Infarto do miocárdio: sintomas, causas, diagnóstico e tratamento

O que é o infarto do miocárdio?

O infarto é um evento caracterizado pela morte, também chamada necrose, de células de um tecido ou de parte de um órgão devido à falta prolongada de suprimento sanguíneo adequado.

O sangue transporta oxigênio e nutrientes essenciais para o funcionamento das células. Quando o fluxo sanguíneo é intensamente reduzido ou interrompido por tempo suficiente, as células entram inicialmente em sofrimento e, se a circulação não for restabelecida, começam a morrer.

Embora a palavra “infarto” seja habitualmente associada ao coração, esse processo pode ocorrer em diferentes órgãos. Exemplos incluem o infarto cerebral, que ocorre nos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVC isquêmico), o infarto pulmonar, o infarto renal e o infarto intestinal.

No coração, o tecido afetado é o miocárdio, nome dado ao músculo responsável por se contrair e bombear o sangue para o restante do organismo. Por isso, o problema é chamado infarto do miocárdio.

O infarto agudo do miocárdio, frequentemente abreviado como IAM, ocorre quando uma região do músculo cardíaco sofre isquemia intensa e prolongada, levando à lesão irreversível e à morte de parte das células.

Na maioria dos casos, o problema começa em uma das artérias coronárias, geralmente após a formação súbita de um coágulo sobre uma placa de aterosclerose. O fluxo sanguíneo pode ser parcialmente ou completamente interrompido. Existem também formas menos comuns de infarto que não são provocadas por uma obstrução coronariana típica, como veremos mais adiante.

O diagnóstico de infarto não é estabelecido apenas pela presença de dor no peito ou pela identificação de uma artéria obstruída. É necessário demonstrar que ocorreu uma lesão aguda do músculo cardíaco, geralmente por meio da elevação e da variação dos níveis de troponina no sangue, associada a sinais de que essa lesão foi causada por isquemia.

O que são as artérias coronárias?

As artérias coronárias são os vasos sanguíneos responsáveis por fornecer sangue rico em oxigênio e nutrientes ao miocárdio. Como o coração trabalha continuamente, ele precisa receber um fluxo constante de sangue para manter suas contrações.

O sistema de irrigação do coração é formado por duas artérias coronárias principais, que se originam na base da aorta, logo acima da válvula aórtica:

• Artéria coronária esquerda: geralmente se divide em dois ramos principais:
  • Artéria descendente anterior: fornece sangue para a parte anterior do coração e para grande parte do septo interventricular, estrutura que separa os ventrículos direito e esquerdo.
  • Artéria circunflexa: irriga principalmente as regiões lateral e posterior do ventrículo esquerdo, embora a área abastecida varie conforme a anatomia de cada pessoa.
• Artéria coronária direita: irriga principalmente o ventrículo direito e, na maioria das pessoas, as regiões inferior e posterior do coração. Também fornece sangue para estruturas responsáveis pelo controle do ritmo cardíaco em muitos indivíduos.

As artérias coronárias se dividem progressivamente em ramos menores, formando uma ampla rede de vasos que distribui sangue por todas as regiões do músculo cardíaco.

Quando uma artéria coronária deixa de fornecer sangue suficiente para determinada região, o músculo cardíaco entra em isquemia. Se a redução do fluxo for intensa e persistir por tempo suficiente, ocorre o infarto.

Qual é a diferença entre isquemia e infarto?

A isquemia ocorre quando a quantidade de sangue que chega a um tecido é insuficiente para atender às suas necessidades de oxigênio e nutrientes.

Durante a isquemia, as células entram em sofrimento e deixam de funcionar normalmente. Se a redução do fluxo for breve e a circulação for restabelecida rapidamente, o tecido pode se recuperar sem que haja morte celular permanente.

No coração, a isquemia pode provocar dor ou desconforto no peito, sintoma conhecido como angina. A angina indica que o músculo cardíaco está recebendo menos oxigênio do que necessita, mas não significa, por si só, que já ocorreu morte de células cardíacas.

Quando a isquemia é intensa ou se prolonga, parte das células do miocárdio sofre lesão irreversível e morre. É nesse momento que ocorre o infarto.

De forma simplificada:

• Isquemia: o tecido recebe menos sangue e oxigênio do que necessita, mas as células ainda podem se recuperar.
• Infarto: a falta de sangue persiste por tempo suficiente para provocar morte celular e lesão permanente.

A área do miocárdio que sofreu necrose não volta a funcionar como antes. Durante o processo de cicatrização, o organismo substitui o tecido morto por uma cicatriz fibrosa, que não apresenta a mesma capacidade de contração do músculo cardíaco saudável.

A gravidade do infarto depende principalmente da artéria afetada, da extensão da região privada de sangue e do tempo necessário para restabelecer a circulação. Quanto maior e mais prolongada for a falta de oxigênio, maior tende a ser a área de músculo cardíaco lesionada. É por isso que o infarto é considerado uma emergência médica.

Quais são as causas do infarto?

Na maioria dos casos, o infarto agudo do miocárdio é causado pela formação súbita de um coágulo dentro de uma artéria coronária afetada pela aterosclerose.

Esse mecanismo é chamado de aterotrombose: existe uma placa de aterosclerose na parede da artéria e, após uma ruptura ou erosão da sua superfície, ocorre a formação de um trombo que reduz intensamente ou interrompe o fluxo sanguíneo.

Entretanto, nem todos os infartos são causados por uma placa que se rompe. Espasmo coronariano, dissecção espontânea da artéria, embolia e situações que provocam um desequilíbrio intenso entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo coração também podem causar infarto.

Aterosclerose

O colesterol LDL elevado é um dos principais fatores envolvidos no desenvolvimento da aterosclerose.

Ao longo dos anos, partículas que transportam colesterol, células inflamatórias e outras substâncias podem se acumular na parede interna das artérias. Esse processo dá origem às placas de aterosclerose, popularmente chamadas de placas de gordura.

A aterosclerose é uma doença progressiva e inicialmente silenciosa. Com o crescimento das placas, as artérias podem ficar mais rígidas e estreitas, reduzindo a quantidade de sangue que passa por elas.

No início, as placas nas artérias coronárias geralmente não provocam sintomas. Isso ocorre porque o coração em repouso não necessita de um aumento expressivo do fluxo sanguíneo e porque as artérias ainda conseguem se dilatar para compensar parcialmente o estreitamento.

Quando a obstrução se torna suficientemente importante, o sangue pode ter dificuldade para chegar ao músculo cardíaco nos momentos em que o coração precisa trabalhar mais, como durante exercícios físicos ou situações de estresse. Nesses casos, a redução temporária da oferta de oxigênio pode provocar angina, caracterizada por dor ou desconforto no peito.

Entretanto, o tamanho da obstrução não é o único fator que determina o risco de infarto. Algumas placas crescem lentamente, tornam-se estáveis e provocam um estreitamento importante da artéria sem se romper. Outras podem ser menores, causar pouca ou nenhuma obstrução antes do evento e, ainda assim, apresentar uma superfície mais vulnerável à ruptura.

Portanto, o infarto não ocorre necessariamente porque uma placa cresceu de forma progressiva até fechar completamente a artéria.

Ruptura da placa e formação do coágulo

O infarto é, habitualmente, um evento súbito. Ele geralmente ocorre quando uma placa de aterosclerose sofre uma ruptura ou erosão, expondo ao sangue materiais que normalmente permaneciam no interior da parede arterial.

O organismo interpreta essa alteração como uma lesão do vaso. As plaquetas são ativadas e o sistema de coagulação começa a produzir um coágulo no local.

Esse processo pode ser resumido em três etapas:

1. Ruptura ou erosão da placa: a superfície da placa de aterosclerose perde sua integridade.
2. Ativação da coagulação: as plaquetas aderem ao local e inicia-se a formação de um trombo.
3. Redução do fluxo sanguíneo: o trombo cresce e obstrui parcial ou completamente a artéria coronária.

Se a redução do fluxo for intensa e persistir por tempo suficiente, a região do miocárdio irrigada por aquela artéria começa a sofrer lesão irreversível e necrose.

A obstrução provocada pelo trombo pode ser parcial ou completa, intermitente ou persistente. Nem todos os infartos exigem o fechamento total e permanente de uma artéria coronária.

A extensão da lesão depende de vários fatores, incluindo:

• A artéria coronária afetada.
• O local da obstrução dentro da artéria.
• O tamanho da região do miocárdio irrigada por esse vaso.
• A existência de circulação colateral.
• O grau e a duração da redução do fluxo sanguíneo.
• O tempo necessário para restabelecer a circulação.

Quanto maior e mais prolongada for a falta de oxigênio, maior tende a ser a área de músculo cardíaco afetada. É por isso que o rápido reconhecimento dos sintomas e o tratamento imediato são tão importantes.

Outras causas de infarto

Embora a aterotrombose seja a causa mais comum, o infarto também pode ocorrer por outros mecanismos.

Entre as causas menos frequentes estão:

• Dissecção espontânea da artéria coronária: ocorre quando há uma separação entre as camadas da parede da artéria, formando um hematoma que comprime o canal por onde o sangue circula. É uma causa particularmente relevante de infarto em mulheres jovens ou de meia-idade, inclusive durante a gravidez ou no período após o parto.
• Espasmo coronariano: a artéria sofre uma contração intensa e prolongada, reduzindo temporariamente o fluxo de sangue. O uso de cocaína e outros estimulantes pode desencadear espasmo, além de favorecer trombose e aumento da demanda cardíaca.
• Embolia coronariana: um coágulo ou outro material formado em outra parte do organismo desloca-se até uma artéria coronária e interrompe o fluxo sanguíneo.
• Alterações da microcirculação coronariana: os pequenos vasos que irrigam o coração podem apresentar disfunção ou espasmo, mesmo quando as grandes artérias coronárias não mostram obstruções relevantes.
• Desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio: o coração pode sofrer isquemia porque necessita de mais oxigênio do que o sangue consegue fornecer, mesmo sem ruptura de uma placa. Isso pode ocorrer, por exemplo, em casos de anemia grave, falta intensa de oxigênio, pressão arterial muito baixa, choque, frequência cardíaca muito elevada ou hipertensão grave.

Quando esse último mecanismo provoca necrose do miocárdio associada a evidências de isquemia, o quadro é classificado como infarto tipo 2.

Quais são os fatores de risco para infarto?

Um fator de risco não é necessariamente a causa direta do infarto. Ele é uma característica, doença ou exposição que aumenta a probabilidade de uma pessoa desenvolver aterosclerose, formar trombos ou apresentar um evento cardiovascular.

A presença de um fator de risco isolado não significa que a pessoa obrigatoriamente terá um infarto. Da mesma forma, não apresentar os fatores de risco mais conhecidos não elimina completamente essa possibilidade.

Em geral, o risco aumenta à medida que vários fatores se acumulam. Uma pessoa que fuma, tem hipertensão, diabetes e colesterol elevado, por exemplo, apresenta risco muito maior do que teria com apenas um ou nenhum desses fatores.

Fatores de risco que podem ser modificados

Os principais fatores de risco modificáveis são aqueles que podem ser controlados por mudanças no estilo de vida, tratamento médico ou ambos.

1. Tabagismo

O tabagismo é um dos principais fatores de risco para infarto. As substâncias presentes no cigarro:

• Lesam a parede dos vasos sanguíneos.
• Favorecem a inflamação e o desenvolvimento da aterosclerose.
• Aumentam a tendência à formação de coágulos.
• Elevam a frequência cardíaca e a pressão arterial.
• Reduzem a quantidade de oxigênio transportada pelo sangue.
• Podem provocar contração das artérias coronárias.

A exposição frequente à fumaça de outras pessoas também aumenta o risco cardiovascular. O uso de cigarros eletrônicos não deve ser considerado uma alternativa isenta de riscos, especialmente quando há exposição à nicotina.

Leitura sugerida: Doenças provocadas pelo cigarro.

2. Hipertensão arterial

A pressão arterial elevada provoca lesões progressivas nas paredes das artérias e favorece o desenvolvimento da aterosclerose.

Além disso, a hipertensão aumenta o esforço exigido do coração e frequentemente ocorre em conjunto com outros fatores, como diabetes, obesidade e colesterol elevado.

O risco associado à pressão arterial não começa apenas quando os valores se tornam extremamente altos. Ele aumenta progressivamente conforme a pressão se eleva e permanece descontrolada ao longo dos anos.

Leitura sugerida: Hipertensão arterial: causas e fatores de risco.

3. Colesterol elevado

O colesterol elevado, especialmente o LDL, está diretamente relacionado ao desenvolvimento da aterosclerose.

A formação das placas depende da exposição cumulativa às partículas que transportam colesterol. De forma simplificada, quanto mais elevado for o LDL e por mais tempo ele permanecer alto, maior tende a ser o risco de formação e progressão das placas.

O impacto do LDL não é igual para todas as pessoas. Um determinado valor pode representar risco relativamente baixo em uma pessoa jovem sem outros fatores e ser inadequado para alguém com diabetes, doença renal, histórico familiar relevante ou doença cardiovascular já conhecida.

Leitura sugerida: Colesterol alto: o que são HDL, LDL, VLDL, ApoB e Lp(a)?

4. Diabetes

O diabetes aumenta significativamente o risco de doença cardiovascular. A glicose elevada pode lesar os vasos sanguíneos, favorecer a inflamação e acelerar a formação de placas de aterosclerose.

Além disso, pessoas com diabetes apresentam com frequência outros fatores associados, como hipertensão, alterações do colesterol, doença renal, excesso de peso e obesidade abdominal.

Mesmo quando o controle da glicose é adequado, o risco cardiovascular precisa ser avaliado de forma global.

Leitura sugerida: O que é diabetes mellitus (+ causas, sintomas, tipos e tratamento).

5. Excesso de peso e obesidade abdominal

O excesso de gordura corporal, principalmente na região abdominal, está associado a hipertensão, resistência à insulina, diabetes tipo 2, aumento dos triglicerídeos, redução do HDL e inflamação crônica.

O índice de massa corporal pode ajudar na avaliação, mas não é o único parâmetro relevante. A circunferência abdominal e a distribuição da gordura também fornecem informações importantes sobre o risco metabólico.

Leitura sugerida: O que é obesidade e sobrepeso?

6. Sedentarismo

A inatividade física aumenta o risco de hipertensão, diabetes, obesidade e alterações do colesterol.

A prática regular de exercícios ajuda a controlar a pressão arterial, a glicose, o peso e os níveis de colesterol, além de melhorar a capacidade cardiovascular.

7. Alimentação inadequada

Dietas ricas em alimentos ultraprocessados, gordura saturada, gordura trans, sal, açúcar e calorias em excesso favorecem o desenvolvimento de hipertensão, obesidade, diabetes e alterações do colesterol.

Por outro lado, um padrão alimentar rico em frutas, verduras, legumes, fibras, grãos integrais, oleaginosas e fontes adequadas de proteína está associado a menor risco cardiovascular.

8. Uso de cocaína e outros estimulantes

A cocaína e algumas drogas estimulantes podem provocar aumento intenso da pressão arterial e da frequência cardíaca, espasmo das artérias coronárias, ruptura de placas e formação de trombos.

Essas substâncias são causas importantes de infarto em adultos jovens, inclusive em pessoas sem obstruções coronarianas extensas previamente conhecidas.

Leitura sugerida: Cocaína e crack: efeitos e complicações.

Fatores que não podem ser modificados

Alguns fatores de risco para o infarto do miocárdio não podem ser eliminados, mas ajudam a identificar pessoas que precisam de avaliação mais cuidadosa e controle mais rigoroso dos fatores modificáveis.

Os principais são:

• Idade: o risco aumenta progressivamente com o envelhecimento, porque a exposição aos fatores que causam aterosclerose se acumula ao longo da vida.
• Sexo biológico: os homens tendem a apresentar doença coronariana mais cedo. Nas mulheres, o risco aumenta após a menopausa, embora o infarto possa ocorrer em qualquer idade.
• Histórico familiar: ter pai, mãe ou irmão com doença cardiovascular precoce sugere maior predisposição genética. Em geral, considera-se prematura a doença que ocorre antes dos 55 anos nos homens ou antes dos 65 anos nas mulheres.
• Hipercolesterolemia familiar: é uma alteração genética que provoca níveis muito elevados de LDL desde a infância e pode causar aterosclerose e infarto precoces.
• Lipoproteína(a) elevada: a lipoproteína(a), ou Lp(a), é uma partícula determinada principalmente pela genética e associada a maior risco de aterosclerose e trombose.

Condições que aumentam o risco cardiovascular

Algumas doenças e situações clínicas também são consideradas agravantes do risco, mesmo quando não são percebidas pelo paciente como fatores cardiovasculares.

Entre elas estão:

• Doença renal crônica.
• Doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, lúpus e psoríase grave.
• Infecção pelo HIV.
• Síndrome metabólica.
• Apneia obstrutiva do sono.
• Menopausa precoce.
• Antecedentes de pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional ou diabetes gestacional.
• Triglicerídeos persistentemente elevados.

A avaliação do risco de infarto não deve ser baseada em apenas um exame ou fator isolado. Idade, pressão arterial, colesterol, tabagismo, diabetes, função renal, histórico familiar e outras condições precisam ser analisados em conjunto.

Calculadoras de risco cardiovascular podem ajudar nessa estimativa, mas não substituem a avaliação médica e podem não considerar adequadamente fatores como histórico familiar, lipoproteína(a), doenças inflamatórias ou hipercolesterolemia familiar.

Leitura sugerida: Calculadora do risco de infarto (escore de Framingham).

Quais são os tipos de infarto do miocárdio?

O infarto do miocárdio pode ser classificado de diferentes maneiras.

Na fase inicial do atendimento, a classificação mais utilizada considera principalmente as alterações encontradas no eletrocardiograma. Nesse caso, os infartos são divididos em:

• Infarto com supradesnivelamento do segmento ST.
• Infarto sem supradesnivelamento do segmento ST.

Existe também uma classificação baseada no mecanismo que provocou o infarto. Nela, os casos são divididos em tipos 1 a 5.

As duas classificações não são equivalentes. Uma descreve principalmente a apresentação no eletrocardiograma; a outra procura identificar como ocorreu a lesão do músculo cardíaco.

Infarto com supradesnivelamento do segmento ST

O infarto com supradesnivelamento do segmento ST, abreviado como IAMCSST, é também conhecido pela sigla inglesa STEMI.

O segmento ST é uma parte do traçado do eletrocardiograma. A elevação persistente desse segmento em um contexto clínico compatível geralmente indica isquemia intensa causada por uma obstrução aguda de uma artéria coronária.

Na maioria dos casos, existe uma obstrução total ou quase total do vaso, embora essa relação não seja absoluta.

Esse tipo de infarto exige uma estratégia imediata para restabelecer o fluxo sanguíneo, preferencialmente por angioplastia. Quando a angioplastia não pode ser realizada dentro do tempo recomendado, medicamentos trombolíticos podem ser utilizados em pacientes selecionados.

Infarto sem supradesnivelamento do segmento ST

O infarto sem supradesnivelamento do segmento ST, abreviado como IAMSSST, é também conhecido pela sigla NSTEMI.

Nesse caso, há lesão e morte de células do miocárdio, demonstradas principalmente pela elevação da troponina, mas o eletrocardiograma não apresenta elevação persistente do segmento ST.

O exame pode mostrar outras alterações, como depressão do segmento ST ou inversão da onda T, mas também pode ser inicialmente normal ou pouco conclusivo.

O IAMSSST costuma estar associado a uma obstrução parcial ou intermitente da artéria, mas também pode ocorrer com obstrução completa. Por esse motivo, não é correto considerar o infarto sem supradesnivelamento como uma forma necessariamente mais leve.

O tratamento depende dos sintomas, das alterações do eletrocardiograma, dos níveis de troponina, da estabilidade clínica e do risco de complicações. Muitos pacientes também precisam de cateterismo e angioplastia, ainda que a urgência e o momento do procedimento possam ser diferentes daqueles do infarto com supradesnivelamento.

Infarto tipo 1

O infarto tipo 1 é a forma clássica e mais frequente de infarto.

Ele ocorre quando uma placa de aterosclerose sofre ruptura ou erosão, desencadeando a formação de um trombo dentro da artéria coronária. O coágulo reduz ou interrompe o fluxo de sangue e provoca isquemia e necrose do miocárdio.

Tanto o infarto com supradesnivelamento quanto o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST podem ser classificados como tipo 1.

Infarto tipo 2

No infarto tipo 2, a lesão do músculo cardíaco não é provocada por uma trombose aguda sobre uma placa de aterosclerose.

O problema ocorre porque há um desequilíbrio entre a quantidade de oxigênio que o coração necessita e a quantidade que consegue receber.

Esse desequilíbrio pode ser provocado por:

• Anemia grave.
• Hemorragia importante.
• Falta intensa de oxigênio.
• Pressão arterial muito baixa ou choque.
• Frequência cardíaca muito elevada ou muito baixa.
• Hipertensão grave.
• Espasmo coronariano.
• Dissecção coronariana.
• Embolia coronariana.

A pessoa pode ou não apresentar aterosclerose coronariana concomitante.

A elevação da troponina, isoladamente, não é suficiente para diagnosticar infarto tipo 2. Também devem existir evidências de que a lesão cardíaca foi causada por isquemia. Diversas doenças graves podem aumentar a troponina sem provocar propriamente um infarto.

Outros tipos de infarto

A classificação universal também reconhece outros tipos menos frequentes:

• Infarto tipo 3: morte cardíaca em um quadro sugestivo de isquemia antes que seja possível colher ou detectar a elevação dos marcadores sanguíneos.
• Infarto tipo 4: relacionado a uma angioplastia coronariana, incluindo casos associados ao próprio procedimento, à trombose do stent ou à reestenose.
• Infarto tipo 5: relacionado à cirurgia de revascularização do miocárdio.

Essas categorias são utilizadas principalmente no ambiente médico e em pesquisas. Para o leitor, as classificações mais relevantes costumam ser a distinção entre infarto com ou sem supradesnivelamento do segmento ST e entre infarto tipo 1 e tipo 2.

O que é MINOCA?

MINOCA é uma sigla em inglês para infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas.

O termo é utilizado quando o paciente preenche os critérios para infarto, mas o cateterismo não identifica obstrução igual ou superior a 50% nas principais artérias coronárias.

O MINOCA não é uma doença única, mas um diagnóstico inicial que exige investigação para identificar o mecanismo responsável.

Entre as possíveis causas estão:

• Ruptura ou erosão de uma placa pequena, não claramente identificada no cateterismo convencional.
• Espasmo coronariano.
• Dissecção espontânea da artéria coronária.
• Embolia coronariana.
• Alterações da microcirculação.

Também é necessário excluir doenças que podem imitar um infarto, como miocardite e síndrome de Takotsubo. Quando uma dessas condições é confirmada, o diagnóstico final deixa de ser MINOCA.

Os termos “infarto fulminante”, “infarto silencioso” e “pré-infarto” não correspondem a tipos formais dessa classificação:

• Infarto fulminante descreve um infarto que provoca rapidamente parada cardíaca, choque ou morte.
• Infarto silencioso é aquele que não provoca sintomas reconhecidos ou apresenta manifestações muito discretas.
• Pré-infarto é uma expressão popular e imprecisa, frequentemente usada para descrever angina instável ou sintomas que antecedem um infarto.

Quais são os sintomas do infarto?

O sintoma mais conhecido do infarto agudo do miocárdio é a dor ou o desconforto no peito. Porém, nem todos os pacientes descrevem uma dor intensa, e algumas pessoas apresentam manifestações menos evidentes, como falta de ar, náusea, suor frio ou cansaço súbito.

Os sintomas também podem começar de forma gradual, com um desconforto relativamente leve, ou aparecer subitamente e com grande intensidade. Não existe uma apresentação única que permita confirmar ou descartar o infarto apenas pela descrição do paciente.

Como costuma ser a dor do infarto?

A dor do infarto costuma surgir no centro do peito, atrás do osso esterno, ou na região esquerda do tórax. Em vez de utilizar a palavra “dor”, alguns pacientes descrevem a sensação como:

• Aperto.
• Pressão.
• Peso.
• Queimação.
• Compressão.
• Ardência.
• Sensação de que algo está esmagando o peito.
• Desconforto difícil de localizar com precisão.

É comum que o paciente coloque a mão aberta ou o punho fechado sobre o centro do peito ao tentar explicar o que está sentindo.

A dor pode ser desencadeada por esforço físico ou estresse emocional, mas também pode surgir durante o repouso, durante o sono ou após uma refeição volumosa.

O desconforto costuma durar vários minutos. Pode permanecer de forma contínua ou melhorar e voltar em seguida. Ao contrário da angina estável, a dor do infarto geralmente não desaparece completamente com o repouso.

Entretanto, essas características não são obrigatórias. Alguns infartos provocam apenas desconforto leve, e a intensidade da dor não permite estimar com segurança o tamanho ou a gravidade da área afetada.

Para quais regiões a dor pode se espalhar?

A dor ou o desconforto pode permanecer restrito ao peito ou irradiar para outras regiões, como:

• Um ou ambos os braços.
• Ombros.
• Costas.
• Pescoço.
• Mandíbula.
• Parte superior do abdômen, popularmente chamada de boca do estômago.

A irradiação para o braço esquerdo é clássica, mas não é obrigatória. A dor pode atingir apenas o braço direito, ambos os braços ou nenhuma dessas regiões.

Quais sintomas podem acompanhar a dor no peito?

Além da dor ou desconforto torácico, o infarto pode provocar:

• Falta de ar.
• Suor frio.
• Palidez.
• Náuseas ou vômitos.
• Tontura.
• Sensação de desmaio ou perda de consciência.
• Fraqueza intensa.
• Cansaço súbito ou desproporcional.
• Palpitações ou sensação de batimentos irregulares.
• Inquietação ou sensação de morte iminente.

A falta de ar pode surgir junto com a dor, antes dela ou, em alguns casos, ser a principal manifestação do infarto.

Para uma explicação mais detalhada sobre as diferentes apresentações, leia: Sintomas do infarto agudo do miocárdio.

É possível ter um infarto sem dor no peito?

Sim. Algumas pessoas apresentam infarto sem a dor torácica clássica.

Nesses casos, o paciente pode apresentar um ou mais dos sintomas descritos acima, mas sem o quadro típico de dor. Essas manifestações são chamadas de equivalentes anginosos porque podem representar isquemia do coração mesmo sem uma dor evidente no peito.

A ausência de dor não significa que o infarto seja menos grave.

O que é um infarto silencioso?

O infarto silencioso é aquele que não provoca sintomas reconhecidos pelo paciente ou causa manifestações tão leves e inespecíficas que não são interpretadas como um problema cardíaco.

A pessoa pode atribuir o episódio à indigestão, cansaço, ansiedade, dor muscular ou uma indisposição passageira.

Em alguns casos, o infarto antigo só é suspeitado posteriormente, após alterações encontradas em um eletrocardiograma, ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca ou outro exame realizado por motivo diferente.

O infarto silencioso é mais frequente em idosos e pessoas com diabetes, mas pode ocorrer em qualquer indivíduo.

Como saber se uma dor no peito é infarto?

Não é possível confirmar ou excluir um infarto apenas pelas características da dor.

Dor que piora quando o local é apertado, ao movimentar os braços, ao girar o tronco ou ao respirar profundamente costuma sugerir outras causas, como dor muscular, inflamação das cartilagens das costelas ou doenças pulmonares. Da mesma forma, pontadas que duram poucos segundos são menos características de isquemia cardíaca.

No entanto, nenhuma dessas características exclui completamente um problema grave.

Além do infarto, doenças como embolia pulmonar, dissecção da aorta, pericardite e pneumotórax também podem causar dor torácica e exigir atendimento imediato.

O diagnóstico do infarto depende da avaliação clínica, do eletrocardiograma e da dosagem da troponina no sangue. Na dúvida, principalmente quando a dor é nova, prolongada ou acompanhada de falta de ar, suor frio, náusea ou desmaio, o mais seguro é procurar atendimento de emergência.

Para conhecer outras causas de dor torácica, leia: Dor no peito (dor torácica): causas e sinais de gravidade.

O que fazer em caso de suspeita de infarto?

A suspeita de infarto deve ser tratada como uma emergência médica. Não é necessário ter certeza de que a dor vem do coração para pedir ajuda. Quanto mais cedo o paciente for avaliado e, quando necessário, tiver o fluxo da artéria coronária restabelecido, menor tende a ser a área de músculo cardíaco permanentemente lesionada.

Diante de dor ou desconforto no peito de início recente, principalmente quando durar mais de alguns minutos, voltar repetidamente ou vier acompanhado de falta de ar, suor frio, náusea, palidez, fraqueza ou desmaio, acione imediatamente o serviço de emergência. No Brasil, o número do SAMU é 192.

Não espere a dor passar nem tente tratá-la inicialmente como gases, refluxo, ansiedade ou problema muscular. Os sintomas do infarto podem melhorar temporariamente e depois retornar, sem que isso signifique que o problema foi resolvido.

Sempre que possível, o paciente não deve dirigir até o hospital. O infarto pode provocar queda da pressão arterial, perda de consciência ou arritmias graves durante o trajeto. Além disso, a equipe da ambulância pode iniciar a avaliação e o tratamento antes da chegada ao hospital. Se o serviço de emergência não estiver disponível, outra pessoa deve conduzir o paciente.

Enquanto aguarda o atendimento

Interrompa qualquer esforço físico e mantenha a pessoa sentada ou deitada em posição confortável. Não a deixe sozinha.

Se possível, anote o horário de início dos sintomas e separe os documentos, a lista de medicamentos utilizados e informações sobre alergias ou doenças prévias.

Não ofereça alimentos, bebidas alcoólicas, estimulantes ou medicamentos prescritos para outra pessoa.

Se a pessoa perder a consciência e não estiver respirando normalmente, acione o SAMU (Brasil) ou INEM (Portugal), inicie compressões no centro do peito e utilize um desfibrilador externo automático, caso esteja disponível.

Deve-se tomar aspirina ou nitroglicerina?

A aspirina reduz a atividade das plaquetas e pode ser útil quando a dor é causada por uma síndrome coronariana aguda. Entretanto, ela não deve substituir nem atrasar o acionamento do serviço de emergência e pode ser inadequada para pessoas com alergia, sangramento ativo ou outras contraindicações.

Depois de chamar a ambulância, siga a orientação do profissional responsável pelo atendimento. Na dúvida sobre a segurança da aspirina, é adequado aguardar a equipe de emergência. Também não se deve iniciar o uso diário do medicamento por conta própria.

A nitroglicerina sublingual só deve ser utilizada por quem já recebeu prescrição e orientação médica para usá-la durante episódios de dor. A melhora após o medicamento não exclui um infarto. A nitroglicerina não deve ser oferecida a outra pessoa nem utilizada pela primeira vez sem orientação profissional.

Qual é a diferença entre angina, infarto e parada cardíaca?

Angina, infarto e parada cardíaca são situações relacionadas ao coração, mas não significam a mesma coisa.

A angina e o infarto são provocados por uma redução do fornecimento de sangue e oxigênio ao músculo cardíaco. A principal diferença é que, na angina, a isquemia não causa morte detectável das células do coração. No infarto, a isquemia provoca lesão e necrose do miocárdio.

Já a parada cardíaca ocorre quando o coração deixa subitamente de bombear sangue de forma eficaz. Ela é um problema de circulação e, frequentemente, da atividade elétrica do coração. Um infarto pode causar uma parada cardíaca, mas muitos pacientes têm infarto sem que o coração pare.

Situação	O que acontece?	Há morte de células do coração?	Manifestação habitual
Angina estável	O fluxo de sangue é temporariamente insuficiente durante esforço ou estresse	Não	Dor previsível que melhora em poucos minutos com repouso ou nitrato prescrito
Angina instável	Ocorre isquemia aguda, geralmente em repouso, de início recente ou com piora do padrão habitual	Não há elevação da troponina que indique necrose	Dor nova, prolongada, imprevisível ou progressivamente mais frequente
Infarto do miocárdio	A isquemia provoca lesão e morte de células cardíacas	Sim	Dor ou desconforto prolongado, com ou sem falta de ar, suor frio, náusea ou outros sintomas
Parada cardíaca	O coração deixa de produzir circulação eficaz	Não necessariamente no início	Perda súbita da consciência e ausência de respiração normal

Qual é a diferença entre angina e infarto?

A angina é um sintoma de isquemia cardíaca. Ela ocorre quando o músculo do coração recebe menos sangue e oxigênio do que necessita, mas a redução não se prolonga o suficiente para causar necrose detectável.

Na angina estável, a dor costuma surgir de forma previsível durante esforço físico, exposição ao frio, estresse emocional ou outras situações que aumentem o trabalho do coração. Em geral, melhora após alguns minutos de repouso ou com o nitrato previamente prescrito.

No infarto, a redução do fluxo sanguíneo provoca lesão irreversível e morte de parte das células do miocárdio. A troponina no sangue se eleva porque componentes das células lesionadas são liberados na circulação.

Embora a dor do infarto costume ser mais prolongada e não melhorar completamente com repouso, os sintomas da angina e do infarto podem ser muito parecidos. Portanto, não se deve tentar diferenciá-los em casa.

O que é angina instável?

A angina instável é uma síndrome coronariana aguda na qual existe isquemia do miocárdio, mas não há elevação da troponina que demonstre morte de células cardíacas.

Ela pode se manifestar como:

• Dor que surge em repouso.
• Angina de início recente e intensidade importante.
• Episódios mais frequentes ou prolongados.
• Dor desencadeada por esforços cada vez menores.
• Mudança do padrão de uma angina anteriormente estável.
• Resposta incompleta ou ausente ao nitrato habitual.

A angina instável é uma emergência médica porque pode ser clinicamente indistinguível de um infarto e apresenta risco de progressão para necrose do miocárdio.

A expressão popular “pré-infarto” costuma ser utilizada para descrever a angina instável, mas é imprecisa. Nem toda pessoa com angina instável terá um infarto, e o quadro já exige atendimento urgente por si só.

Para uma explicação mais detalhada, leia: Angina: tipos, causas, sintomas e tratamento.

Qual é a diferença entre infarto e parada cardíaca?

O infarto é principalmente um problema de circulação nas artérias coronárias: uma região do coração deixa de receber sangue e parte do músculo sofre necrose.

Na maioria dos infartos, o coração continua batendo e o paciente permanece consciente, embora possa apresentar dor, falta de ar, suor frio e outros sintomas.

A parada cardíaca ocorre quando o coração deixa de bombear sangue de forma eficaz. A pessoa perde a consciência, não responde e não respira normalmente.

A causa pode ser uma arritmia grave, como fibrilação ventricular, ou uma falência intensa da capacidade de bombeamento do coração. O infarto é uma das causas mais importantes de parada cardíaca, mas não é a única. Cardiomiopatias, doenças elétricas hereditárias, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, intoxicações e outras condições também podem provocá-la.

De forma resumida:

• Infarto: parte do músculo cardíaco está morrendo por falta de circulação.
• Parada cardíaca: o coração não está conseguindo manter a circulação do organismo.

Uma pessoa com infarto precisa de atendimento urgente para evitar maior perda de músculo cardíaco e prevenir complicações. Uma pessoa em parada cardíaca precisa de ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação imediatas.

O que é um infarto fulminante?

“Infarto fulminante” não é uma classificação médica formal. A expressão é utilizada para descrever um infarto que provoca rapidamente uma complicação grave, como:

• Parada cardíaca por arritmia maligna.
• Choque cardiogênico.
• Insuficiência cardíaca aguda grave.
• Morte antes de o paciente conseguir chegar ao hospital.

A morte súbita pode ocorrer quando o infarto desencadeia fibrilação ventricular, fazendo com que o coração perca imediatamente a capacidade de bombear sangue, ou quando uma área extensa do miocárdio é afetada e o coração entra em falência circulatória.

Nem todo infarto extenso causa parada cardíaca, e uma arritmia fatal também pode surgir em um infarto de área menor, dependendo da localização da isquemia.

Por esse motivo, não é possível determinar apenas pelos sintomas iniciais qual infarto evoluirá de forma favorável e qual apresentará uma complicação grave. Todo quadro suspeito precisa de avaliação imediata.

Leitura sugerida: Infarto fulminante: causas, sintomas e tratamento.

Como é feito o diagnóstico do infarto?

O diagnóstico do infarto não é feito apenas pelas características da dor ou por um único exame. Ele depende da combinação entre os sintomas, o eletrocardiograma, a dosagem da troponina no sangue e, quando necessário, exames de imagem e cateterismo cardíaco.

Ao chegar ao serviço de emergência, o paciente é avaliado rapidamente, com verificação da pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação e sinais de instabilidade, como falta de ar intensa, confusão mental ou queda importante da pressão.

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma é o primeiro exame utilizado diante da suspeita de infarto e deve ser realizado idealmente nos primeiros 10 minutos após a chegada ao serviço de emergência.

O exame pode identificar alterações compatíveis com isquemia e ajudar a classificar o quadro como infarto com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. Essa distinção é importante porque influencia a urgência e o tipo de tratamento.

Entretanto, um eletrocardiograma inicialmente normal não exclui o infarto. Quando os sintomas persistem ou a suspeita clínica permanece elevada, o exame pode precisar ser repetido.

Para saber mais, leia: Eletrocardiograma (ECG): entenda os resultados.

Troponina

A troponina é uma proteína presente nas células do músculo cardíaco. Quando essas células sofrem lesão, parte da troponina é liberada no sangue.

Atualmente, a troponina de alta sensibilidade é o principal marcador sanguíneo utilizado no diagnóstico do infarto. Geralmente são realizadas duas ou mais dosagens, separadas por um intervalo curto, para avaliar se os níveis estão aumentando ou diminuindo.

Uma troponina normal logo após o início dos sintomas pode ainda não excluir o infarto. Da mesma forma, uma troponina elevada não significa obrigatoriamente que houve infarto, pois outras condições, como insuficiência cardíaca, arritmias, embolia pulmonar, miocardite, sepse e doença renal, também podem causar lesão do miocárdio.

Para confirmar o infarto, a elevação da troponina precisa estar associada a evidências de isquemia, como sintomas compatíveis, alterações no eletrocardiograma, alterações na contração do coração ou identificação de um trombo coronariano.

Ecocardiograma e cateterismo cardíaco

O ecocardiograma permite avaliar a contração das diferentes regiões do coração, a função dos ventrículos e a presença de complicações. Uma área do miocárdio que deixou de se contrair normalmente pode indicar o local afetado pelo infarto.

O cateterismo cardíaco, também chamado de coronariografia, permite visualizar diretamente as artérias coronárias. Um cateter é introduzido por uma artéria do braço ou da virilha e levado até o coração. Em seguida, injeta-se contraste para identificar obstruções.

Além de confirmar a presença e a localização das obstruções, o cateterismo permite que a angioplastia seja realizada imediatamente quando indicada.

A angiotomografia das coronárias pode ser utilizada em pacientes selecionados quando ainda existe dúvida sobre a presença de doença coronariana. A ressonância magnética cardíaca é especialmente útil na investigação de miocardite, síndrome de Takotsubo e infarto com artérias coronárias não obstrutivas.

Para saber mais, leia: Cateterismo cardíaco e Angioplastia com Stent.

Qual é o tratamento do infarto?

O tratamento tem como objetivos restabelecer o fluxo sanguíneo para o coração, impedir o crescimento do coágulo, aliviar os sintomas e prevenir arritmias, insuficiência cardíaca e outras complicações.

A estratégia depende do tipo de infarto, do tempo decorrido desde o início dos sintomas, da artéria afetada, da estabilidade do paciente e da disponibilidade de um serviço de hemodinâmica.

Tratamento inicial

Durante a fase aguda, o paciente permanece monitorizado para que alterações da pressão, da oxigenação ou do ritmo cardíaco sejam rapidamente identificadas.

O tratamento pode incluir:

• Antiagregantes plaquetários, como aspirina associada a outro medicamento, como ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel, conforme as características do paciente e o tratamento realizado.
• Anticoagulantes para diminuir a formação e a progressão do trombo.
• Nitratos e analgésicos em situações selecionadas.
• Estatina de alta intensidade, geralmente rosuvastatina ou atorvastatina.
• Medicamentos para tratar arritmias, hipertensão, insuficiência cardíaca ou choque, quando necessário.

O oxigênio não é administrado rotineiramente a todos os pacientes. Ele é indicado principalmente quando a saturação de oxigênio está reduzida, geralmente abaixo de 90%, ou quando existem outras evidências de hipoxemia.

Esses medicamentos ajudam a estabilizar o quadro, mas não substituem a necessidade de desobstruir rapidamente a artéria quando existe uma obstrução coronariana aguda importante.

Angioplastia coronariana com stent

A angioplastia é o tratamento preferencial para o infarto com supradesnivelamento do segmento ST quando pode ser realizada em tempo adequado. Ela também é indicada para muitos pacientes com infarto sem supradesnivelamento, dependendo do risco e da evolução clínica.

Após identificar a obstrução pelo cateterismo, o cardiologista introduz um pequeno balão até o local afetado e o infla para restabelecer a passagem do sangue. Em seguida, geralmente é implantado um stent, uma pequena estrutura metálica que ajuda a manter a artéria aberta.

Medicamentos trombolíticos

Os trombolíticos, também chamados fibrinolíticos, são medicamentos administrados pela veia para dissolver o coágulo que obstrui a artéria coronária.

Eles podem ser utilizados em pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST quando a angioplastia não pode ser realizada dentro do tempo recomendado, principalmente nas primeiras horas após o início dos sintomas, em geral até 12 horas.

Como aumentam o risco de hemorragias graves, inclusive cerebral, os trombolíticos não podem ser utilizados em todos os pacientes. Eles também não são indicados para o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST.

Mesmo quando o trombolítico consegue restabelecer o fluxo, o paciente deve ser encaminhado para um centro com capacidade de realizar cateterismo e angioplastia.

Cirurgia de revascularização do miocárdio

A cirurgia de revascularização, popularmente chamada de ponte de safena, cria novos caminhos para o sangue contornar as artérias obstruídas.

Ela pode ser indicada quando existem obstruções múltiplas ou complexas, comprometimento de artérias importantes, anatomia desfavorável para angioplastia ou complicações que exigem cirurgia.

Na maioria dos infartos, porém, a angioplastia é a forma de revascularização utilizada na fase aguda.

Tratamento após a estabilização

Depois do tratamento inicial, o paciente geralmente precisa continuar utilizando medicamentos para reduzir o risco de novo infarto e proteger o coração.

A combinação de aspirina com outro antiagregante costuma ser mantida por cerca de 12 meses após uma síndrome coronariana aguda, mas a duração pode ser reduzida ou prolongada conforme o risco de trombose, o risco de sangramento e os procedimentos realizados.

Também podem ser indicados betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina, antagonistas da aldosterona, estatinas e outros medicamentos, conforme a pressão arterial, a função cardíaca e as doenças associadas.

Nenhum desses medicamentos deve ser interrompido por conta própria, principalmente após a colocação de um stent.

Quais são as complicações e possíveis sequelas do infarto?

A evolução após um infarto varia bastante. Alguns pacientes são tratados rapidamente e ficam sem limitações importantes, enquanto outros apresentam complicações graves ou redução permanente da função cardíaca.

O risco depende principalmente da extensão e da localização da área afetada, do tempo necessário para restabelecer o fluxo sanguíneo, da idade e da presença de doenças como diabetes, doença renal ou insuficiência cardíaca prévia.

Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico

Quando uma área importante do músculo cardíaco é lesionada, o coração pode perder força para bombear o sangue. Quanto mais extensa for a lesão do miocárdio, maior é a chance de o paciente ficar com insuficiência cardíaca como sequela do infarto.

Nos casos mais leves, isso pode provocar cansaço e falta de ar. Nos casos graves, pode haver acúmulo de líquido nos pulmões, pressão arterial muito baixa e redução da circulação para os rins, cérebro e outros órgãos.

O choque cardiogênico é a forma mais grave dessa falência da bomba cardíaca e apresenta elevado risco de morte.

Para saber mais: Insuficiência cardíaca: o que é, sintomas e tratamento.

Arritmias e parada cardíaca

A região isquêmica ou necrosada pode interferir na formação e na condução dos impulsos elétricos do coração.

Algumas arritmias são transitórias e pouco perigosas. Outras, como a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular, podem impedir o coração de bombear sangue e provocar parada cardíaca.

As arritmias graves são uma das principais causas de morte nas primeiras horas após o infarto, razão pela qual o paciente precisa permanecer monitorizado.

Para saber mais: Palpitação no coração: taquicardia e arritmias cardíacas.

Complicações mecânicas

A necrose pode enfraquecer estruturas do coração e, raramente, provocar rupturas.

As principais complicações mecânicas são:

• Ruptura da parede do coração.
• Ruptura do septo que separa os dois ventrículos.
• Ruptura de um músculo que sustenta a válvula mitral, causando insuficiência mitral aguda.

Essas complicações são atualmente menos frequentes devido ao tratamento rápido por angioplastia, mas são extremamente graves e podem exigir cirurgia de emergência.

Outras complicações

Outros problemas que podem surgir durante ou após o infarto incluem:

• Novo episódio de isquemia ou outro infarto.
• Inflamação da membrana que envolve o coração, chamada pericardite.
• Formação de um coágulo dentro do ventrículo, com risco de embolia e AVC.
• Aneurisma da parede do ventrículo.
• Complicações relacionadas ao tratamento, como sangramento, lesão renal pelo contraste ou problemas no local da punção do cateter.

Possíveis sequelas

A área do miocárdio que sofreu necrose é substituída por uma cicatriz que não se contrai como o músculo saudável.

Quando a área afetada é pequena, o restante do coração pode compensar a perda e o paciente permanecer sem sintomas. Infartos maiores podem deixar redução da fração de ejeção, insuficiência cardíaca crônica, menor tolerância aos esforços ou maior predisposição a arritmias.

Parte do músculo que estava apenas temporariamente enfraquecido, mas não morreu, pode recuperar sua função nas semanas ou meses seguintes, principalmente quando o fluxo sanguíneo foi restabelecido rapidamente.

A presença de uma sequela não significa necessariamente incapacidade permanente. O tratamento adequado, a reabilitação cardíaca e o controle dos fatores de risco podem proporcionar boa recuperação e reduzir o risco de novos eventos.

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