Hepatograma: TGO, TGP, fosfatase alcalina, GGT e bilirrubinas

O que é o hepatograma?

Chamamos de hepatograma o conjunto de exames de sangue que fornecem informações sobre o fígado e as vias biliares. Não existe uma composição única e obrigatória: os exames solicitados podem variar conforme o laboratório e a situação clínica.

Os principais testes que podem fazer parte do hepatograma são:

• AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase), tradicionalmente chamadas de TGO (transaminase glutâmico-oxalacética) e TGP (transaminase glutâmico-pirúvica), respectivamente.
• Fosfatase alcalina (FA).
• GGT ou gama-GT (gama-glutamiltransferase).
• Bilirrubinas total, direta e indireta.
• Tempo de protrombina (TP ou TAP) e INR.
• Albumina.
• 5′-nucleotidase (5′NT).
• LDH (lactato desidrogenase).

TGO e AST são nomes diferentes para a mesma enzima, assim como TGP e ALT. Neste artigo, utilizaremos principalmente as siglas TGO e TGP, ainda muito usadas nos resultados laboratoriais no Brasil. Em Portugal, é mais comum encontrar as siglas AST e ALT nos laudos laboratoriais.

Embora o hepatograma seja frequentemente chamado de “provas de função hepática”, essa expressão pode gerar alguma confusão. TGO, TGP, fosfatase alcalina e GGT são principalmente marcadores de lesão ou alteração hepatobiliar, e não medidas diretas da capacidade de funcionamento do fígado. Albumina e TP/INR fornecem informações mais relacionadas à capacidade de síntese hepática.

A escolha dos exames depende do motivo da investigação. Em algumas situações, o objetivo é detectar lesão dos hepatócitos; em outras, procurar alterações das vias biliares ou avaliar se uma doença hepática já está comprometendo funções importantes do órgão.

O que são as transaminases (TGP e TGO)?

As transaminases, também chamadas de aminotransferases, são enzimas presentes nas células do nosso organismo e participam do metabolismo dos aminoácidos.

As duas principais aminotransferases utilizadas na avaliação laboratorial são:

• TGO (AST): aspartato aminotransferase.
• TGP (ALT): alanina aminotransferase.

Ambas são encontradas em grande quantidade nos hepatócitos, as células que formam o fígado.

Quando os hepatócitos sofrem algum tipo de lesão, parte dessas enzimas passa para a corrente sanguínea, provocando aumento das concentrações de TGO e TGP nos exames.

A TGO também está presente em quantidades relevantes nos músculos esqueléticos, coração e outros tecidos. A TGP pode igualmente ser encontrada fora do fígado, mas sua concentração nos hepatócitos é muito maior. Por isso, a TGP é considerada mais específica para lesão hepática do que a TGO.

Antes da existência de marcadores cardíacos mais específicos, como as troponinas, a TGO chegou a ser utilizada na investigação do infarto do miocárdio. Atualmente, esse uso perdeu importância.

As principais causas de elevação de TGO e TGP incluem:

• Hepatites virais.
• Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), anteriormente chamada de doença hepática gordurosa não alcoólica.
• Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
• Lesão hepática provocada por medicamentos, drogas, fitoterápicos ou suplementos.
• Hepatite autoimune.
• Hemocromatose.
• Doença de Wilson.
• Deficiência de alfa-1-antitripsina.
• Cirrose hepática.
• Isquemia do fígado, também chamada de hepatite isquêmica.
• Congestão hepática provocada por Insuficiência cardíaca.
• Câncer ou infiltração do fígado.
• Obstrução aguda das vias biliares.
• Lesões musculares, rabdomiólise ou exercício físico muito intenso.

Como a TGO também existe nos músculos, uma elevação desproporcional dessa enzima, principalmente após exercício intenso ou na presença de dor e fraqueza muscular, pode ter origem muscular. Nesses casos, a dosagem da creatinoquinase (CK) pode ajudar na investigação.

Valores de referência de TGO e TGP

Os valores de referência de TGO e TGP variam de acordo com o método utilizado pelo laboratório e também podem ser influenciados por fatores como idade e sexo. Portanto, a principal referência deve ser sempre o intervalo apresentado no próprio laudo.

Mais importante que olhar apenas o número absoluto é avaliar quantas vezes o resultado ultrapassa o limite superior da normalidade.

Por exemplo, uma TGP de 100 U/L representa uma elevação de quatro vezes se o limite superior do laboratório for 25 U/L, mas apenas duas vezes se esse limite for 50 U/L.

Uma classificação frequentemente utilizada considera:

• Elevação limítrofe: menos de duas vezes o limite superior da normalidade.
• Elevação leve: entre duas e cinco vezes o limite superior.
• Elevação moderada: entre cinco e 15 vezes o limite superior.
• Elevação acentuada: acima de 15 vezes o limite superior.
• Elevação maciça: valores extremamente elevados, podendo ultrapassar 10.000 U/L.

Essa classificação ajuda a direcionar a investigação, mas a intensidade da elevação não corresponde diretamente à gravidade da doença nem à quantidade de fígado que foi lesionada. Uma pessoa com cirrose avançada, por exemplo, pode apresentar TGO e TGP apenas discretamente elevadas ou até normais.

Quando TGO ou TGP atingem valores na casa dos milhares, algumas causas tornam-se particularmente importantes, como hepatite isquêmica, intoxicação por paracetamol e hepatites virais agudas. Outras condições, como hepatite autoimune grave, síndrome de Budd-Chiari e obstrução aguda das vias biliares, também podem provocar elevações muito acentuadas.

Além da intensidade da elevação, a relação entre TGO e TGP pode fornecer algumas pistas.

Em muitas doenças hepáticas, a TGP tende a ser igual ou maior que a TGO. Na doença hepática associada ao consumo excessivo de álcool, ocorre frequentemente o inverso: a TGO tende a ser maior que a TGP. Uma relação TGO/TGP superior a 2 é um padrão clássico e aumenta bastante a suspeita de doença hepática relacionada ao álcool, embora não seja obrigatória para o diagnóstico.

Esse padrão, entretanto, não é exclusivo do álcool. Em pessoas com fibrose hepática avançada ou cirrose, a TGO também pode tornar-se maior que a TGP independentemente da causa da doença. Portanto, a relação entre as duas enzimas serve apenas como pista e nunca estabelece o diagnóstico sozinha.

É importante salientar que é perfeitamente possível ter uma doença hepática crônica e apresentar transaminases normais. Isso pode acontecer, por exemplo, na doença hepática esteatótica, nas hepatites virais crônicas e até na cirrose. Portanto, TGO e TGP normais não excluem doença do fígado.

A LDH é outra enzima que pode aumentar em algumas doenças do fígado, mas está presente em muitos outros tecidos e é muito menos específica que TGO e TGP. Por esse motivo, atualmente tem papel mais limitado na avaliação rotineira do hepatograma.

O que são fosfatase alcalina (FA) e gama-GT (GGT)?

Enquanto a TGO e a TGP são utilizadas principalmente como marcadores de lesão dos hepatócitos, a fosfatase alcalina e a GGT ganham importância na investigação de colestase, que é a redução ou interrupção do fluxo normal da bile.

O fígado produz bile, que percorre pequenos canais dentro do próprio órgão. Esses canais vão se unindo até formar ductos cada vez maiores e, por fim, as principais vias biliares que levam a bile em direção ao intestino.

Quando ocorre uma alteração das vias biliares ou do fluxo da bile, a fosfatase alcalina e a GGT podem se elevar.

A interpretação dessas duas enzimas, porém, exige algumas ressalvas.

A fosfatase alcalina não é encontrada apenas no fígado. Ela também está presente em grande quantidade nos ossos e na placenta, além de outros tecidos. Por isso, uma fosfatase alcalina elevada isoladamente não significa necessariamente doença hepática.

A GGT também não é específica de uma única doença. Ela costuma aumentar nas alterações hepatobiliares e pode ajudar a esclarecer a origem de uma fosfatase alcalina elevada.

De forma simplificada:

• Fosfatase alcalina alta + GGT alta: sugere uma alteração de origem hepatobiliar.
• Fosfatase alcalina alta + GGT normal: sugere uma origem não hepatobiliar, principalmente óssea, embora o contexto clínico continue sendo necessário.
• Fosfatase alcalina normal + GGT alta: não caracteriza, por si só, um padrão colestático. A GGT é pouco específica e pode aumentar isoladamente por consumo excessivo ou crônico de álcool, alguns medicamentos e diversas doenças hepáticas, inclusive as associadas a alterações metabólicas. Por isso, o resultado deve ser interpretado em conjunto com TGO, TGP, bilirrubinas e o contexto clínico

As principais causas hepatobiliares de elevação da fosfatase alcalina e da GGT incluem:

• Obstrução das vias biliares por cálculos, tumores ou estreitamentos.
• Colangite biliar primária (antigamente chamada de cirrose biliar primária).
• Colangite esclerosante primária.
• Colangite associada à obstrução das vias biliares.
• Doenças infiltrativas do fígado.
• Lesão hepática ou colestase provocada por medicamentos.
• Alguns tumores do fígado ou das vias biliares.
• Algumas formas de hepatite e cirrose.

O consumo crônico e excessivo de álcool também pode elevar a GGT, muitas vezes de maneira mais acentuada que a fosfatase alcalina. Entretanto, uma GGT elevada não é específica do consumo de álcool e não deve ser utilizada isoladamente para estabelecer esse diagnóstico.

Da mesma forma, doenças que começam nos hepatócitos podem acabar afetando o fluxo da bile e elevar simultaneamente TGO, TGP, fosfatase alcalina e GGT. O inverso também pode acontecer: uma obstrução aguda das vias biliares pode provocar elevação transitória importante das transaminases.

A 5′-nucleotidase é outra enzima relacionada às vias biliares e pode ajudar a confirmar a origem hepática de uma fosfatase alcalina elevada. Atualmente, porém, é muito menos utilizada que a GGT.

Valores de referência da fosfatase alcalina e gama-GT

Assim como ocorre com TGO e TGP, não existe um único intervalo de referência válido para todos os laboratórios.

Em adultos, muitos laboratórios utilizam valores de fosfatase alcalina aproximadamente entre 30 e 120 U/L, mas os limites podem variar conforme o método de análise. O intervalo apresentado no próprio exame deve ter prioridade.

A idade é particularmente importante na interpretação da fosfatase alcalina. Crianças e adolescentes podem apresentar valores significativamente mais elevados que os adultos devido à intensa atividade de formação e crescimento dos ossos. Portanto, o intervalo de referência de um adulto não deve ser aplicado a uma criança ou adolescente.

A fosfatase alcalina também pode aumentar fisiologicamente durante a gravidez devido à produção da enzima pela placenta.

Os valores de referência da GGT variam ainda mais entre os laboratórios e costumam ser diferentes entre homens e mulheres. Por isso, também nesse caso, o resultado deve ser comparado com a faixa de referência fornecida no laudo.

Apenas como exemplo, os valores de referência da GGT costumam ser em torno de:

• Homens: 9 a 48 unidades por litro (U/L).
• Mulheres: 7 a 32 unidades por litro (U/L).

Uma pequena elevação acima do valor de referência não significa necessariamente doença importante. O resultado deve ser interpretado levando em conta quanto o valor está aumentado e como estão os demais exames do hepatograma.

O que são as bilirrubinas?

A bilirrubina é produzida principalmente durante a degradação da hemoglobina proveniente das hemácias envelhecidas. Esse processo ocorre no sistema reticuloendotelial, especialmente no baço.

Inicialmente forma-se a bilirrubina não conjugada, habitualmente chamada de bilirrubina indireta. Como ela não é solúvel em água, circula no sangue ligada à albumina até chegar ao fígado.

Nos hepatócitos, a bilirrubina é conjugada, tornando-se mais solúvel em água. Essa forma é chamada, de modo simplificado, de bilirrubina direta. A bilirrubina conjugada é então eliminada pela bile em direção ao intestino e seus produtos de degradação contribuem para a coloração normal das fezes.

Nos exames de sangue, podemos medir a bilirrubina total e suas frações direta e indireta. Identificar qual delas está predominantemente elevada ajuda bastante a direcionar a investigação.

Quando existe aumento da destruição das hemácias, processo chamado hemólise, ocorre maior produção de bilirrubina indireta e essa fração pode se elevar no sangue.

Outro motivo frequente para bilirrubina indireta elevada é a síndrome de Gilbert, uma alteração genética benigna na capacidade do fígado de conjugar a bilirrubina. Muitas pessoas descobrem essa condição por acaso após um exame mostrar bilirrubina indireta discretamente elevada com os demais exames hepáticos normais (leia: Síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar e Dubin-Johnson).

Por outro lado, o predomínio da bilirrubina direta geralmente indica que a bilirrubina foi conjugada pelo fígado, mas sua eliminação está prejudicada. Isso pode ocorrer tanto em doenças dos próprios hepatócitos quanto em situações que dificultam o fluxo da bile, como obstrução das vias biliares por cálculos ou tumores.

Portanto, de forma simplificada:

• Bilirrubina indireta elevada: pensar principalmente em aumento da produção, como na hemólise, ou dificuldade de captação/conjugação pelo fígado, como na síndrome de Gilbert.
• Bilirrubina direta elevada: pensar principalmente em doença hepatocelular ou dificuldade de excreção da bile.

A bilirrubina total corresponde à soma das frações direta e indireta.

Quando sua concentração aumenta significativamente, surge a icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e principalmente da parte branca dos olhos. A icterícia costuma começar a se tornar perceptível quando a bilirrubina total está em torno de 2 a 3 mg/dL ou mais, embora esse limiar não seja exatamente igual em todas as pessoas.

Quando há aumento importante da bilirrubina direta, ela pode ser eliminada pelos rins, deixando a urina mais escura.

Já nas obstruções importantes das vias biliares, a quantidade de pigmentos biliares que chega ao intestino pode diminuir bastante. Nesses casos, as fezes podem ficar muito claras ou esbranquiçadas.

Como interpretar o padrão das alterações do hepatograma?

Analisar cada resultado isoladamente pode ser confuso. Na prática, a comparação entre TGO, TGP e fosfatase alcalina permite reconhecer três padrões principais de alteração: hepatocelular, colestático e misto.

No padrão hepatocelular, TGO e TGP estão proporcionalmente mais elevadas que a fosfatase alcalina. Esse padrão ocorre, por exemplo, nas hepatites virais, na doença hepática esteatótica, na hepatite autoimune, na hepatite isquêmica e nas lesões provocadas por medicamentos.

No padrão colestático, a fosfatase alcalina está proporcionalmente mais elevada que TGO e TGP. Esse resultado sugere principalmente problemas relacionados ao fluxo da bile ou às vias biliares.

No padrão misto, há elevação relevante tanto das transaminases quanto da fosfatase alcalina, em proporções intermediárias entre os padrões hepatocelular e colestático.

Esse padrão pode ocorrer em diferentes situações. Uma causa importante é a lesão hepática provocada por medicamentos, fitoterápicos ou suplementos, que pode se apresentar como padrão hepatocelular, colestático ou misto. Também pode surgir em algumas hepatites virais ou autoimunes, na obstrução aguda das vias biliares e em doenças que afetam simultaneamente os hepatócitos e os ductos biliares, como algumas síndromes de sobreposição entre hepatite autoimune e doenças colestáticas.

Assim como nos outros padrões, o resultado indica que tipo de alteração está predominando, mas não permite identificar sozinho a causa.

Além desses três padrões, outra possibilidade é a hiperbilirrubinemia isolada, situação na qual a bilirrubina está elevada enquanto TGO, TGP e fosfatase alcalina permanecem normais. Nesse cenário, o primeiro passo é verificar se o aumento ocorre principalmente à custa da bilirrubina direta ou indireta.

Quando predomina a bilirrubina indireta, as principais possibilidades são aumento da produção de bilirrubina, como ocorre na hemólise, ou redução da capacidade de conjugação pelo fígado. A síndrome de Gilbert é uma das causas mais comuns de elevação isolada e discreta da bilirrubina indireta.

Quando predomina a bilirrubina direta e os demais exames hepáticos permanecem normais, a situação é menos comum. Entre as causas possíveis estão condições hereditárias benignas, como as síndromes de Dubin-Johnson e Rotor. Já quando a bilirrubina direta aumenta juntamente com outras alterações do hepatograma, devem ser consideradas doenças hepatocelulares e situações de colestase ou obstrução das vias biliares.

Esses padrões ajudam a direcionar a investigação, mas nenhum deles define sozinho qual doença está presente.

Exames que avaliam o funcionamento do fígado

TGO e TGP são principalmente marcadores de lesão das células do fígado, enquanto fosfatase alcalina e GGT ajudam a identificar alterações das vias biliares e do fluxo da bile. Esses exames, portanto, não medem diretamente a capacidade do fígado de desempenhar suas funções.

Para avaliar melhor a função hepática, outros exames são mais úteis. A albumina e o tempo de protrombina (TP/INR) ajudam a avaliar a capacidade do fígado de produzir proteínas, enquanto a bilirrubina fornece informações sobre sua capacidade de processar e eliminar substâncias pela bile.

A albumina é uma proteína produzida pelo fígado. Quando a capacidade de síntese hepática está reduzida, principalmente em doenças crônicas avançadas, sua concentração no sangue pode diminuir.

No entanto, albumina baixa não significa necessariamente doença do fígado. Ela também pode ocorrer em situações como inflamação sistêmica, desnutrição, perda de proteínas pelos rins, doenças intestinais e excesso de líquido no organismo.

Além disso, como a albumina permanece relativamente muito tempo na circulação, ela não costuma refletir mudanças rápidas da função hepática.

O fígado também produz vários dos fatores responsáveis pela coagulação do sangue. Quando sua capacidade de síntese está gravemente comprometida, o tempo de protrombina pode se prolongar e o INR aumentar.

Porém, alterações do TP/INR também não são exclusivas das doenças hepáticas. Deficiência de vitamina K, uso de alguns anticoagulantes e outros distúrbios da coagulação também podem modificar esses resultados.

Portanto, não existe um único exame capaz de informar sozinho se o fígado “está funcionando bem”. A interpretação adequada depende do conjunto de resultados, do padrão das alterações e do contexto clínico do paciente.

Perguntas frequentes sobre o hepatograma (FAQ)

---

---