grosso, localizado próximo ao ponto em que desemboca o intestino delgado.

O apêndice possui aproximadamente 10 cm de comprimento e tem um fundo cego, como se fosse um dedo de luva. Seu formato lembra o de um verme, por isso ele também é chamado de apêndice vermiforme.

Apesar de não ser um órgão essencial, o apêndice não é uma estrutura completamente inútil ou inerte. A sua parede contém tecido linfático, que participa das defesas do organismo e da produção de anticorpos.

Além disso, o apêndice parece funcionar como reservatório de bactérias benéficas da microbiota intestinal. Em situações de diarreia intensa, quando há desequilíbrio dessa microbiota, ele pode servir como uma espécie de santuário, protegendo bactérias que ajudam a repovoar o intestino após a resolução da infecção.

Apesar dessas possíveis funções, a retirada do apêndice geralmente não provoca prejuízos importantes à digestão ou às defesas do organismo.

O que causa apendicite?

Uma das formas de desenvolvimento da apendicite é a obstrução do interior do apêndice. O órgão normalmente produz muco, que é drenado para o ceco e se mistura às fezes. Quando essa drenagem fica bloqueada, as secreções se acumulam, provocando dilatação e aumento da pressão dentro do apêndice.

Existem várias causas para essa obstrução. Em jovens, pode ocorrer aumento do tecido linfático da parede em resposta a uma infecção viral ou bacteriana. Como o espaço interno do apêndice é estreito, esse aumento pode dificultar a saída das secreções.

Outra causa é o acúmulo de material fecal endurecido, chamado fecalito ou apendicolito. Em pessoas mais velhas, também devem ser consideradas alterações cicatriciais e tumores. Mais raramente, parasitas intestinais podem estar envolvidos, como oxiúros.

Conforme a pressão e a inflamação aumentam, a circulação sanguínea da parede pode ficar comprometida. As bactérias presentes no órgão se multiplicam e invadem seus tecidos, agravando a inflamação. O processo pode causar necrose, isto é, morte do tecido, e evoluir para perfuração.

Entretanto, a obstrução não explica todos os casos. Muitos pacientes não apresentam um bloqueio identificável, e nem toda apendicite segue obrigatoriamente até a perfuração.

Apendicite supurada, gangrenosa ou perfurada: o que significa?

A expressão popular “apendicite estourada” costuma ser usada para se referir à apendicite perfurada, isto é, quando ocorre ruptura da parede do apêndice.

Ao explicar os achados da cirurgia ou descrever o apêndice retirado, os médicos podem utilizar termos como supurada, gangrenosa e perfurada. Essas palavras descrevem o tipo de alteração encontrada no órgão e ajudam a entender a extensão da inflamação.

• Na apendicite supurada, a inflamação provoca formação de pus, um material composto por células de defesa, bactérias e restos de tecidos. Apesar da infecção, a parede do apêndice pode permanecer íntegra.
• Na apendicite gangrenosa, o comprometimento da circulação sanguínea provoca necrose, isto é, morte de parte do tecido da parede. Essa parede fica fragilizada, aumentando o risco de rompimento, mas a presença de gangrena não significa que a perfuração já tenha ocorrido.
• Já na apendicite perfurada, houve uma ruptura da parede, permitindo que bactérias e secreções escapem para fora do apêndice. Essa é uma complicação que pode causar um abscesso localizado ou uma infecção mais disseminada dentro do abdômen.

Essas alterações podem coexistir: um apêndice pode apresentar pus, áreas de necrose e perfuração. Portanto, os termos não são sinônimos, e a descrição de apendicite supurada, isoladamente, não permite concluir que o órgão tenha rompido.

Sintomas da apendicite

A dor abdominal é o principal sintoma da apendicite. Ela costuma aumentar ao longo das horas e pode piorar ao caminhar, tossir ou movimentar o corpo.

Além da dor, podem ocorrer perda do apetite, náuseas, vômitos e febre, geralmente baixa. Os vômitos costumam aparecer depois do início da dor. A febre pode surgir mais tarde ou estar ausente. Também pode haver diarreia ou prisão de ventre.

De qual lado da barriga costuma ser a dor da apendicite?

O ceco e o apêndice ficam habitualmente no quadrante inferior direito do abdômen, isto é, na parte inferior direita da barriga. Por isso, a apendicite costuma provocar dor nessa região.

No começo, porém, a dor pode ser vaga e sentida na região do estômago ou em volta do umbigo. Isso ocorre porque a dor que vem dos órgãos internos é percebida de forma menos precisa pelo cérebro.

Quando a inflamação alcança o peritônio parietal, a membrana que reveste internamente a parede abdominal, a dor passa a ser mais bem localizada. Isso acontece porque essa membrana possui uma inervação diferente da dos órgãos internos, capaz de transmitir ao cérebro informações mais precisas sobre o ponto que está sendo irritado.

Assim, a dor que antes era vaga e sentida perto do umbigo passa a se concentrar na região em que o apêndice inflamado irrita essa membrana, geralmente na parte inferior direita da barriga. Não é o apêndice que muda de lugar, mas a forma como a dor é produzida e percebida à medida que a inflamação atinge os tecidos ao redor.

Nem todos os pacientes apresentam essa migração. A posição da ponta do apêndice varia, e alguns pacientes sentem dor mais próxima da pelve, na lateral direita ou nas costas. Uma dor isolada no lado esquerdo não costuma ser provocada pelo apêndice, embora isso seja possível em situações anatômicas pouco comuns.

Sintomas de apendicite em mulheres

Nas mulheres, os sintomas da apendicite são, em geral, os mesmos observados nos homens: dor abdominal progressiva, habitualmente mais intensa na parte inferior direita da barriga, perda do apetite, náuseas, vômitos e, por vezes, febre.

A principal diferença está no diagnóstico diferencial, pois algumas condições ginecológicas podem provocar sintomas semelhantes, como gravidez ectópica, torção do ovário, ruptura de cisto ovariano e doença inflamatória pélvica.

Na gravidez, a localização da dor da apendicite também pode variar, e náuseas ou vômitos podem ser confundidos com manifestações da própria gestação.

Sintomas em crianças e idosos

Nas crianças pequenas, especialmente nas menores de 5 anos, pode não haver uma descrição clara da dor. Irritabilidade, recusa alimentar, vômitos, diarreia e dificuldade ou recusa para caminhar podem fazer parte do quadro.

Em idosos e pessoas imunossuprimidas, a dor, a febre e os sinais inflamatórios podem ser menos evidentes, mesmo quando a doença já é grave.

Para saber mais detalhes sobre os sinais e sintomas da apendicite, leia: 10 Sintomas da apendicite – Adultos e Crianças

Apendicite pode levar à morte?

Sim. A apendicite pode levar à morte, principalmente quando evolui com perfuração e infecção grave, mas esse desfecho é incomum quando o diagnóstico e o tratamento são precoces.

Quando o apêndice perfura, bactérias e secreções podem alcançar a cavidade abdominal. A infecção pode ficar contida ao redor do órgão, formando um abscesso, que é uma coleção de pus, ou se espalhar e provocar peritonite mais extensa.

O paciente com peritonite difusa costuma apresentar dor intensa em grande parte da barriga, e o abdômen pode ficar duro como uma pedra. O doente sente dor com estímulos simples, como pisar no chão ou mudar de posição.

Nos casos graves, pode surgir sepse, uma complicação em que a resposta do organismo à infecção provoca disfunção de órgãos. Queda da pressão, confusão mental e dificuldade para respirar são sinais de gravidade.

Não existe um número de horas que permita prever com segurança quando o apêndice vai perfurar. Por isso, não se deve esperar que a dor fique insuportável ou que apareçam sinais de peritonite para procurar atendimento.

Apendicite crônica e recorrente

A apendicite recorrente consiste em episódios de inflamação que voltam após um período de melhora. Isso pode acontecer, por exemplo, em pacientes que tiveram apendicite tratada com antibióticos e permaneceram com o apêndice.

Já o termo apendicite crônica é usado para descrever situações de dor persistente ou intermitente associada à inflamação crônica ou fibrose do apêndice, geralmente identificadas no exame microscópico após sua retirada. Esse diagnóstico permanece controverso e não tem critérios clínicos universalmente aceitos.

Uma das hipóteses é a obstrução parcial ou intermitente. Imagine um fragmento ressecado de fezes alojado na saída do apêndice. Se ele não estiver bem preso, o aumento da pressão das secreções pode deslocá-lo, permitindo a drenagem e a melhora dos sintomas.

Outra possibilidade é o espessamento da parede interna do apêndice, por exemplo, pelo aumento do tecido linfático, estreitando a passagem por onde as secreções são drenadas. Se essa obstrução for parcial ou intermitente, o muco pode se acumular até que a pressão consiga vencer a resistência à sua saída. A drenagem reduz a distensão do apêndice e pode aliviar os sintomas. Esse é um dos mecanismos propostos para explicar episódios de dor que melhoram e depois voltam.

A apendicite crônica costuma provocar dor persistente ou intermitente e pode ser difícil de diagnosticar. Quando a inflamação do apêndice é realmente a causa dos sintomas, a retirada cirúrgica do órgão pode levar à resolução do quadro.

Diagnóstico da apendicite

O diagnóstico começa pela avaliação dos sinais e sintomas, da história clínica e do exame físico. Exames laboratoriais e de imagem ajudam a confirmar a suspeita e a identificar outras causas para a dor.

À palpação do abdômen, pode haver dor na parte inferior direita e contração involuntária da musculatura abdominal. Quando há irritação do peritônio, o médico também pode identificar dor à descompressão: a dor se intensifica quando a pressão sobre o abdômen é retirada rapidamente.

Esse sinal não é exclusivo da apendicite, e sua ausência não exclui a doença. Não é necessário tentar reproduzi-lo em casa para decidir se deve procurar atendimento.

Exames de sangue e urina

O hemograma pode mostrar leucocitose, isto é, aumento do número de leucócitos, e a proteína C-reativa pode estar elevada. Essas alterações indicam inflamação, mas não são exclusivas da apendicite nem significam necessariamente que houve perfuração.

Resultados normais, principalmente no início do quadro, não excluem o diagnóstico. Conforme o caso, também são solicitados exame de urina e teste de gravidez para ajudar a investigar outras causas de dor abdominal.

Ultrassonografia, tomografia e ressonância

A tomografia computadorizada do abdômen e da pelve tem elevada precisão e é frequentemente utilizada em adultos não gestantes. Além de mostrar a inflamação do apêndice, ajuda a identificar perfuração, abscesso e outras doenças que podem provocar sintomas semelhantes.

Em crianças, quando é necessário um exame de imagem, a ultrassonografia costuma ser a primeira opção por não utilizar radiação. Na gravidez, a ultrassonografia também pode ser o exame inicial, e a ressonância magnética é uma alternativa importante quando persiste dúvida.

Um ultrassom no qual o apêndice não foi visualizado não exclui apendicite. Dependendo da suspeita clínica, pode ser necessário manter observação, repetir o exame ou realizar ressonância ou tomografia.

Quando os resultados são inconclusivos, mas a dor persiste ou piora, a reavaliação médica é fundamental. Em situações de forte suspeita ou gravidade, a equipe cirúrgica pode indicar uma operação sem aguardar todos os exames.

Quais outras doenças podem ser confundidas com apendicite?

A apendicite é uma das principais causas de dor e necessidade de cirurgia abdominal. Entretanto, vários outros processos inflamatórios do abdômen ou da pelve podem provocar sintomas semelhantes. Entre eles estão:

• Diverticulite, especialmente quando acomete o lado direito do intestino grosso.
• Doença de Crohn e outras causas de ileíte, que é a inflamação da porção final do intestino delgado.
• Doença inflamatória pélvica.
• Gravidez ectópica, quando a gestação se desenvolve fora do útero.
• Cálculo no ureter direito, o canal que leva a urina do rim até a bexiga.
• Gastroenterite e adenite mesentérica, uma inflamação dos gânglios linfáticos do abdômen, especialmente em crianças.
• Diverticulite de Meckel, inflamação de uma pequena bolsa congênita do intestino delgado.
• Torção do ovário ou ruptura de um cisto de ovário.

Tratamento da apendicite

O tratamento da apendicite é, na maioria dos casos, feito através de apendicectomia, ou seja, retirada cirúrgica do apêndice. A operação pode ser realizada pela técnica tradicional, chamada cirurgia aberta, ou pela videolaparoscopia.

Antes do procedimento, o paciente recebe antibióticos, medicamentos para dor e, quando necessário, líquidos pela veia para corrigir a desidratação, especialmente nos casos em que há vômitos.

A videolaparoscopia é a via preferida na maioria dos serviços com equipe e recursos disponíveis. A cirurgia é feita por pequenas incisões, com auxílio de uma câmera, e costuma provocar menos dor, menor risco de infecção da ferida e recuperação mais rápida. Ela também pode ser utilizada em casos de apendicite perfurada.

A cirurgia aberta continua sendo uma opção válida. A decisão depende das condições do paciente, da extensão da inflamação e da experiência do cirurgião. Em algumas situações, uma operação iniciada por laparoscopia precisa ser convertida para cirurgia aberta.

O apêndice retirado é enviado para exame anatomopatológico, que avalia o tecido ao microscópio e pode identificar alterações não percebidas antes da cirurgia.

A cirurgia precisa ser imediata?

Pacientes com perfuração livre, peritonite difusa ou instabilidade clínica precisam de cirurgia de emergência, acompanhada das medidas para controlar a infecção e estabilizar o organismo.

Nos casos não complicados e com paciente estável, a operação pode ser programada nas primeiras 24 horas, sob acompanhamento hospitalar. Esse intervalo permite hidratação, antibióticos e preparo adequado; não significa que seja seguro esperar em casa diante de suspeita de apendicite.

É possível tratar apendicite sem operar?

Sim. Há duas situações diferentes: o tratamento com antibióticos de uma apendicite não complicada e o controle inicial de uma infecção localizada com abscesso.

Antibióticos na apendicite não complicada

Em alguns adultos com apendicite não complicada confirmada por exames de imagem, os antibióticos podem ser uma alternativa à cirurgia. Para considerar essa opção, não deve haver sinais de perfuração, abscesso, peritonite difusa ou suspeita de tumor. O paciente também precisa ter condições de manter acompanhamento médico e retornar rapidamente ao hospital se houver piora.

A presença de um apendicolito obstruindo o apêndice aumenta o risco de falha e de complicações com o tratamento sem operação, favorecendo a indicação de cirurgia.

A principal desvantagem é que os antibióticos podem não controlar o episódio ou a apendicite pode voltar. Em um estudo com adultos, sem apendicolito, cerca de 44% precisaram retirar o apêndice ao longo de 10 anos. Esse número inclui tanto falhas do tratamento inicial quanto operações posteriores.

Portanto, a decisão deve considerar os benefícios de evitar uma operação agora e a possibilidade de precisar dela mais adiante. O tratamento é prescrito e acompanhado pela equipe médica; não consiste em tomar um antibiótico por conta própria para uma dor abdominal ainda sem diagnóstico.

Em crianças, a cirurgia continua sendo preferida na maioria dos casos. O tratamento sem operação pode ser discutido em situações selecionadas de baixo risco, com o cirurgião pediátrico. Na gravidez, a cirurgia também é geralmente recomendada, pois o tratamento apenas com antibióticos não está suficientemente estudado.

Apendicite com abscesso localizado

Quando a apendicite evolui por vários dias, pode ocorrer uma inflamação intensa ao redor do órgão. O apêndice e as alças intestinais próximas podem ficar aderidos uns aos outros, formando uma massa inflamatória, com ou sem abscesso. Nessas condições, separar os tecidos durante a cirurgia pode ser mais difícil, aumentando o risco de lesar o intestino e, em alguns casos, de precisar retirar também um segmento intestinal.

Se a infecção estiver localizada e o paciente estiver estável, pode ser preferível começar com antibióticos e, quando necessário, drenar o abscesso por um cateter colocado através da pele, guiado por ultrassonografia ou tomografia. Isso permite controlar a infecção e reduzir a inflamação antes de uma eventual cirurgia. Essa estratégia não se aplica aos pacientes com infecção espalhada pelo abdômen ou instabilidade clínica, que precisam de tratamento cirúrgico urgente.

Após a melhora, a necessidade e o momento de retirar o apêndice dependem principalmente da idade e dos achados. Em adultos com 35 anos ou mais que tiveram um abscesso periapendicular tratado inicialmente sem cirurgia, as recomendações atuais indicam a retirada programada do apêndice entre 6 e 12 semanas depois, devido ao maior risco de existir uma neoplasia do apêndice associada. Nesses pacientes, a investigação de seguimento também pode incluir colonoscopia e novos exames de imagem. Em adultos mais jovens, a conduta pode ser individualizada.

Pós-operatório e recuperação

O tempo de recuperação após a retirada do apêndice depende de vários fatores: idade, estado clínico, tipo de cirurgia e presença de perfuração ou outras complicações.

Após uma apendicectomia sem complicações, a internação costuma durar até 1 ou 2 dias. Em pacientes selecionados operados por laparoscopia, a alta pode ocorrer no mesmo dia. Quem teve perfuração, abscesso ou recuperação mais difícil pode precisar permanecer internado por vários dias.

A alimentação é retomada conforme a tolerância. Nos casos complicados, o intestino pode ficar temporariamente mais lento, exigindo progressão mais cuidadosa da dieta. Não costuma ser necessária uma dieta especial permanente por ter retirado o apêndice.

Antibióticos após a cirurgia geralmente não são necessários na apendicite não complicada. Quando houve perfuração ou infecção abdominal, eles costumam ser mantidos por um período definido pela equipe, conforme o controle da infecção e a evolução.

Quanto tempo de repouso é necessário?

Não se recomenda repouso absoluto na recuperação habitual. Pequenas caminhadas devem começar assim que a equipe autorizar, aumentando gradualmente conforme a tolerância. Nos primeiros dias, o paciente deve descansar entre as atividades e evitar esforços que provoquem dor.

Após uma laparoscopia sem complicações, muitas pessoas conseguem retornar à escola ou ao trabalho sem esforço físico em cerca de 1 a 2 semanas. A recuperação pode ser mais demorada após cirurgia aberta ou apendicite perfurada.

Levantar peso, fazer exercícios abdominais e praticar esportes exige liberação do cirurgião. A restrição pode durar algumas semanas, por vezes 4 a 6, conforme a operação e a evolução. Não existe um prazo único para todos os pacientes.

Para voltar a dirigir, o paciente deve conseguir movimentar-se e frear bruscamente sem dor, além de não estar usando medicamentos que causem sonolência ou prejudiquem a atenção.

As relações sexuais podem ser retomadas conforme o conforto e a orientação da equipe, evitando esforço ou pressão sobre a região operada.

Quando procurar atendimento após a cirurgia?

Febre, dor abdominal que está aumentando, vômitos persistentes, distensão importante da barriga ou saída de pus pela ferida exigem contato com a equipe cirúrgica ou reavaliação médica. Esses sintomas podem indicar infecção da ferida, abscesso dentro do abdômen ou outra complicação.

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