Hemodiálisis: qué es, para qué sirve y cómo se hace

¿Qué es la hemodiálisis?

Como los riñones son órganos vitales, no es posible sobrevivir durante mucho tiempo cuando dejan de funcionar por completo. En los pacientes con una pérdida grave e irreversible de la función renal, las principales formas de sustituir el trabajo de los riñones son el trasplante renal, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

Estos tratamientos forman parte de lo que denominamos terapias de sustitución renal (TSR), que, como su nombre indica, tienen como objetivo sustituir algunas de las funciones de los riñones. Son necesarias cuando los riñones ya no pueden desempeñar adecuadamente funciones esenciales, principalmente eliminar sustancias tóxicas, controlar el exceso de agua y mantener el equilibrio de los electrolitos y de la acidez de la sangre.

La hemodiálisis es la forma de terapia de sustitución renal más utilizada.

Durante el tratamiento, parte de la sangre del paciente se extrae continuamente a través de un acceso vascular y se conduce hasta la máquina de hemodiálisis. Allí, la sangre pasa por un filtro llamado dializador, en el que se eliminan sustancias que normalmente serían excretadas por los riñones, además del exceso de agua. Una vez filtrada, la sangre regresa al organismo.

La hemodiálisis puede ser temporal, como ocurre en algunas formas de lesión renal aguda y en ciertas intoxicaciones, o necesaria de forma continuada en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.

En los casos agudos, el tratamiento puede ser necesario solamente durante algunos días o semanas, hasta que los riñones se recuperen. En cambio, en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que dependen de la diálisis, la hemodiálisis generalmente debe mantenerse de forma continuada, a menos que se realice un trasplante renal.

La hemodiálisis también puede utilizarse en determinadas intoxicaciones agudas para acelerar la eliminación de sustancias tóxicas de la sangre. Esto solamente es posible con determinadas sustancias que presentan características que permiten su eliminación a través del dializador, como el litio, el metanol, el etilenglicol y los salicilatos en situaciones seleccionadas.

Aunque sustituye funciones esenciales de los riñones, la hemodiálisis no reproduce todo lo que hace un riñón sano. Actúa principalmente en la depuración de la sangre y en el control de la cantidad de agua, de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Otras funciones renales, como la producción de eritropoyetina y la activación de la vitamina D, no son sustituidas por la hemodiálisis y deben tratarse por separado cuando sea necesario.

¿Cuál es la diferencia entre diálisis y hemodiálisis?

Los términos diálisis y hemodiálisis se utilizan con frecuencia como sinónimos, pero no significan exactamente lo mismo.

Diálisis es el nombre general que reciben los tratamientos que sustituyen parte de la función de depuración de los riñones, eliminando del organismo sustancias tóxicas, exceso de sales y agua. Las dos modalidades principales son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

En la hemodiálisis, la sangre se extrae temporalmente del organismo a través de un acceso vascular, pasa por el dializador de la máquina de hemodiálisis y, una vez depurada, regresa al paciente.

En la diálisis peritoneal, la sangre no sale del cuerpo. El peritoneo del paciente, una membrana que recubre internamente la cavidad abdominal, funciona como superficie de intercambio. Una solución específica para diálisis se introduce en el abdomen a través de un catéter y permanece allí durante un período determinado. Durante ese tiempo, las sustancias que deben eliminarse y parte del exceso de agua pasan de la sangre a esta solución, que posteriormente se drena.

Por lo tanto, la hemodiálisis es un tipo de diálisis, pero no toda diálisis se realiza mediante hemodiálisis.

¿Cuándo está indicada la hemodiálisis?

La hemodiálisis está indicada principalmente en tres situaciones: enfermedad renal crónica avanzada, lesión renal aguda grave y algunas intoxicaciones agudas.

La decisión de iniciar el tratamiento no depende únicamente del valor de la creatinina o de la tasa de filtración glomerular. Lo más importante es evaluar si los riñones todavía pueden mantener el organismo en equilibrio y si existen complicaciones que no pueden controlarse adecuadamente con otros tratamientos.

Entre las principales situaciones que pueden indicar la necesidad de hemodiálisis se encuentran:

• Exceso de agua en el organismo, principalmente cuando provoca edema pulmonar o dificultad para respirar y no responde a los diuréticos.
• Elevación importante del potasio en la sangre (hiperpotasemia) que no mejora con el tratamiento farmacológico.
• Acidosis metabólica grave y persistente.
• Acumulación de toxinas urémicas que provoca síntomas o complicaciones, como confusión mental, somnolencia, náuseas y vómitos persistentes, pericarditis o sangrados relacionados con la uremia.
• Pérdida muy avanzada de la función renal acompañada de síntomas o alteraciones metabólicas difíciles de controlar.
• Algunas intoxicaciones por sustancias que pueden ser eliminadas mediante hemodiálisis.

Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (LRA) se produce cuando la función de los riñones empeora rápidamente, generalmente a lo largo de horas o días.

Puede aparecer en diversas situaciones, como infecciones graves, deshidratación intensa, descenso importante de la presión arterial, obstrucción de las vías urinarias o exposición a medicamentos y otras sustancias tóxicas para los riñones.

No todos los pacientes con lesión renal aguda necesitan hemodiálisis. El tratamiento se reserva principalmente para los casos más graves, cuando los riñones no pueden controlar adecuadamente el volumen de agua, el potasio, la acidez de la sangre o la acumulación de sustancias tóxicas.

Como muchas formas de lesión renal aguda son reversibles, la hemodiálisis suele ser temporal. Las sesiones se mantienen mientras los riñones no puedan desempeñar adecuadamente sus funciones y pueden suspenderse cuando se produce una recuperación suficiente de la función renal. Dependiendo de la causa y de la gravedad de la lesión, esto puede tardar algunos días o varias semanas.

Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por una pérdida persistente de la función de los riñones, generalmente progresiva e irreversible. Entre las causas más frecuentes se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y algunas glomerulonefritis.

Incluso en los estadios más avanzados, la hemodiálisis no se inicia simplemente porque la tasa de filtración glomerular haya alcanzado un valor determinado. Algunos pacientes pueden permanecer durante cierto tiempo con una función renal muy reducida sin necesidad inmediata de diálisis, siempre que se encuentren clínicamente bien y las alteraciones metabólicas puedan mantenerse bajo control.

La hemodiálisis pasa a ser necesaria cuando la pérdida de la función renal provoca síntomas, retención de líquidos o alteraciones metabólicas que ya no pueden controlarse adecuadamente solamente con medicamentos, dieta y otras medidas clínicas.

Aunque no existe un valor exacto de la tasa de filtración glomerular que determine el inicio del tratamiento, estas indicaciones se hacen más frecuentes a medida que la función renal se deteriora, especialmente cuando la TFG disminuye hasta valores muy bajos, muchas veces en torno a 10 ml/min/1,73 m².

Cuando la TFG desciende por debajo de 20 ml/min/1,73 m², el paciente generalmente ya debe estar siendo seguido estrechamente por un nefrólogo y preparándose para una posible terapia de sustitución renal, aunque todavía no necesite iniciar hemodiálisis en ese momento.

Disponemos de una calculadora que permite estimar la tasa de filtración glomerular: Calculadora de función renal (aclaramiento de creatinina).

Cuando un paciente con enfermedad renal crónica avanzada pasa a depender de la hemodiálisis, el tratamiento generalmente es permanente, ya que los riñones con lesiones crónicas no suelen recuperar la función perdida.

En estos casos, las sesiones deben mantenerse de forma continuada durante toda la vida, a menos que el paciente reciba un trasplante renal.

Intoxicaciones agudas

La hemodiálisis también puede utilizarse incluso cuando los riñones funcionan normalmente, con el objetivo de eliminar rápidamente determinadas sustancias tóxicas de la sangre.

Esto solamente es posible con compuestos cuyas características permiten una eliminación eficaz a través del dializador. Algunos ejemplos son el litio, el metanol, el etilenglicol y los salicilatos, en situaciones específicas de intoxicación grave.

En estos casos, la hemodiálisis es un tratamiento temporal, que se realiza solamente hasta que la concentración de la sustancia tóxica disminuye hasta niveles seguros y el paciente se encuentra clínicamente estable.

¿Cómo funciona la hemodiálisis?

Durante la hemodiálisis, la sangre del paciente se extrae continuamente a través de un acceso vascular y se conduce hasta la máquina de diálisis. La sangre pasa por una bomba, que mantiene un flujo adecuado, y recibe un anticoagulante, generalmente heparina, para evitar la formación de coágulos dentro de las líneas y del filtro.

A continuación, la sangre llega al dializador, también denominado filtro de hemodiálisis. En su interior existen miles de pequeñas fibras huecas formadas por una membrana semipermeable. La sangre circula por el interior de estas fibras, mientras que por el exterior circula una solución especial denominada líquido de diálisis.

El líquido de diálisis contiene concentraciones cuidadosamente controladas de electrolitos y otras sustancias. Entra en el dializador prácticamente sin las toxinas que se pretende eliminar. Como la sangre y el líquido de diálisis están separados únicamente por la membrana semipermeable, las moléculas pequeñas pueden atravesarla.

Las sustancias que se encuentran en exceso en la sangre, como la urea y el potasio, tienden a pasar al líquido de diálisis mediante un proceso denominado difusión. La sangre y el líquido de diálisis circulan en sentidos opuestos dentro del filtro, lo que mantiene una diferencia de concentración a lo largo de todo el dializador y hace que la eliminación de las toxinas sea más eficiente.

Después de recibir estas sustancias, el líquido que sale del filtro se denomina dializado y es desechado por la máquina.

La hemodiálisis también debe eliminar el exceso de agua acumulado en el organismo cuando los riñones ya no pueden excretarlo adecuadamente. Para ello, la máquina crea una diferencia de presión a través de la membrana del dializador, haciendo que parte del agua pase de la sangre al líquido de diálisis. Este proceso se denomina ultrafiltración.

Después de atravesar el dializador, la sangre pasa por una cámara que ayuda a impedir que las burbujas de aire entren en la circulación y, a continuación, regresa al paciente a través del acceso vascular.

Por lo tanto, durante una sesión de hemodiálisis, la sangre circula repetidamente entre el paciente y la máquina mientras las toxinas, el exceso de electrolitos y el agua se eliminan progresivamente. La máquina no «lava» toda la sangre de una sola vez; el proceso se desarrolla de forma continua a lo largo de aproximadamente 4 horas.

¿Cuáles son los tipos de acceso vascular para hemodiálisis?

Para realizar la hemodiálisis es necesario disponer de un acceso vascular capaz de proporcionar un flujo sanguíneo suficiente a la máquina y permitir que la sangre filtrada regrese al organismo.

Existen cuatro formas principales de acceso vascular para hemodiálisis:

• Fístula arteriovenosa (FAV).
• Prótesis o injerto arteriovenoso.
• Catéter venoso central tunelizado.
• Catéter venoso central temporal.

Fístula arteriovenosa

La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección siempre que sea posible. La FAV se crea mediante una pequeña intervención quirúrgica que conecta directamente una arteria con una vena, generalmente en el antebrazo o en el brazo.

Al recibir un mayor flujo y una mayor presión procedentes de la arteria, la vena aumenta progresivamente de calibre y su pared se vuelve más gruesa. Este proceso se denomina maduración de la fístula y permite realizar punciones repetidas con las agujas utilizadas durante las sesiones de hemodiálisis.

Cuando las condiciones vasculares y la planificación del tratamiento son favorables, la FAV suele ser la opción preferida para la hemodiálisis a largo plazo, debido a su menor riesgo de infección y su buena durabilidad.

Sin embargo, la fístula no puede utilizarse inmediatamente después de la cirugía. Es necesario esperar a que madure, lo que generalmente tarda entre 6 y 8 semanas. Además, no todos los pacientes tienen vasos sanguíneos adecuados para crearla. Las venas y las arterias deben encontrarse en buenas condiciones para poder construir una FAV.

En los pacientes con ERC progresiva que probablemente necesitarán hemodiálisis, el acceso vascular debe planificarse con antelación. Por lo general, esta planificación comienza cuando la TFG se aproxima a 15–20 ml/min/1,73 m², aunque el momento de creación de la fístula depende de la velocidad de progresión de la enfermedad, del riesgo de insuficiencia renal y de las características individuales del paciente.

Lo importante es que el paciente disponga de una FAV madura y apta para su uso cuando necesite comenzar la hemodiálisis.

Prótesis arteriovenosa (injerto)

La prótesis arteriovenosa funciona de forma similar a la fístula, pero la conexión entre la arteria y la vena se realiza mediante un tubo sintético implantado debajo de la piel.

El injerto puede ser una buena alternativa cuando las venas del paciente no permiten crear una FAV adecuada. Por lo general, puede utilizarse antes que una fístula y también permite realizar punciones repetidas durante las sesiones de hemodiálisis.

Por otro lado, suele presentar un mayor riesgo de infección y trombosis y una menor durabilidad que una fístula arteriovenosa que funcione correctamente.

Catéter venoso central para hemodiálisis

El catéter venoso central para hemodiálisis (CVC-HD) es un tubo de gran calibre introducido en una vena central, generalmente la vena yugular interna. Su extremo queda situado en una zona de gran flujo sanguíneo, próxima al corazón.

El catéter tiene dos luces: por una de ellas se extrae la sangre del paciente y se conduce hasta la máquina de hemodiálisis; por la otra, la sangre filtrada regresa al organismo.

Su principal ventaja es que puede utilizarse de inmediato, lo que lo hace especialmente útil cuando es necesario iniciar la hemodiálisis con urgencia o mientras se espera la maduración de una fístula o de otro acceso definitivo.

Su principal desventaja es el mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo, además de trombosis y problemas de funcionamiento. Por ello, siempre que exista una alternativa adecuada para el tratamiento a largo plazo, se intenta evitar la dependencia prolongada de los catéteres.

Existen dos tipos principales:

1. Catéter venoso central no tunelizado

El CVC no tunelizado se introduce directamente en la vena y suele utilizarse en situaciones agudas o cuando se prevé que será necesario disponer del acceso durante un período corto. Es sencillo y rápido de colocar, pero presenta un mayor riesgo de infección cuando se mantiene durante mucho tiempo.

Si se prevé que será necesario mantener un acceso vascular durante un período más prolongado, el catéter no tunelizado debe sustituirse por un catéter tunelizado. Al mismo tiempo, debe evaluarse la posibilidad de crear un acceso vascular definitivo, como una fístula arteriovenosa.

2. Catéter venoso central tunelizado:

En los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica, este es el tipo de catéter indicado cuando el paciente no puede disponer de una FAV o de un injerto vascular.

El médico crea un túnel subcutáneo de forma que, antes de entrar en la vena, una parte del catéter recorre un trayecto por debajo de la piel. En este túnel existe un pequeño manguito (cuff), que se fija al tejido subcutáneo y ayuda a estabilizar el catéter y a crear una barrera contra la migración de microorganismos.

Si se cuida adecuadamente, el catéter tunelizado puede durar meses sin sufrir trombosis ni infecciones.

¿Cómo es una sesión de hemodiálisis?

Los pacientes con enfermedad renal crónica que necesitan iniciar hemodiálisis suelen ser derivados a una unidad de hemodiálisis especializada, donde realizan el tratamiento en días y horarios programados. Estas unidades suelen disponer de varias máquinas funcionando simultáneamente, lo que permite tratar a varios pacientes durante el mismo turno.

Antes de comenzar la sesión, normalmente se pesa al paciente, se mide su presión arterial y se realiza una evaluación rápida. El peso es importante porque ayuda a estimar cuánto líquido se ha acumulado desde la sesión anterior y cuánto deberá eliminarse durante la hemodiálisis.

A continuación, el paciente se conecta a la máquina mediante la fístula arteriovenosa, el injerto o el catéter venoso central. El equipo programa la duración del tratamiento, el flujo sanguíneo y la cantidad de líquido que deberá eliminarse.

La fístula o el injerto suelen puncionarse con dos agujas de hemodiálisis: una, denominada aguja arterial, lleva la sangre hasta la máquina; la otra, denominada aguja venosa, recibe la sangre que regresa al paciente después de pasar por el dializador.

Durante la sesión, la sangre circula continuamente entre el paciente y el dializador. La presión arterial, el funcionamiento del acceso vascular y los parámetros de la máquina se controlan durante todo el procedimiento. Por lo general, también se utiliza un anticoagulante para evitar que la sangre se coagule dentro del circuito.

En la hemodiálisis crónica convencional, el esquema más habitual es de tres sesiones por semana, con una duración aproximada de cuatro horas cada una. Este tiempo puede variar en función de las características del paciente, la función renal residual, la cantidad de líquido acumulado y la eficiencia de la diálisis.

Al finalizar, el paciente se desconecta de la máquina y se vuelve a pesar para comprobar cuánto líquido se ha eliminado. En las personas que utilizan una fístula o un injerto, se retiran las agujas y se comprimen los puntos de punción hasta que se detenga el sangrado, un proceso que suele tardar entre 5 y 10 minutos.

¿Qué es el peso seco en hemodiálisis?

El peso seco es una estimación del peso que tendría el paciente sin exceso de líquido acumulado en el organismo. Sirve como referencia para determinar cuánta agua debe eliminarse durante cada sesión de hemodiálisis.

Como muchos pacientes en hemodiálisis producen poca o ninguna orina, es frecuente que aumenten de peso entre las sesiones debido a la acumulación de agua y sal. Por ejemplo, si un paciente tiene un peso seco estimado de 70 kg y llega a la sesión con 72 kg, esto sugiere que ha acumulado aproximadamente 2 litros de líquido.

El equipo utiliza esta diferencia, junto con la presión arterial, la presencia de edema, los síntomas y la tolerancia a las sesiones anteriores, para programar la ultrafiltración, es decir, la cantidad de líquido que deberá eliminarse.

El peso seco no es un valor que permanezca fijo para siempre. Puede cambiar con el aumento o la pérdida real de peso, las modificaciones en la alimentación, las enfermedades intercurrentes y los cambios en la composición corporal.

Si el peso seco se estima por debajo del valor adecuado y se elimina demasiado líquido, el paciente puede presentar descenso de la presión arterial, calambres, mareos y debilidad. Por otro lado, si el peso seco está sobreestimado y se elimina menos líquido del necesario, el paciente puede seguir presentando edema, presión arterial elevada y dificultad para respirar.

¿Cuáles son los efectos secundarios y las complicaciones de la hemodiálisis?

La hemodiálisis es un tratamiento seguro, pero puede provocar algunos síntomas durante la sesión o poco después, principalmente cuando es necesario eliminar una gran cantidad de líquido en pocas horas.

La complicación más frecuente es el descenso de la presión arterial, denominado hipotensión intradialítica. Puede causar mareos, debilidad, náuseas, vómitos, visión borrosa y, en algunos casos, desmayo. El riesgo es mayor cuando el paciente llega a la sesión con mucho líquido acumulado y es necesario eliminar un volumen elevado.

Otros síntomas relativamente frecuentes incluyen:

• Calambres musculares.
• Dolor de cabeza.
• Náuseas.
• Cansancio o sensación de debilidad después de la sesión.
• Dolor o sangrado en el lugar de punción de la fístula o del injerto.

También pueden producirse complicaciones relacionadas con el acceso vascular. La fístula y el injerto pueden sufrir trombosis, estrechamiento o infección. Los catéteres venosos, por su parte, presentan un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo y también pueden obstruirse o funcionar de forma inadecuada.

Una complicación menos frecuente es la reacción al dializador, que suele aparecer durante los primeros minutos de la sesión. Dependiendo de su intensidad, el paciente puede presentar picor, urticaria, dificultad para respirar, sibilancias, dolor en el pecho o en la espalda y descenso de la presión arterial. Estas reacciones pueden estar relacionadas con la membrana del dializador, con sustancias utilizadas para esterilizar el circuito o con otros componentes empleados durante la hemodiálisis.

Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero pueden producirse, como alteraciones importantes del ritmo cardíaco, sangrados, infecciones graves y reacciones alérgicas intensas.

Una buena parte de estos problemas puede reducirse mediante un ajuste adecuado del peso seco, el control de la ingesta de líquidos entre las sesiones, la elección correcta del acceso vascular y una programación individualizada de la diálisis.

¿Qué cuidados debe tener una persona en hemodiálisis?

El paciente en hemodiálisis debe adoptar una serie de cuidados para reducir la acumulación de líquidos y sustancias que los riñones ya no pueden eliminar adecuadamente, además de proteger el acceso vascular.

Los principales cuidados incluyen:

• Controlar la ingesta de líquidos: principalmente en los pacientes que producen poca o ninguna orina. Un aumento excesivo de peso entre las sesiones obliga a eliminar grandes volúmenes de líquido durante la diálisis, lo que aumenta el riesgo de descenso de la presión arterial, calambres y malestar.
• Reducir el consumo de sal: el exceso de sodio aumenta la sed, favorece la retención de líquidos y puede dificultar el control de la presión arterial.
• Controlar el potasio y el fósforo: dependiendo de los resultados de los análisis, puede ser necesario limitar los alimentos ricos en estos minerales y utilizar medicamentos, como los quelantes de fósforo.
• Mantener una ingesta adecuada de proteínas: a diferencia de muchos pacientes con enfermedad renal crónica que todavía no reciben diálisis, las personas en hemodiálisis generalmente necesitan una cantidad adecuada de proteínas para evitar la pérdida de masa muscular y la desnutrición.
• Tomar correctamente los medicamentos: es frecuente utilizar medicamentos para controlar la anemia, la presión arterial, las alteraciones del metabolismo mineral y otras complicaciones de la enfermedad renal.
• No faltar a las sesiones ni acortarlas: reducir el tiempo de hemodiálisis disminuye la eliminación de toxinas y líquidos y puede favorecer la aparición de complicaciones.
• Cuidar el acceso vascular: la fístula debe observarse regularmente y protegerse frente a traumatismos y compresiones. El enrojecimiento, el dolor, la hinchazón, la secreción o la desaparición de la vibración característica de la fístula deben comunicarse al equipo de diálisis.

Las recomendaciones sobre la dieta y la ingesta de líquidos no son iguales para todos los pacientes. Dependen de la cantidad de orina que todavía produzca la persona, de los resultados de los análisis, del aumento de peso entre las sesiones y de otras enfermedades asociadas.

Preguntas frecuentes sobre la hemodiálisis (FAQ)

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