TSH e T4 livre: valores normais e como interpretar

O que são hipotireoidismo e hipertireoidismo?

Hipotireoidismo é a doença provocada pela produção insuficiente de hormônios da tireoide. Já o hipertireoidismo é o oposto: um quadro provocado pela produção excessiva de hormônios tireoidianos.

Apesar de serem doenças diferentes, com sintomas diferentes, a investigação laboratorial inicial de ambas utiliza basicamente os mesmos hormônios, principalmente TSH e T4 livre. Em determinadas situações, especialmente quando o TSH está baixo, a dosagem do T3 também pode ser necessária.

Neste texto explicaremos o que são os hormônios da tireoide e como interpretar as principais combinações de TSH e T4 livre encontradas nos exames de sangue.

Outros exames da tireoide, como os autoanticorpos anti-TPO, anti-tireoglobulina e TRAb, são abordados em um artigo à parte: Anticorpos contra a tireoide: anti-TPO, TRAb e anti-tireoglobulina

Como funciona a tireoide?

A tireoide é uma glândula em forma de borboleta que se localiza na base do pescoço. A tireoide capta o iodo consumido nos alimentos e o junta a um aminoácido chamado tirosina para criar dois hormônios, conhecidos como triiodotironina (T3) e tiroxina (T4).

O T3 e o T4 sintetizados pela tireoide são lançados na corrente sanguínea, onde vão atuar em praticamente todas as células do nosso organismo, regulando o metabolismo, ou seja, influenciando a forma como o corpo utiliza e armazena energia.

• Quando há excesso de hormônios tireoidianos, o metabolismo tende a acelerar.
• Quando há deficiência de hormônios tireoidianos, o metabolismo tende a se tornar mais lento.

A tireoide produz predominantemente T4 e uma quantidade menor de T3. O T3 tem maior atividade biológica nos tecidos, enquanto o T4 funciona em grande parte como um pró-hormônio, ou seja, como um precursor do T3.

Grande parte do T3 disponível no organismo não é produzida diretamente pela tireoide. Cerca de 80% da produção diária de T3 ocorre a partir da conversão do T4 em T3 nos tecidos, por meio de enzimas chamadas desiodases. Aproximadamente um terço do T4 produzido diariamente segue essa via; outras parcelas são metabolizadas por caminhos diferentes.

Portanto, embora a tireoide produza predominantemente T4, grande parte do T3 utilizado pelo organismo é formada a partir dele nos tecidos periféricos.

O que é o T4 livre?

Mais de 99% do T4 e do T3 presentes no sangue circulam ligados a proteínas transportadoras. A principal delas é a TBG (globulina ligadora de tiroxina), mas a transtirretina e a albumina também participam desse transporte.

Apenas uma pequena fração permanece livre na circulação. Essas frações são chamadas T4 livre (T4L ou FT4) e T3 livre (T3L ou FT3).

Enquanto o hormônio está ligado às proteínas transportadoras, ele não está imediatamente disponível para entrar nos tecidos. Entretanto, isso não significa que o hormônio ligado seja inócuo ou inútil. Existe um equilíbrio constante entre as formas ligada e livre, e as proteínas transportadoras funcionam como uma espécie de reservatório circulante.

Resumindo:

• O T3 é a forma mais biologicamente ativa do hormônio tireoidiano.
• Grande parte do T3 disponível no organismo é produzida pela conversão do T4 nos tecidos periféricos.
• Mais de 99% do T4 circulante encontra-se ligado a proteínas transportadoras.
• Apenas uma pequena fração circula como T4 livre, disponível para entrar nos tecidos.
• Existe troca contínua entre o T4 ligado às proteínas e o T4 livre.

A dosagem laboratorial do T4 livre ajuda, portanto, a estimar a quantidade de hormônio tireoidiano não ligado disponível na circulação. Ela costuma ser mais útil para avaliar a função tireoidiana do que a dosagem do T4 total, principalmente nas situações nas quais as proteínas transportadoras estão alteradas.

O T4 livre, porém, não deve ser interpretado isoladamente. Como veremos mais adiante, seus valores precisam ser interpretados junto com os valores de TSH.

Na prática clínica, a dosagem de T4 livre costuma ser mais útil que a de T3 para investigar o hipotireoidismo, porque mesmo pacientes com hipotireoidismo importante podem ainda apresentar T3 normal.

O T3 ganha maior importância quando existe suspeita de hipertireoidismo, pois alguns pacientes podem apresentar elevação do T3 mesmo quando o T4 livre ainda está normal. A dosagem de T3 livre é menos confiável que a de T3 total em muitos métodos laboratoriais.

Qual é o papel do TSH?

A quantidade de T3 e T4 produzida pela glândula tireoide é cuidadosamente controlada pelo sistema nervoso central, principalmente através do eixo formado pelo hipotálamo, pela hipófise e pela própria tireoide.

A hipófise, também chamada glândula pituitária, fica localizada na base do cérebro e produz um hormônio chamado TSH (hormônio estimulador da tireoide). O TSH funciona como o principal sinal enviado pela hipófise para controlar a atividade da tireoide.

Em pessoas com esse sistema funcionando normalmente, a quantidade de hormônios tireoidianos no sangue é controlada por um mecanismo de feedback negativo:

• Se os níveis de T4 livre começam a cair, a hipófise percebe essa redução e aumenta a secreção de TSH. O aumento do TSH estimula a tireoide a produzir mais T4 e T3.
• O contrário também acontece. Quando existe excesso de hormônio tireoidiano na circulação, a hipófise reduz a produção de TSH, diminuindo o estímulo sobre a tireoide.

Esse mecanismo explica por que, na maioria das doenças originadas na própria tireoide, TSH e T4 livre costumam variar em sentidos opostos. Pequenas alterações nos níveis dos hormônios tireoidianos podem provocar variações proporcionalmente maiores do TSH, razão pela qual esse hormônio é um exame bastante sensível para detectar alterações precoces da função tireoidiana.

Essa lógica, porém, pressupõe que a hipófise e o hipotálamo estejam funcionando normalmente. Quando existe uma doença nessas estruturas, o TSH pode deixar de responder da maneira esperada.

Quais são os valores normais de TSH e T4 livre?

Na maioria dos adultos sem suspeita de doença da hipófise, o TSH é o principal exame inicial para avaliar a função tireoidiana. O T4 livre complementa a investigação principalmente quando o TSH está alterado ou quando existe alguma razão para suspeitar que o TSH isoladamente não seja confiável.

Antes de interpretar os resultados, é importante saber que não existe uma única faixa de referência válida para todos os laboratórios e todas as pessoas. Os valores podem variar conforme o método utilizado, a população estudada, a idade e algumas situações fisiológicas.

Como referência aproximada para adultos (exceto grávidas), muitos laboratórios utilizam valores próximos de:

• Valores normais de TSH: 0,4 a 4,0–4,5 mUI/L.
• Valores normais de T4 livre: 0,7 a 1,8 ng/dL.

O mais importante, porém, é utilizar o intervalo de referência fornecido pelo laboratório que realizou o exame.

O TSH também pode aparecer no laudo em µUI/mL. Numericamente, mUI/L e µUI/mL são unidades equivalentes: por exemplo, TSH de 2,5 mUI/L é o mesmo que 2,5 µUI/mL.

Alguns laboratórios expressam o T4 livre em pmol/L em vez de ng/dL. Para conversão aproximada, 1 ng/dL de T4 livre corresponde a 12,87 pmol/L. Portanto, uma faixa de 0,7 a 1,8 ng/dL equivale aproximadamente a 9 a 23 pmol/L. O intervalo informado pelo próprio laboratório continua tendo prioridade.

Em geral, as dosagens de TSH e T4 livre não exigem jejum, mas é importante seguir as orientações específicas do laboratório caso outros exames sejam realizados na mesma coleta.

O que é TSH ultrassensível?

O termo TSH ultrassensível ainda aparece com frequência nos laudos, mas não significa que seja um hormônio diferente.

Ele se refere aos métodos modernos de dosagem, capazes de medir concentrações muito baixas de TSH. Essa sensibilidade é especialmente útil para diferenciar um TSH apenas reduzido de um TSH intensamente suprimido, como pode ocorrer no hipertireoidismo.

O valor normal do TSH muda com a idade?

Sim. O limite superior do TSH tende a aumentar com a idade, principalmente nas pessoas mais idosas. Por isso, uma discreta elevação do TSH em uma pessoa de 80 anos não tem necessariamente o mesmo significado que o mesmo resultado em um adulto jovem.

Não existe, portanto, um valor universal de TSH ‘ideal’; a interpretação deve levar em consideração a idade e o intervalo de referência utilizado pelo laboratório.

Quais são os valores desejados de TSH durante a gravidez?

Durante a gravidez, os valores de TSH sofrem alterações fisiológicas e não devem ser interpretados exatamente da mesma forma que fora da gestação.

No início da gravidez, o aumento do hormônio hCG estimula levemente a tireoide, provocando aumento transitório da produção de hormônios tireoidianos e redução do TSH. Esse efeito é mais evidente próximo ao final do primeiro trimestre. Por esse motivo, valores de TSH abaixo do limite habitual dos adultos podem ocorrer em grávidas saudáveis, sem que isso signifique necessariamente hipertireoidismo.

O ideal é que cada laboratório utilize intervalos de referência específicos para a gravidez, para o trimestre gestacional e para o método empregado no exame. Esses valores podem variar entre diferentes populações e métodos laboratoriais.

Quando não existe um intervalo específico disponível, as diretrizes mais recentes da American Thyroid Association (ATA) consideram que, para uma gestante típica, pode ser utilizada no primeiro trimestre uma faixa aproximada de TSH de 0,1 a 4,0 mUI/L. Nos trimestres seguintes, os valores tendem progressivamente a se aproximar daqueles utilizados para mulheres não grávidas.

É importante diferenciar intervalo de referência de alvo de tratamento. Nas gestantes que já têm hipotireoidismo e utilizam levotiroxina, o objetivo terapêutico pode ser mais estreito do que a faixa considerada normal para a população gestante.

Nesses casos, costuma-se buscar um TSH abaixo de 2,5 mUI/L, desde que isso seja compatível com o intervalo de referência e com o contexto clínico.

A interpretação do T4 livre durante a gravidez também merece cautela, pois os métodos de dosagem podem sofrer influência das alterações das proteínas transportadoras que ocorrem durante a gestação. Sempre que disponíveis, também devem ser utilizados intervalos de referência específicos para o método e para o trimestre gestacional.

O que significa ter TSH elevado?

Na maioria das vezes, o TSH aumenta quando a hipófise percebe que a quantidade de hormônios tireoidianos na circulação está abaixo do necessário. Por isso, o TSH elevado é o achado característico do hipotireoidismo primário, isto é, quando o problema está na própria tireoide.

Se a tireoide está doente e produz pouco hormônio, o organismo tenta compensar aumentando a produção de TSH. Quanto mais TSH a hipófise libera, maior é o estímulo para que a tireoide produza T4 e T3.

No entanto, nem todos os casos de TSH elevado devem ser automaticamente classificados como hipotireoidismo. A interpretação depende, principalmente, do resultado do T4 livre.

Hipotireoidismo subclínico

Se a doença da tireoide ainda for leve, o aumento do TSH pode conseguir manter a produção de hormônios tireoidianos dentro da faixa normal.

Esse é o quadro chamado hipotireoidismo subclínico, definido pela presença de TSH acima do intervalo de referência, porém com T4 livre ainda normal.

Muitos pacientes apresentam elevações discretas do TSH, frequentemente entre cerca de 5 e 10 mUI/L, mas o hipotireoidismo subclínico também pode ocorrer com TSH acima de 10 mUI/L se o T4 livre continuar normal.

Muitas pessoas com hipotireoidismo subclínico não apresentam sintomas. Outras podem relatar cansaço, intolerância ao frio, prisão de ventre, alterações de humor ou outras queixas compatíveis com hipotireoidismo, mas esses sintomas são pouco específicos e também podem ter diversas outras causas.

Portanto, o termo subclínico é uma definição baseada principalmente nos exames. Ele não significa obrigatoriamente que o paciente não tenha sintomas nem que o quadro seja sempre uma fase inicial destinada a evoluir para hipotireoidismo manifesto.

Alterações discretas do TSH também podem ser transitórias. Dependendo do valor encontrado e da situação clínica, pode ser necessário repetir TSH e T4 livre antes de se estabelecer que existe uma alteração persistente da função tireoidiana.

Explicamos o hipotireoidismo subclínico em detalhes no artigo: Hipotireoidismo subclínico: o que é, sintomas e tratamento.

Hipotireoidismo manifesto

Se a doença da tireoide for mais intensa, chega um momento em que, por mais que a hipófise aumente a produção de TSH, a tireoide não consegue responder produzindo hormônio suficiente para manter o T4 livre dentro da faixa adequada.

Nessa situação encontramos o padrão típico do hipotireoidismo primário manifesto: TSH elevado + T4 livre baixo.

Quanto maior for a incapacidade da tireoide de responder ao estímulo da hipófise, mais o TSH pode se elevar. Pacientes com hipotireoidismo intenso e não tratado podem apresentar valores superiores a 50 ou 100 mUI/L.

Os sintomas de hipotireoidismo tornam-se mais prováveis à medida que a deficiência hormonal aumenta, mas não existe uma relação perfeita entre a intensidade das alterações laboratoriais e a intensidade dos sintomas.

Falamos especificamente sobre o hipotireoidismo manifesto no artigo: Hipotireoidismo: o que é, causas, sintomas e tratamento.

Hipertireoidismo central

Uma situação completamente diferente ocorre quando o T4 livre está elevado, mas o TSH não está suprimido como seria esperado. O TSH pode estar dentro do intervalo de referência ou até elevado.

Antes de procurar causas raras, é preciso confirmar os exames e investigar situações mais comuns, como interferências do método laboratorial, medicamentos e uso de hormônio tireoidiano.

Em pessoas que utilizam levotiroxina, por exemplo, a coleta pouco tempo depois da ingestão do comprimido pode elevar transitoriamente o T4 livre sem que o TSH tenha tempo de se modificar. O uso irregular da medicação também pode produzir combinações aparentemente contraditórias.

Depois de excluir essas possibilidades, entre as causas possíveis estão o hipertireoidismo central provocado por um adenoma hipofisário produtor de TSH (TSHoma) e a resistência aos hormônios tireoidianos.

O que significa ter TSH baixo?

O raciocínio feito para o TSH baixo é o inverso. Se existe excesso de hormônio tireoidiano circulando no sangue, a hipófise reduz a liberação de TSH para diminuir o estímulo sobre a tireoide.

Por isso, um TSH reduzido costuma levantar a suspeita de excesso de hormônios tireoidianos. Entretanto, o significado clínico também depende dos resultados do T4 livre e, em determinadas situações, do T3.

Hipertireoidismo subclínico

No hipertireoidismo subclínico, o TSH encontra-se abaixo do intervalo de referência, enquanto o T4 livre e o T3 permanecem normais.

Algumas pessoas apresentam TSH discretamente reduzido, por exemplo entre 0,1 e 0,4 mUI/L. Em outras, a supressão é mais intensa, com valores abaixo de 0,1 mUI/L.

Muitos pacientes não apresentam sintomas, principalmente quando a redução do TSH é discreta. Outros podem apresentar manifestações leves compatíveis com excesso de hormônios tireoidianos, como palpitações, tremores ou intolerância ao calor.

Um ponto importante é que TSH baixo com T4 livre normal não é suficiente, isoladamente, para afirmar que existe hipertireoidismo subclínico.

Nessa situação, a dosagem do T3 pode ser necessária. Alguns pacientes apresentam TSH baixo e T4 livre normal, mas T3 elevado. Esse padrão é conhecido como T3-toxicose e representa uma forma de tireotoxicose manifesta, e não hipertireoidismo subclínico.

Além disso, uma redução transitória do TSH pode ocorrer em outras situações. Por isso, um TSH discretamente baixo não deve ser interpretado automaticamente como uma tireoide hiperativa sem levar em consideração o T4 livre, o T3, os medicamentos utilizados e o contexto clínico.

Hipertireoidismo manifesto e tireotoxicose

Algumas doenças fazem com que a tireoide fique excessivamente ativa e produza hormônios mesmo quando o estímulo pelo TSH está praticamente ausente. É o que ocorre, por exemplo, na doença de Graves e em alguns nódulos tireoidianos hiperfuncionantes.

No hipertireoidismo manifesto, o TSH costuma estar bastante reduzido ou suprimido, enquanto o T4 livre, o T3 ou ambos estão elevados.

Portanto, o padrão mais conhecido é: TSH baixo + T4 livre alto.

Mas alguns pacientes apresentam TSH baixo, T4 livre normal e T3 elevado. Por isso, a dosagem do T3 tem particular importância quando há suspeita de hipertireoidismo e o T4 livre ainda está dentro da faixa de referência.

É importante também distinguir dois termos que muitas vezes são usados como sinônimos, mas não significam exatamente a mesma coisa.

• Tireotoxicose significa que existe hormônio tireoidiano em excesso no organismo, independentemente da causa.
• Hipertireoidismo significa especificamente que a própria tireoide está sintetizando e liberando hormônios em excesso.

A doença de Graves e os nódulos tireoidianos hiperfuncionantes causam hipertireoidismo. Já algumas tireoidites podem provocar tireotoxicose pela liberação dos hormônios que estavam armazenados dentro da glândula, sem que haja aumento sustentado da produção hormonal.

O uso excessivo de hormônio tireoidiano também pode causar tireotoxicose sem que a tireoide esteja hiperfuncionante.

Falamos do hipertireoidismo e da doença de Graves no artigo: Hipertireoidismo e doença de Graves: sintomas e tratamento.

Hipotireoidismo central

Uma situação diferente ocorre quando o T4 livre está baixo, mas o TSH não aumenta da maneira que deveria.

Nesses casos, deve-se considerar a possibilidade de hipotireoidismo central, causado por alterações da hipófise ou, menos frequentemente, do hipotálamo.

No hipotireoidismo primário, diante de um T4 livre baixo, seria esperado que o TSH aumentasse bastante. No hipotireoidismo central, essa resposta é inadequada.

Por isso, o padrão pode ser:

• T4 livre baixo + TSH baixo.
• T4 livre baixo + TSH normal (deveria estar mais elevado para compensar o T4 livre baixo).
• T4 livre baixo + TSH discretamente elevado (mas não o suficientemente elevado para o grau de redução do T4 livre).

Esse último ponto é importante: um TSH dentro do intervalo normal não exclui hipotireoidismo quando existe doença da hipófise ou do hipotálamo.

O diagnóstico de hipotireoidismo central não deve ser feito apenas com uma combinação isolada de exames. Doenças agudas, alguns medicamentos e interferências laboratoriais também podem produzir T4 livre baixo com TSH normal ou reduzido.

Quando essa alteração persiste e existe suspeita de doença da hipófise, costuma ser necessário avaliar outros hormônios hipofisários e, dependendo do caso, realizar exames de imagem.

A dosagem de anticorpos contra a tireoide, como anti-TPO, anti-tireoglobulina e TRAb, tem outra finalidade. Esses exames ajudam principalmente a determinar a causa de algumas alterações da função tireoidiana; eles não medem diretamente quanto a tireoide está funcionando.

Como interpretar TSH e T4 livre juntos?

A tabela abaixo resume os padrões mais comuns discutidos acima:

TSH	T4 livre	Interpretação mais comum
Alto	Baixo	Hipotireoidismo primário manifesto.
Alto	Normal	Hipotireoidismo subclínico.
Baixo	Alto	Tireotoxicose, frequentemente causada por hipertireoidismo.
Baixo	Normal	Pode ser hipertireoidismo subclínico; o T3 também deve ser avaliado.
Baixo ou normal	Baixo	Considerar hipotireoidismo central e outras causas.
Normal ou alto	Alto	Resultado discordante que precisa ser investigado.

Essas combinações são uma orientação inicial, e não um diagnóstico automático. Medicamentos, gravidez, doenças agudas, tratamento com hormônios tireoidianos e interferências laboratoriais podem produzir resultados diferentes dos padrões clássicos.

O que pode alterar os resultados de TSH e T4 livre?

Alguns fatores merecem atenção porque podem produzir resultados enganosos ou dificultar a comparação entre exames.

Um exemplo importante é a biotina, também chamada vitamina B7, presente principalmente em alguns suplementos para cabelo, pele e unhas. Dependendo da dose utilizada e do método do laboratório, ela pode provocar TSH falsamente baixo e T4 ou T3 falsamente elevados, imitando laboratorialmente um quadro de hipertireoidismo.

A biotina deve ser suspensa antes da coleta pelo período orientado pelo médico ou laboratório. Dependendo da dose utilizada e do método laboratorial, podem ser necessários alguns dias sem o suplemento para evitar interferência.

Nota: a biotina não costuma alterar a função da tireoide, o que ela pode fazer é interferir diretamente em alguns métodos laboratoriais e produzir resultados falsos de TSH, T4 e T3.

Em quem utiliza levotiroxina, o horário da tomada também pode influenciar principalmente o resultado do T4 livre. Nas horas seguintes à ingestão do comprimido ocorre uma elevação transitória do T4 livre, que pode gerar combinações aparentemente discordantes.

Quando TSH e T4 livre estão sendo dosados para acompanhamento do tratamento, é conveniente manter uma rotina consistente de coleta e seguir a orientação do médico ou do laboratório em relação ao horário da levotiroxina.

Em pessoas que utilizam levotiroxina, medicamentos e suplementos como ferro, cálcio, antiácidos e inibidores da bomba de prótons, como omeprazol, podem reduzir a absorção do hormônio e alterar os resultados do acompanhamento.

Doenças agudas importantes também podem modificar temporariamente TSH, T4 e T3, sem que exista necessariamente uma doença primária da tireoide. Esse fenômeno é conhecido como síndrome da doença não tireoidiana, também chamada síndrome do eutireoidiano doente.

Alguns medicamentos também podem modificar os resultados dos exames da tireoide. Amiodarona e lítio, por exemplo, podem provocar alterações na própria função tireoidiana. Glicocorticoides, dopamina e alguns outros fármacos podem interferir na produção de TSH ou no metabolismo dos hormônios tireoidianos.

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