Pneumotórax: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é um pneumotórax?

O pneumotórax é uma condição médica relativamente comum, caracterizada pela presença de ar na cavidade pleural, o espaço entre as duas camadas da pleura, a membrana que recobre e protege os pulmões. Esse acúmulo de ar no espaço pleural pode levar ao colapso parcial ou total do pulmão afetado, comprometendo a função respiratória.

O pneumotórax pode ocorrer espontaneamente em pessoas saudáveis, mas ele é mais comum após traumas torácicos, em fumantes ou em pessoas com doenças pulmonares.

O pneumotórax hipertensivo é uma forma grave, que pode levar o paciente à morte em poucas horas, se não for prontamente reconhecido e tratado por uma equipe médica.

Neste artigo explicaremos, entre outras coisas, o que é a pleura, como surge o pneumotórax, quais são os seus sintomas e o que é exatamente pneumotórax hipertensivo.

O que é a pleura?

Todos nós temos dois pulmões que ficam localizados dentro da caixa torácica e são recobertos por uma fina membrana que se chama pleura.

A pleura é uma espécie de capa que isola os pulmões do resto das estruturas do tórax. Ela é composta por duas camadas:

• Pleura visceral: capa mais interna, aderida diretamente aos pulmões.
• Pleura parietal: capa externa, que reveste a parede interna da cavidade torácica.

Entre as duas camadas da pleura existe um espaço virtual chamado cavidade pleural, preenchido por uma pequena quantidade de líquido pleural, que atua como lubrificante, permitindo que as camadas deslizem suavemente uma sobre a outra durante a respiração. Esse líquido também ajuda a criar uma pressão negativa na cavidade pleural, mantendo os pulmões expandidos.

Os nossos pulmões são órgãos esponjosos que se mantêm insuflados o tempo todo, mesmo durante a expiração. O pulmão não funciona como um balão que se enche com ar e murcha sem ar. Mesmo quando jogamos todo o ar para fora, o pulmão não fica murcho. Isso ocorre devido à pressão negativa que existe na cavidade pleural, que mantém os pulmões aderidos à parede torácica e expandidos.

Como surge um pneumotórax?

O pneumotórax ocorre quando há uma lesão da pleura, e o ar, que deveria estar apenas dentro do pulmão, começa a vazar para a cavidade pleural. Como o pulmão fica insuflado devido à pressão negativa do tórax, qualquer vazamento de ar para essa região eleva a pressão intrapleural e favorece o colapso do mesmo. O ar que deveria estar expandindo o pulmão está agora do lado de fora dele, comprimindo-o e fazendo-o murchar.

Um pneumotórax (pneumo = ar; tórax = peito) é exatamente o que seu nome diz: “ar no tórax”, mais especificamente, ar na cavidade pleural.

A imagem abaixo ilustra um pneumotórax unilateral. Com a entrada de ar para dentro do tórax, o pulmão não consegue mais se expandir, pois não há mais a pressão negativa necessária para mantê-lo insuflado. Quando isso ocorre, o pulmão funciona como um balão furado: o ar que chega pela traqueia sai imediatamente em direção à cavidade pleural, sem ser capaz de insuflá-lo.

Tipos de pneumotórax

O pneumotórax pode ser classificado em diferentes tipos, conforme a sua causa:

Pneumotórax espontâneo primário

O pneumotórax espontâneo é aquele que surge de repente, sem nenhum fator desencadeante óbvio. Na maioria das vezes, este tipo de pneumotórax surge em repouso e de modo súbito.

O pneumotórax espontâneo primário é mais comum em homens, fumantes e pessoas magras e altas. O grupo de maior risco são os adultos jovens, entre 20 e 30 anos.

O pneumotórax espontâneo primário é pouco frequente após os 40 anos. Nessa faixa etária, quando ocorre pneumotórax espontâneo, é mais importante investigar a presença de doença pulmonar subjacente.

Por motivos que ainda não são completamente compreendidos, este é o grupo que apresenta maior risco de desenvolver bolhas subpleurais nos ápices dos pulmões. Essas bolhas, chamadas de blebs, não representam nenhuma doença em si, mas podem se romper, causando um “furo” na pleura, facilitando, assim, a passagem de ar dos pulmões para a cavidade pleural. A analogia que podemos fazer é com um pneu que apresenta uma bolha, estando sob alto risco de se romper.

O cigarro causa inflamação das vias aéreas, facilitando não só a formação de bolhas na pleura, mas também o seu rompimento. Por isso, o cigarro é o principal fator de risco para o pneumotórax espontâneo.

Cabe ressaltar que o vilão do pneumotórax não é só o cigarro. Fumar maconha também está relacionado a episódios de pneumotórax, principalmente o ato de inalar profundamente a fumaça e soltá-la bem lentamente com os lábios semi fechados, mantendo a fumaça mais tempo presa dentro dos pulmões.

O pneumotórax espontâneo costuma surgir em repouso, sem um desencadeante evidente. Alterações importantes de pressão atmosférica, como as que ocorrem no mergulho com cilindro ou em grandes altitudes, podem representar risco em pessoas predispostas. Atividade física habitual e levantamento de peso não são causas estabelecidas de pneumotórax, embora a retomada de exercícios após um episódio deva ser orientada pelo médico.

Nas mulheres, uma causa rara é o pneumotórax catamenial, relacionado à endometriose torácica. Deve ser considerado principalmente quando episódios recorrentes ocorrem nos dias próximos ao início da menstruação, em geral no lado direito do tórax.

Pneumotórax espontâneo secundário

Pneumotórax secundário é aquele que surge em pacientes que já apresentam alguma doença pulmonar, como enfisema, tuberculose, pneumonia, fibrose cística, asma ou câncer de pulmão. Doentes internados em CTI ligados a ventiladores mecânicos (respiração por aparelhos) também estão sob risco de pneumotórax.

Doenças pulmonares intersticiais, como fibrose pulmonar, sarcoidose e outras, também podem predispor ao pneumotórax secundário.

Pneumotórax traumático

O pneumotórax também pode surgir após acidentes com traumas na região do tórax. Qualquer lesão perfurante ou de alto impacto no tórax pode causar um pneumotórax, incluindo acidentes automobilísticos, facadas, lesões por arma de fogo, fraturas da costela, etc.

Além disso, procedimentos médicos invasivos na região torácica, como punções, biópsias pulmonares, inserção de cateteres centrais ou toracocentese, podem causar um pneumotórax acidental, chamado de pneumotórax iatrogênico.

Quais são os sintomas do pneumotórax?

O principal sintoma do pneumotórax é uma súbita dor torácica de grande intensidade associada à dificuldade para respirar. O paciente costuma estar muito ansioso, pois a dor piora ao inspirar, o que leva a um imenso desconforto.

O pneumotórax pequeno é aquele em que há pouco ar acumulado na cavidade pleural e, portanto, menor grau de colapso do pulmão. Os sintomas podem se limitar a dor ao respirar e leve falta de ar, mas a intensidade dos sintomas nem sempre é proporcional ao tamanho do pneumotórax.

Nos pneumotórax mais volumosos, pode haver colapso de um pulmão inteiro, fazendo com que o paciente sinta dor e muita dificuldade para respirar, pois um dos seus pulmões para completamente de funcionar.

Outros sintomas que podem estar presentes incluem:

• Taquicardia (aumento da frequência cardíaca).
• Cianose (coloração azulada dos lábios e unhas devido à falta de oxigenação).
• Tosse seca e irritativa.

Pneumotórax hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo é o tipo mais grave e pode levar à parada cardiorrespiratória em pouco tempo, se não reconhecido e tratado rapidamente.

Em alguns casos de pneumotórax, a lesão na pleura funciona como uma válvula unidirecional, que permite a passagem de ar em direção à cavidade pleural durante a inspiração, mas impede a sua saída na expiração. Como resultado, cada vez que o paciente inspira, entra um pouco de ar no tórax, ficando este preso lá dentro. Conforme a quantidade de ar presa no tórax vai aumentando, a pressão intratorácica eleva-se progressivamente, comprimindo órgãos internos, como vasos sanguíneos, o outro pulmão e o coração.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica e deve ser tratado de imediato.

Os sinais clínicos de um pneumotórax hipertensivo incluem:

• Desvio da traqueia para o lado oposto ao do pneumotórax.
• Hipotensão arterial (queda da pressão sanguínea).
• Distensão das veias do pescoço (ingurgitamento jugular).
• Ausência de sons respiratórios no lado afetado.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico do pneumotórax deve ser suspeitado a partir da história clínica e dos sintomas do paciente. Se o pneumotórax for volumoso, é possível detectá-lo apenas com um exame físico bem feito. Isso é importante nos casos de pneumotórax hipertensivo que ocorrem fora do ambiente hospitalar, como após acidentes automobilísticos.

Diante de forte suspeita de pneumotórax hipertensivo, especialmente se houver instabilidade clínica, a equipe médica deve realizar a descompressão imediata da cavidade pleural, sem aguardar exames complementares.

Nos casos de um pneumotórax de pequeno volume, pode ser difícil fazer o diagnóstico com certeza apenas pelo exame físico. Nestes casos, o diagnóstico costuma ser confirmado através de exames de imagem, como a radiografia simples do tórax ou uma tomografia computadorizada do tórax.

A radiografia de tórax é o exame inicial mais utilizado e pode mostrar a presença de ar na cavidade pleural e o colapso pulmonar. A tomografia computadorizada é mais sensível e pode ser útil em casos duvidosos ou para avaliar melhor a extensão do pneumotórax.

Como se trata um pneumotórax?

O tratamento do pneumotórax depende principalmente da estabilidade clínica, da intensidade dos sintomas, da presença de doença pulmonar prévia e da evolução nos exames de imagem. O tamanho do pneumotórax é levado em conta, mas não deve ser o único critério para definir a conduta.

Em pacientes com pneumotórax espontâneo primário, clinicamente estáveis e com pouca ou nenhuma falta de ar, pode ser possível acompanhar o caso sem drenagem, mesmo quando o pneumotórax não é pequeno. Essa conduta requer avaliação médica, analgésicos quando necessários, orientação sobre sinais de alarme e reavaliação clínica e radiológica. A reabsorção completa do ar pode levar dias ou semanas.

Quando é preciso remover o ar da cavidade pleural, as opções incluem aspiração por agulha ou cateter, drenagem com tubo torácico e, em alguns serviços, dispositivos ambulatoriais com válvula unidirecional. A escolha depende das características do caso e da estrutura disponível.

Pacientes com pneumotórax secundário, ou seja, associado a doenças pulmonares como DPOC, fibrose pulmonar ou fibrose cística, tendem a necessitar de observação mais cuidadosa e apresentam menor margem de segurança para tratamento conservador, pois já podem ter reserva respiratória reduzida.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência. Se houver instabilidade clínica, a equipe médica deve realizar descompressão imediata, sem aguardar exames de imagem, seguida de drenagem torácica.

Em casos de recorrência, vazamento persistente de ar ou falha na reexpansão do pulmão, pode ser indicada cirurgia por videotoracoscopia. O procedimento pode incluir retirada de bolhas pulmonares e técnicas de pleurodese ou pleurectomia, que reduzem o risco de novos episódios.

Prevenção e prognóstico

Parar de fumar é uma das medidas mais importantes para reduzir o risco de recorrência do pneumotórax espontâneo. Isso inclui cigarro, maconha e outros produtos inalados.

Viagens aéreas devem ser adiadas até a resolução completa do pneumotórax, confirmada por radiografia de tórax. Em geral, recomenda-se aguardar pelo menos 7 dias após essa confirmação antes de voar.

O mergulho com cilindro costuma ser contraindicado após pneumotórax espontâneo, exceto em situações selecionadas e após avaliação especializada, geralmente depois de tratamento cirúrgico definitivo.

A maioria dos pacientes se recupera bem após o tratamento. Porém, há risco de recorrência, especialmente no primeiro ano, em fumantes e em pessoas com doenças pulmonares ou bolhas subpleurais. O seguimento com pneumologista é particularmente importante após episódios espontâneos, recorrentes ou associados a doença pulmonar.

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