22 de abril de 2014

ENTENDA O SEU ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

Apesar da continua renovação das tecnologias utilizadas para a realização de diagnósticos médicos, o eletrocardiograma (ECG), disponível desde o início do século passado, ainda mantém um papel central na investigação de várias doenças cardíacas.

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O ECG é um exame complementar importante para a interpretação do ritmo cardíaco e para a detecção de isquemia do coração. O eletrocardiograma é também de grande valor na avaliação de outros tipos de anormalidades cardíacas, incluindo doenças das válvulas cardíacas, cardiomiopatia, pericardite e sequelas cardíacas da hipertensão arterial.

Neste texto tentaremos explicar o ECG para a população leiga. Nosso objetivo, obviamente, não é ensinar ninguém a interpretar um eletrocardiograma, nem esgotar o assunto, até porque o mesmo é muito complexo para ser abordado em um único texto.

O artigo abordará os seguintes pontos sobre o eletrocardiograma:

  • Para que serve o ECG.
  • Como é feito o ECG .
  • Como funciona o ECG.
  • Como funciona a atividade elétrica cardíaca.
  • Como é traçado básico do eletrocardiograma.
  • ECG normal.
  • Alterações mais comuns do eletrocardiograma.
  • Papel do ECG no infarto.

Falaremos apenas do ECG feito em repouso. O eletrocardiograma realizado durante o exercício, chamado de teste de esforço, será abordado em um artigo à parte.

O que é o eletrocardiograma?

O eletrocardiograma é um exame que detecta a atividade elétrica do nosso coração. Podemos dizer que nosso coração é um órgão movido a eletricidade. Cada batimento, cada contração do músculo cardíaco, cada movimento das válvulas do coração são comandados por pequenos impulsos elétricos gerados no próprio coração (explicarei mais detalhes logo à frente).

Graças ao ECG conseguimos identificar os padrões normais de transmissão e geração destes impulsos elétricos. Anomalias na atividade elétrica cardíaca são sinais claros de que há problemas com nosso coração.

O eletrocardiograma é exame mais indicado para avaliar arritmias cardíacas e para a investigação inicial de isquemias cardíacas.

O eletrocardiograma serve para tratar alguma doença?

Não! O ECG é apenas um exame. Ele não trata nenhuma doença ou sintoma. Do mesmo jeito que um paciente com pneumonia não melhora ao fazer uma radiografia do tórax, o paciente com problemas cardíacos não sofre nenhuma alteração ao fazer o eletrocardiograma.

Como é feito o eletrocardiograma?

Como é feito o eletrocardiograma

O eletrocardiograma em repouso é feito com o paciente deitado e com o tronco nu. O ideal é que o paciente não tenha feito nenhum tipo de esforço nos últimos 10 minutos, nem  fumado nos últimos 30 minutos que antecedem o exame.

Seis eletrodos são fixados, através de adesivos, ao peito e mais 4 pás, também com eletrodos, são colocadas nos punhos e tornozelos, como na ilustração ao lado. Habitualmente, usa-se um pouco de gel entre cada eletrodo e a pele para aumentar a condução elétrica.

Em alguns casos, os 6 adesivos com eletrodos fixados ao tórax são substituídos por peras de borracha com uma base metálica, que se fixa à pele através de vácuo, como ventosas.

Após a correta colocação dos eletrodos no paciente, os mesmos são ligados à máquina que fará a leitura da atividade elétrica do coração.

Não se assuste, não há  nenhum risco de você levar um choque durante o exame. O eletrocardiograma não apresenta nenhum risco à saúde; o pior que pode acontecer é você ter uma discreta alergia no local dos adesivos.

Se o paciente tiver muitos pelos no peito, é possível que seja preciso raspá-los antes, para que os eletrodos possam ser fixados.

O exame é muito rápido. Depois de tudo pronto o resultado sai em questão de segundos. A máquina capta os sinais elétricos do coração e imprime um traçado em um papel quadriculado próprio.

Atividade elétrica do coração

Para entender um pouco os resultados do eletrocardiograma, precisamos antes saber como se dá a geração e a propagação dos impulsos elétricos no coração. A explicação abaixo pode parecer confusa, mas é importante para entender conceitos, como “ritmo sinusal”, “alterações na repolarização ventricular”, “bloqueio de ramo”, frequentemente relatados nos laudos dos ECG.

O estímulo elétrico nasce no próprio coração, em uma região chamada de nodo sinusal (ou nó sinusal), localizado no ápice no átrio direito. O nodo sinusal produz continuamente e de modo regular impulsos elétricos que se propagam por todo o coração, induzindo a contração dos músculos cardíacos. Portanto, um coração em ritmo sinusal é aquele cujo os estímulos elétricos estão sendo normalmente gerados pelo nodo sinusal.

Atividade elétrica cardíaca

Coração em ritmo sinusal

Os impulsos elétricos ao se distribuírem por todo o músculo cardíaco induzem a entrada de íons de cálcio nas células do coração, um processo chamado de despolarização elétrica. A despolarização estimula a contração do músculo. Após a contração, grandes quantidades do íon potássio saem das células, num processo chamado de repolarização, que prepara as células musculares para nova despolarização. Enquanto não houver repolarização, a célula muscular não consegue se contrair novamente, por mais que receba estímulos elétricos.

Veja a animação acima. A atividade elétrica normal nasce no nodo sinusal, despolariza primeiro o átrio direito e depois o átrio esquerdo. Após passar pelos dois átrios, o impulso elétrico chega ao nodo atrioventricular, na divisão entre os átrios e o ventrículo. Neste momento, o impulso sofre um pequeno retardo, que serve para que os átrios se contraiam antes dos ventrículos. No nodo atrioventricular, após alguns milissegundos de espera, o impulso elétrico é transmitido para os dois ventrículos, fazendo com que suas células se despolarizem, causando a contração cárdica e o bombeamento do sangue pelo coração. O impulso elétrico demora 0,19 segundo para percorrer todo o coração.

Traçado básico do ECG

Vamos falar apenas do básico, tentando abordar aquilo que mais aparece nos laudos dos eletrocardiogramas.

Traçado de ECG

Acompanhe a figura ao lado. O traçado do eletrocardiograma é composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T. A saber:

  • A onda P é o traçado que corresponde à despolarização dos átrios (contração dos átrios).
  • O intervalo PR é o tempo entre o início da despolarização dos átrios e dos ventrículos.
  • O complexo QRS é a despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos).
  • O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos.
  • A onda T é a repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos para nova contração.

Cada batimento cardíaco é composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T.

Obs: a repolarização dos átrios ocorre ao mesmo tempo da despolarização dos ventrículos, por isso, ela não aparece no ECG, ficando encoberta pelo complexo QRS.

Obs: 2: o complexo QRS pode ter várias aparências, dependendo da derivação em que ele é visualizado.

Derivações do ECG

Todo esse percurso do impulso elétrico é captado e interpretado pelo eletrocardiograma através de traçados. As várias posições dos eletrodos são usadas para captar diferentes ângulos do coração, como se fossem várias câmeras voltadas para cada uma das partes do órgão.

O ECG habitual possui 12 derivações, que são como 12 ângulos diferentes que acompanham simultaneamente a propagação da atividade elétrica. Estas 12 derivações cobrem boa parte do tecido cardíaco. São chamadas de: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 eV6.

Exemplos: a parede inferior do ventrículo pode ser avaliada pelas derivações D2, D3 e aVF;  a parede anterior por V1 a V4 e a parede lateral alta por D1 e aVL. Portanto, uma alteração da condução elétrica que se repete nas derivações D2, D3 e aVF, por exemplo, indica algum problema na região inferior do ventrículo.

Resultados do eletrocardiograma

É impossível explicar todas as alterações possíveis de um ECG. Porém, posso indicar quais são os valores normais e as alterações mais comuns.

Um eletrocardiograma normal apresenta as seguintes informações:

– Frequência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto.
– Onda P presente, indicando ritmo sinusal. A onda P normal costuma ter menos de 0,12 segundos de duração.
– Intervalo PR tem duração entre entre 0,12 e 0,20 segundos.
– Complexo QRS tem duração entre 0,06 e 0,10 segundos.
– Eixo elétrico normal situa-se entre -30º e +90º.

Alterações comuns no ECG

1- Bloqueios de ramo

Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): significa que a condução elétrica está comprometida no ramo nervoso que conduz o impulso elétrico para o ventrículo esquerdo.

O ramo esquerdo bifurca-se em ramo anterior esquerdo e ramo posterior esquerdo. Por isso, se apenas uma parte do ramo estiver comprometida, são possíveis também os diagnósticos de hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) ou hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE).

Bloqueio do ramo direito (BRD): significa que a condução elétrica está comprometida no ramo que conduz o impulso elétrico para o ventrículo direito. O ramo direito não bifurca, portanto só existe este um tipo de BRD.

Hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) + Bloqueio do ramo direito (BRD): é uma situação que significa que a transmissão dos impulsos elétricos para o ventrículo está sendo feita apena por metade do ramo esquerdo (apenas pelo ramo posterior esquerdo). Este é um paciente que está próximo de perder a condução elétrica para os ventrículos.

Os bloqueios de ramo são comuns em pacientes com doença isquêmica cardíaca. Geralmente ocorrem em pessoas que já tiveram um infarto e/ou que tenham insuficiência cardíaca (leia: INFARTO DO MIOCÁRDIO | Causas e prevenção e INSUFICIÊNCIA CARDÍACA | Causas e sintomas).

2- Desvio do eixo elétrico

O eixo elétrico normal varia entre -30º e 90º.

Se o eixo estiver entre -30º e -90º dizemos que há um desvio do eixo para esquerda. As principais causas são o BRD, hipertrofia do ventrículo esquerdo, enfisema pulmonar, síndrome de Wolff-Parkinson-White e infarto prévio. O desvio para esquerda pode ocorrer também em pessoas sadias.

Se o eixo elétrico estiver entre 90º e 180º há um desvio do eixo para direita. As principais causas são o BRE, o infarto prévio e a hipertrofia do ventrículo direito. Assim como o desvio para a esquerda, o desvio para a direita também pode surgir em pessoas sem doenças do coração.

3- Arritmia sinusal

Apesar do nome arritmia assustar, a arritmia sinusal é uma condição benigna que ocorre frequentemente em jovens. Geralmente é uma alteração do ritmo cardíaco provocada pela respiração. Como é sinusal, indica que apesar do ritmo irregular, o impulso elétrico está sendo gerado corretamente pelo nodo sinusal. É um alteração que costuma desaparecer com o tempo.

4- Extrassístoles

Extrassístoles são batimentos cardíacos isolados fora do ritmo. Nestes casos o coração bate regularmente, mas de repente surge um batimento isolado inesperado. A extrassístole é chamada supraventricular se o foco deste batimento anômalo surgir em algum ponto do átrio (fora do nodo sinusal) e extrassístole ventricular se o foco anômalo surgir em algum ponto do ventrículo.

Extrassístoles isoladas costumam não ter nenhum significado clínico. Se forem frequentes, podem causar sensação de palpitação. Nestes casos a causa deve ser investigada.

Leia:  PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS.

5- Alterações na repolarização ventricular

Alteração da repolarização ventricular é uma achado também relativamente comum. São alterações na onda T do eletrocardiograma e podem estar presentes no caso de hipertensão arterial, estenose da válvula aórtica ou na isquemia cardíaca.

Porém, quando o laudo vem descrito como alterações inespecíficas na repolarização ventricular, geralmente o quadro não tem significado clínico. As alterações da onda T que sugerem doença cardíaca têm uma aparência característica que permite distingui-las das alterações inespecíficas, sem valor clínico.

6- Fibrilação atrial

A fibrilação atrial (FA) é um arritmia comum, principalmente em idosos. A FA é um ritmo não sinusal, onde ocorre uma geração caótica de estímulos elétricos por todo o átrio, fazendo com que o mesmo não consiga se contrair. O átrio fica tremendo, como se estivesse em convulsão. Como existe o nodo atrioventricular, esses impulsos caóticos são abortados antes de chegar ao ventrículo. Portanto, o paciente não apresenta onda P, o ritmo cardíaco é irregular, mas o QRS é normal.

Para saber mais sobre fibrilação atrial ,leia: FIBRILAÇÃO ATRIAL.

7- Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)

Também chamada de sobrecarga ventricular esquerda, a HVE é um aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo provocado pelo esforço do coração em bombear sangue nos pacientes com hipertensão arterial (leia: HIPERTENSÃO ARTERIAL | Sintomas e tratamento).

A hipertrofia ventricular esquerda costuma ter com sinais o aumento da amplitude do complexo QRS, uma alteração da onda T e desvio do eixo elétrico para a esquerda.

Papel do eletrocardiograma no infarto do miocárdio 

O eletrocardiograma, por ser barato e de fácil acesso, é o primeiro exame realizado nos pacientes que se apresentam com queixas de dor no peito (leia: DOR NO PEITO | Sinais de gravidade). Há vários achados que podem indicar uma doença isquêmica, entre eles, elevação do segmento ST (supradesnivelamento do segmento ST), redução do segmento ST (infradesnivelamento do segmento ST), ondas T invertidas ou ondas T apiculadas.

O sinal mais clássico de infarto ao ECG é o supradesnivelamento do segmento ST, chamado infarto com supra. Porém, é importante destacar que nem todo infarto se apresenta com achados no ECG. Um eletrocardiograma normal não é suficiente para descartar um infarto! Se o paciente tem dor no peito e, principalmente, se tiver fatores de risco, como idade acima de 50 anos, obesidade, diabetes, hipertensão, tabagismo, etc., deve-se colher análises de sangue (geralmente doseamento da troponina) para melhor investigar um possível quadro de infarto.

Conclusão

O eletrocardiograma, assim como qualquer meio diagnóstico complementar, deve ser encarado como apenas uma peça no quebra-cabeça de um diagnóstico. Não se completa um quebra-cabeça com apenas uma peça. O ECG deve ser interpretado por um médico que tenha experiência com o exame, levando sempre em consideração outros dados, como história clínica, sintomas, exame físico, análises laboratoriais e outros exames complementares.

Vérsion en español:  ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

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  • SemSang Trader

    Boa tarde, fiz um ECG com laudo para um concurso e no resultado apresenta, “Atraso Final de Ramo Direito”, gostaria de saber o que significa e se isso pode ser relevante para a aprovação ou não no concurso. Obrigado.

    • Dr. Pedro Pinheiro – MD. Saúde

      Provavelmente não tem relevância alguma. Se você não tem doenças ou sintomas, é pouco provável que alguém implique com isso.

  • Emerson

    Boa noite,fiz um eletro e no laudo esta assim:
    ATRASO FINAL DE CONDUÇÃO PELO RAMO DIREITO;
    e SUGESTIVO DE SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA.
    estive procurando no GOOGLE, mas não entendi muito bem.
    o que significa exatamente? é grave.
    Desde já agradeço.

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Isso sugere que o seu ventrículo esquerdo esteja um pouco aumentado de tamanho. isso pode ser consequência de hipertensão mal controlada, por exemplo.

  • Sheila

    Muito boa as explicacoes entendi.. resultado do meu eletro disturbio da conducao do ramo direito meu eco normal rx torax normal tenho 51 anos posso ficar tranquila com esses resultados obrigada

    • https://plus.google.com/u/0/113288925849694682313/posts Pedro Pinheiro

      A principio, sim.

  • Anna Beatriz

    Bom Dia Dr! Laudo do meu ECG: Ritmo Sinusal Regular; Sem desvio de eixo; Onda P: amplitude e duração normais; PR: duração normal; QRS: duração, eixo, morfologia e amplitude normais; Distúrbio de Repolarização ventricular parede inferior.
    Esse distúrbio, o que seria?

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Esse distúrbio não é um diagnóstico, é uma alteração na condução elétrica cardíaca que pode ocorrer em diversas situações distintas. Para interpretá-lo de forma correta, é preciso, no mínimo, uma história clínica, sintomas e exame físico. Eu não sei nem a sua idade. O ECG é um exame complementar, ou seja, ele complementa uma avaliação médica prévia. É impossível opinar à distância sem conhecer o paciente pessoalmente.

  • Cabeca de Vento

    Olá Doutor, parabéns pelo artigo. Fiz meu ECG para apresentar no dia da posse do cargo público que fui nomeado (tribunal de justiça), e esta escrito bradicardia com alterações MODERADAS, frequência cardíaca registrou 46 bpm, não tenho nenhum sintoma e nenhum problema de saúde. Eu fiquei abismado com as ‘alterações moderadas’, gostaria de saber do Doutor o que isso significa, posso estar com algum problema cardíaco? Desde já agradeço.

    Rodrigo Yanase

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Eu não sei o que significam essas “alterações moderadas”. Isso não é uma linguagem técnica de eletrocardiograma. O laudo tem que ser mais específico.

  • Romulo Gomes da silva

    Olá Doutor.como saber que um exame de eletrocardiograma deu positivo

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Não existe positivo ou negativo no ECG.

  • Fernando Brasileiro

    Olá Doutor. O meu exame de Eletrocardiograma com Laudo veio a seguinte descrição: Velocidade: 25 mm/s
    Filtro: Lig.
    Ritmo Sinusal
    rSr linha em V1 sem atraso final da condução do estímulo ventricular
    FC= 75
    O exame é para concurso público

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Não tem nada de mais.

  • Bernadete

    Boa noite Dr.!! O que significa ritmo sinusal, regular, com alterações inespecíficas de ST-T , o que significa essas alterações?? Obrigada.

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Se são inespecíficas porque não têm característica de nada específico. Na maioria dos casos, não é nada.

  • claudio carneiro

    dr um laudo com resultado de ritmo sinusal,alteração da repolarização ventricular impede alguem de trabalhar embarcado ou coisa parecida

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Depende do contexto clínico destas alterações.

  • Patrycia Mota

    DR o que significa alteraçaoinespesificada repolarizaçaoventricularem parede inferior

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Uma alteração da repolarização inespecífica, a princípio, não indica nenhuma doença específica do coração. Mas é preciso correlacionar esse achado com os dados clínicos e laboratoriais do paciente para poder afirmar qualquer coisa.

  • Jandira Guedes

    Dr. qual a relação do complexo QRS do ECG com a condução do estímulo e as contrações cardíacas, é para um trabalho da faculdade. Obrigada.

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      O complexo QRS significa o momento da despolarização do ventrículo, ou seja quando o estímulo elétrico passa pelo mesmo e induz a contração do músculo cardíaco.

  • geraldo melo

    olá dr., uma ALTERAÇÃO DA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR pode eliminar um candidato de um concurso público da área militar? agradeço resposta

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Tem que avaliar o contexto clínico desta alteração. O paciente tem que ser avaliado como um todo e não somente um exame complementar.

  • nadia

    fiz um eletrocardiograma e deu hipertrofia ventricular esquerda posso naõ ser contratada

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Contratada para que?

  • Fabrício

    Boa noite Dr. Pedro Pinheiro, sou praticante de esporte ( futsal, corrida, jiu jitsu, musculação e bike). To passando por uma etapa de concurso público na área de segurança pública e no resultado do meu do meu eletrocardiograma consta assim:
    Conclusão: 1- ritmo sinusal regular com 58 bpm.
    2- alterações de repolarização ventrículares, inespecíficas, em região diafragmática do ventrículo esquerdo. De acordo com as explicações do senhor, quando a alteração é ”inespecífica”, não há nada com o que se preocupar. Mas eu gostaria de saber com o senhor se realmente estou apto de acordo com essa conclusão para exercer um cargo onde precisa-se e muito de aptidão física. (?). Desde já, eu agradeço.

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Essa alteração da repolarização inespecífica pode surgir em pessoas com bom preparo físico. Isso sozinho não indica nada de mais.

  • Juliana Hatano

    Boa tarde. Um eletrocardiograma que fiz resultou em Hemi-bloqueio anterior E. Arritmia sinusal (FV. aproximada de 70 bpm). Segundo o que diz o seu informativo esse resultado não é bom, mas o meu cardiologista não falou nada à respeito. Devo procurar outro médico. Lembrando que não sou fumante, tenho 25 anos, peso 52kg e já fiz tratamento para hipertensão.

    Obrigada.

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Juliana, acho que você interpretou mal o que eu escrevi. Hemi bloqueio anterior esquerdo em pessoas jovens e sadias não significa nada de grave.

      • Juliana Hatano

        Bem, que bom. Obrigada pela atenção.

  • natanael farias freires

    o que significa ritmo sinusal brd de 1º grau (natanael freires)

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      O texto explica. Leia-o com calma.

  • devecchi

    o que significa este resultado de eletrocardiograma: Ritmo sinusal / Eixo à Direita

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Tá lá no texto a sua dúvida.

  • victor guidomarques

    o que vem a ser; ritmo sinusal e atraso de condução em ramo direito

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      Ritmo sinusal é o ritmo normal do coração. Atraso de condução significa que há algum problema atrasando a propagação dos estímulos elétricos pelo ramo direito, que inerva o ventrículo direito. A causa desta alteração não dá para saber só com o ECG.

  • Joaosguedes

    tenho mais 50 anos e sou hipertenso por isso gosto muito de saber um pouco sobre problemas cardiacos por isso fico muito feliz por haver medicos que nos presta tais infomaçoes mt obigado e parabens pela materia

  • Ana Mendes

    Boa Tarde.
    Um bloqueio de ramo assintomático é perigoso? Minha mãe descobriu que tem um a uns 12 anos só que nunca a atrapalhou em nada e nunca fez tratamento pra isso.
    Obrigada

    • https://plus.google.com/+PedroPinheiro/ Dr. Pedro Pinheiro – MD.Saúde

      A princípio, não.