Rabia humana: qué es, transmisión, síntomas y vacuna

¿Qué es la rabia humana?

La rabia es una zoonosis, es decir, una enfermedad transmitida de los animales a los seres humanos, causada por virus del género Lyssavirus, perteneciente a la familia Rhabdoviridae. Es una de las enfermedades infecciosas más graves conocidas, ya que, después de que aparecen los síntomas neurológicos, la tasa de mortalidad es prácticamente del 100 %.

A pesar de su elevada letalidad, la rabia puede prevenirse. La primera vacuna contra la enfermedad se desarrolló en el siglo XIX y, actualmente, la vacunación, asociada a la inmunoglobulina en los casos indicados, es muy eficaz para impedir el desarrollo de la infección cuando se administra antes de la aparición de los síntomas.

Aun así, la rabia sigue provocando aproximadamente 59 000 muertes al año en todo el mundo, principalmente en regiones donde el acceso a la profilaxis posexposición es limitado.

La transmisión al ser humano se produce a través de mamíferos infectados, generalmente mediante una mordedura que inocula en la piel el virus presente en la saliva. Los arañazos y el contacto de la saliva con mucosas o heridas abiertas también pueden transmitir la enfermedad.

Después de ser inoculado, el virus puede multiplicarse inicialmente en los tejidos próximos a la zona expuesta y, posteriormente, alcanzar las terminaciones nerviosas periféricas. A partir de ahí, se desplaza por los nervios hacia el sistema nervioso central.

Al llegar al cerebro, el virus provoca encefalitis rábica, responsable de los síntomas neurológicos. En esta fase, la enfermedad es prácticamente siempre mortal.

Transmisión

El virus de la rabia se transmite principalmente a través de la saliva de mamíferos infectados, generalmente mediante mordeduras. Los arañazos que rompen la piel, las lameduras sobre heridas abiertas y el contacto de la saliva con los ojos, la boca u otras mucosas también pueden transmitir la enfermedad.

A escala mundial, los perros siguen siendo responsables de la gran mayoría de los casos de rabia humana, principalmente en Asia y África. Sin embargo, en los países y regiones que han implantado programas eficaces de vacunación canina, la transmisión por perros ha disminuido considerablemente. En América, los murciélagos han adquirido una mayor importancia epidemiológica.

Diversos mamíferos pueden desarrollar y transmitir la rabia, entre ellos:

• Perros.
• Murciélagos.
• Gatos.
• Hurones.
• Zorros.
• Coyotes.
• Mapaches.
• Zarigüeyas.
• Monos y titíes.

Los mamíferos no carnívoros, como cerdos, vacas, cabras y caballos, también pueden transmitir la enfermedad, aunque estos casos son menos frecuentes.

Los pequeños roedores urbanos o domésticos, como ratas, ratones, hámsteres y cobayas o conejillos de Indias, así como los conejos, se consideran animales de bajo riesgo y no son transmisores habituales de la rabia humana.

Los animales que no son mamíferos, como lagartos, peces, tortugas y aves, no transmiten la rabia.

Como el virus está presente en la saliva, la antigua costumbre de permitir que los perros laman las heridas, además de favorecer las infecciones bacterianas, puede representar un riesgo de transmisión si el animal está infectado.

Por otro lado, tocar o alimentar a perros y gatos sin sufrir una mordedura o un arañazo no transmite la rabia. El contacto de la saliva con la piel intacta tampoco supone un riesgo en la mayoría de las situaciones, y el contacto con la sangre, la orina o las heces del animal no es una forma habitual de transmisión.

Tampoco existen casos confirmados de transmisión de la rabia a través de frutas que hayan estado en contacto con murciélagos.

Los murciélagos constituyen una excepción importante. Cualquier contacto directo con un murciélago debe ser evaluado por un servicio sanitario, aunque la persona no identifique una mordedura, un arañazo o una herida visible, ya que estas lesiones pueden ser muy pequeñas y pasar inadvertidas.

Que un murciélago simplemente vuele cerca de una persona sin tocarla no se considera una exposición. Al final del artículo explicamos con más detalle las situaciones relacionadas con murciélagos.

Rabia en América Latina

El perfil de la rabia humana en América Latina ha cambiado considerablemente durante las últimas décadas. Las campañas de vacunación canina han reducido de forma drástica la transmisión urbana de la enfermedad en gran parte de la región.

Sin embargo, la situación no es idéntica en todos los países. En algunas áreas todavía se registran casos relacionados con perros, mientras que, en los países donde la rabia canina está controlada, los murciélagos y otros mamíferos silvestres han adquirido una mayor importancia epidemiológica.

Por lo tanto, aunque la rabia humana sea actualmente poco frecuente en buena parte de América Latina, la enfermedad no ha sido eliminada de toda la región. Las mordeduras, los arañazos o el contacto directo con murciélagos, primates, zorros y otros mamíferos silvestres siempre deben ser evaluados por un servicio sanitario.

Rabia en España

España peninsular y las islas mantienen el estatus de territorio libre de rabia terrestre desde 1978, con la excepción de un caso importado detectado en 2013 en un perro procedente de Marruecos.

La situación es diferente en Ceuta y Melilla, donde se registran de forma esporádica casos importados de rabia animal debido a la proximidad con el norte de África.

Desde que se controló el último foco endémico en 1978, los casos de rabia humana diagnosticados en España han sido importados. El más reciente se registró en 2019 en un hombre que había sufrido la mordedura de un gato en Marruecos.

Este estatus no hace irrelevante el contacto con murciélagos. En España se han identificado lisavirus de murciélagos capaces de provocar una enfermedad similar a la rabia clásica. Por este motivo, las mordeduras, los arañazos o cualquier contacto directo con murciélagos también deben ser evaluados por un servicio sanitario.

Transmisión de la rabia por arañazos

Los arañazos pueden transmitir la rabia cuando rompen la piel y existe contacto con saliva infectada.

Esto puede ocurrir porque el animal se lame las patas o porque su saliva entra en contacto con la zona arañada. El arañazo no tiene que provocar necesariamente un sangrado visible para ser considerado una exposición.

Si el animal únicamente roza la piel con la uña sin provocar ninguna lesión, no existe una puerta de entrada para el virus.

Transmisión de la rabia entre seres humanos

La rabia no se transmite mediante el contacto cotidiano con una persona infectada. Abrazar, tocar, conversar, permanecer en el mismo ambiente o compartir objetos con el paciente no supone un riesgo de transmisión.

Aunque el virus puede estar presente en la saliva de una persona con rabia, la transmisión mediante besos, mordeduras o contacto de la saliva con mucosas o heridas se considera únicamente una posibilidad teórica y no ha sido confirmada adecuadamente.

Los casos comprobados de transmisión entre seres humanos se han producido mediante trasplantes de órganos o tejidos procedentes de donantes infectados.

Los profesionales sanitarios o cuidadores cuya boca, ojos o heridas abiertas entren en contacto con saliva o tejido nervioso del paciente deben comunicar el accidente para que se evalúe la necesidad de profilaxis.

La rabia tampoco suele transmitirse mediante objetos, ropa o alimentos. El virus es poco resistente fuera del organismo y pierde rápidamente su capacidad de infectar cuando la saliva se seca o queda expuesta a la luz solar.

Síntomas de la rabia humana

El periodo comprendido entre la exposición al virus y la aparición de los síntomas se denomina periodo de incubación.

En la mayoría de los casos, la incubación dura entre uno y tres meses, pero puede variar desde aproximadamente una semana hasta más de un año. Este intervalo depende de factores como:

• Localización de la mordedura o del arañazo.
• Profundidad y extensión de la lesión.
• Cantidad de virus inoculada.
• Variante vírica implicada.
• Proximidad de la lesión al sistema nervioso central.

Las lesiones en la cabeza y el cuello son especialmente preocupantes por su proximidad al sistema nervioso central. Las mordeduras y los arañazos en las manos y los pies también se clasifican como exposiciones graves, entre otros motivos por la abundante inervación de estas regiones.

La encefalitis, que es la inflamación del encéfalo, es consecuencia de la instalación y multiplicación del virus en el sistema nervioso central. Los síntomas neurológicos de la rabia incluyen:

• Confusión mental.
• Desorientación.
• Agitación.
• Agresividad.
• Alucinaciones.
• Dificultad para tragar.
• Espasmos musculares.
• Salivación excesiva.
• Debilidad y parálisis.
• Convulsiones.

Después de que comienzan los síntomas neurológicos, la enfermedad es casi siempre mortal.

En resumen, la evolución de la rabia puede dividirse en cuatro fases:

1. Incubación

Es el periodo comprendido entre la exposición y la aparición de los primeros síntomas. Durante esta fase, la persona generalmente no presenta ninguna alteración.

La duración más habitual es de uno a tres meses, pero existe una gran variabilidad entre los pacientes.

2. Pródromos

Son los síntomas inespecíficos que aparecen antes de la encefalitis. Por lo general, esta fase dura entre dos y diez días y puede provocar:

• Dolor de cabeza.
• Malestar general.
• Fiebre baja.
• Falta de apetito.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor de garganta.
• Ansiedad e irritabilidad.

También pueden aparecer dolor, ardor, entumecimiento, hormigueo o picor en el lugar de la mordedura o del arañazo, aunque la herida ya haya cicatrizado.

3. Encefalitis

La rabia puede presentarse de dos formas principales: furiosa o paralítica.

En la rabia furiosa, el paciente puede desarrollar agitación, hiperactividad, confusión, alucinaciones y espasmos dolorosos de los músculos de la garganta.

La hidrofobia es uno de los síntomas más característicos. Aunque el término significa «miedo al agua», el paciente no presenta propiamente una fobia. El intento de tragar líquidos provoca espasmos dolorosos en la garganta, lo que hace que evite beber.

También puede aparecer aerofobia, en la que las corrientes de aire o el simple hecho de soplar sobre el rostro desencadenan espasmos.

En la rabia paralítica, que representa una proporción menor de los casos, se produce debilidad muscular progresiva, que generalmente comienza cerca del lugar de la exposición. Inicialmente, el cuadro puede confundirse con otras enfermedades neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré.

4. Coma y muerte

Con la progresión de la encefalitis, el paciente puede desarrollar parálisis, coma, insuficiencia respiratoria y parada cardiorrespiratoria.

La evolución suele ser rápida, con el fallecimiento en pocos días o semanas después del inicio de los síntomas neurológicos.

Tratamiento de la rabia humana

Después de que el paciente desarrolla los síntomas de la rabia, no existe ningún tratamiento con eficacia comprobada que sea capaz de curar la enfermedad de forma fiable. La tasa de mortalidad es prácticamente del 100 %.

El denominado protocolo de Milwaukee, que incluía un coma inducido y diferentes medicamentos antivíricos, se hizo conocido después de la supervivencia de una paciente en 2004. Sin embargo, el tratamiento fracasó en decenas de otros pacientes y no ha demostrado una eficacia reproducible.

Los pacientes con sospecha o confirmación de rabia deben ser hospitalizados para recibir cuidados intensivos, controlar los síntomas y tratar las complicaciones. Los supervivientes son extremadamente infrecuentes y muchos permanecen con secuelas neurológicas importantes.

Afortunadamente, aunque la rabia es casi siempre mortal después de la aparición de los síntomas, existe una prevención eficaz. La vacuna y el tratamiento profiláctico con anticuerpos son muy eficaces para impedir el desarrollo de la enfermedad cuando se administran a tiempo.

Cuidados iniciales después de una posible exposición al virus

En caso de mordedura, arañazo o contacto de la saliva de un mamífero con una herida o una mucosa, lave inmediatamente la zona con agua corriente y jabón durante al menos 15 minutos.

El lavado ayuda a eliminar la saliva, la suciedad, las bacterias y parte de las partículas víricas presentes en el lugar.

Después de la limpieza, puede aplicarse un antiséptico, como povidona yodada o clorhexidina. No aplique sobre la herida remedios caseros, productos irritantes, café molido, hierbas, ácidos ni otros materiales.

Para obtener más información sobre los cuidados necesarios en las heridas provocadas por mordeduras de perros, consulte el siguiente enlace: Mordedura de perro: cuidados y tratamiento.

Después de estos primeros cuidados, acuda el mismo día a un centro sanitario para que el equipo evalúe la necesidad de administrar la vacuna y el suero o la inmunoglobulina antirrábica.

También debe comprobarse la situación de vacunación contra el tétanos. La dosis de refuerzo suele administrarse cada diez años, pero puede adelantarse a cinco años en caso de heridas graves o contaminadas. Algunas mordeduras también requieren tratamiento con antibióticos.

Si el animal agresor es un perro o un gato, intente obtener información sobre su vacunación, estado de salud y posibilidad de observación. La cartilla o el certificado de vacunación ayudan en la evaluación, pero el hecho de que el animal esté vacunado no elimina por sí solo la necesidad de analizar el caso.

Cuando el accidente ha sido provocado por un perro o un gato sano que puede ser vigilado, el animal puede mantenerse en observación durante el periodo establecido por las autoridades sanitarias. Este periodo suele ser de diez días en muchos países y de catorce días en España.

La eliminación del virus a través de la saliva de perros y gatos ocurre únicamente durante los últimos días antes de la aparición de los síntomas y mientras dura la enfermedad. Por lo tanto, si el animal permanece vivo, sano y con un comportamiento normal durante todo el periodo de observación, se considera que no estaba transmitiendo el virus en el momento de la agresión.

Si el perro o el gato enferma, muere, desaparece o presenta un cambio importante de comportamiento durante la observación, se debe informar inmediatamente al servicio sanitario.

Entre los posibles signos de rabia en los animales se encuentran:

• Agresividad inusual.
• Apatía o aislamiento.
• Salivación excesiva.
• Dificultad para tragar.
• Alteración de los ladridos o maullidos.
• Marcha inestable.
• Parálisis.
• Convulsiones.

No intente capturar ni manipular directamente murciélagos, zorros, titíes u otros animales silvestres. Si es posible mantener al animal aislado sin tocarlo, póngase en contacto con el servicio local de zoonosis, salud pública, protección animal o control de fauna para recibir instrucciones y organizar su captura.

La atención médica no debe retrasarse mientras se intenta localizar, capturar o examinar al animal.

Las mordeduras o los arañazos en la cabeza, el rostro, el cuello, las manos, los pies o las mucosas, así como las lesiones profundas, múltiples o extensas, se consideran exposiciones graves. Estos casos requieren una evaluación urgente, aunque la conducta también depende de la especie, del estado del animal y de la posibilidad de observarlo.

Lo más importante es comprender la gravedad de la rabia. No debe ignorarse una mordedura o un arañazo provocado por un mamífero. No se base únicamente en el aspecto del animal para decidir si existe riesgo.

La profilaxis contra la rabia se divide en profilaxis preexposición y profilaxis posexposición.

Profilaxis preexposición

La profilaxis preexposición es el tratamiento preventivo destinado a personas que todavía no han estado expuestas al virus, pero presentan un riesgo elevado de contacto.

Se realiza mediante la vacuna antirrábica y está indicada principalmente para:

• Veterinarios.
• Biólogos, zootecnistas y agrónomos expuestos a animales.
• Profesionales y auxiliares de laboratorios que trabajan con el virus de la rabia.
• Personas que trabajan con animales silvestres.
• Profesionales implicados en la captura de murciélagos.
• Trabajadores de zoológicos, parques naturales y centros de recuperación de animales.
• Espeleólogos y personas que frecuentan cuevas con riesgo de contacto con murciélagos.
• Personas que trabajan en el rescate y manejo de animales sin antecedentes conocidos.
• Habitantes de comunidades remotas con un riesgo elevado de rabia y un acceso difícil a la profilaxis.
• Viajeros que vayan a realizar actividades de riesgo en regiones donde la rabia es frecuente y el acceso a la atención médica pueda ser limitado.

La pauta de profilaxis preexposición recomendada habitualmente por la Organización Mundial de la Salud, por España y por numerosos países de América Latina consta de dos dosis de la vacuna antirrábica, administradas los días 0 y 7. En personas inmunodeprimidas o en situaciones especiales pueden recomendarse tres dosis, controles serológicos u otras medidas, de acuerdo con el protocolo nacional.

La vacuna puede administrarse por vía intramuscular o intradérmica, según el producto utilizado y la organización del servicio sanitario. La vía subcutánea no forma parte de la pauta habitual recomendada, salvo situaciones clínicas específicas contempladas por algunos protocolos.

Cuando se administra por vía intramuscular, la vacuna suele aplicarse en el músculo deltoides. En niños pequeños puede administrarse en la cara anterolateral del muslo. La vacuna no debe aplicarse en la región glútea.

Después de la profilaxis preexposición, puede realizarse un control serológico a partir del decimocuarto día después de la última dosis. Se consideran satisfactorios los títulos de anticuerpos iguales o superiores a 0,5 UI/ml.

La necesidad de repetir la serología depende del grado de exposición. Los profesionales de alto riesgo, como quienes trabajan directamente con el virus en laboratorios o capturan murciélagos, deben repetir el análisis periódicamente. En profesionales de menor riesgo, como los veterinarios que trabajan en áreas donde la rabia está controlada, no suele ser necesario repetir la serología de forma rutinaria.

La vacunación preexposición no elimina la necesidad de acudir a un centro sanitario después de una mordedura, un arañazo u otro contacto de riesgo. Cuando está indicada la profilaxis posexposición, la pauta suele ser más sencilla y, en general, no incluye suero ni inmunoglobulina antirrábica.

Profilaxis posexposición

La profilaxis posexposición está indicada después de un posible contacto con el virus de la rabia. Puede ser necesaria en las siguientes situaciones:

• Mordedura.
• Arañazo que rompa la piel.
• Lamedura sobre una herida abierta.
• Contacto de la saliva con los ojos, la boca u otras mucosas.
• Contacto directo con un murciélago.
• Situación en la que no sea posible descartar el contacto con un murciélago.

Tocar o alimentar a un perro o un gato, recibir una lamedura sobre la piel intacta o tener contacto de la sangre, la orina o las heces del animal con la piel intacta no suele requerir profilaxis.

Los murciélagos son una excepción importante: cualquier contacto directo debe ser evaluado, aunque no exista una mordedura, un arañazo o una herida visible.

La profilaxis puede incluir únicamente la vacuna o la combinación de la vacuna con suero antirrábico equino o inmunoglobulina antirrábica humana. La elección depende del tipo de exposición, del animal implicado, de la situación epidemiológica del lugar y de los antecedentes de vacunación de la persona.

Personas que nunca han recibido la vacuna antirrábica

Cuando la vacunación está indicada en una persona que nunca ha sido vacunada, una de las pautas intramusculares más utilizadas en España y América Latina consta de cuatro dosis:

• Día 0: primera dosis, administrada el día de la atención sanitaria.
• Día 3: segunda dosis.
• Día 7: tercera dosis.
• Entre los días 14 y 28: cuarta dosis, según el protocolo utilizado.

El día 0 es el día en que se administra la primera dosis, no necesariamente el día en que ocurrió la exposición.

En los países y servicios que utilizan la vía intradérmica, la pauta es diferente y puede consistir en aplicaciones en dos puntos distintos durante los días 0, 3 y 7. La vía de administración y el calendario deben seguir siempre el protocolo de las autoridades sanitarias locales.

Deben recibirse todas las dosis indicadas, aunque la herida ya haya cicatrizado.

¿Cuándo están indicados el suero o la inmunoglobulina?

Las exposiciones consideradas graves pueden requerir, además de la vacuna, suero antirrábico equino o inmunoglobulina antirrábica humana.

La vacuna estimula al organismo para que produzca sus propios anticuerpos, un proceso que tarda algunos días. El suero y la inmunoglobulina proporcionan anticuerpos ya formados y ofrecen protección inmediata durante este periodo.

Cuando están indicados, deben administrarse preferentemente durante la primera atención. La mayor cantidad posible debe infiltrarse dentro y alrededor de las lesiones, incluso si ya han cicatrizado.

Si el suero o la inmunoglobulina no están disponibles el primer día, todavía pueden administrarse hasta el séptimo día después de la primera dosis de la vacuna. Después de este plazo dejan de estar indicados porque el organismo ya ha comenzado a producir anticuerpos en respuesta a la vacunación.

Personas que ya han sido vacunadas

Quienes ya hayan recibido una pauta completa de profilaxis preexposición deben acudir a un centro sanitario después de un nuevo contacto de riesgo. Cuando está indicada una nueva vacunación, habitualmente se administran dos dosis, los días 0 y 3.

Las personas que ya hayan completado anteriormente una profilaxis posexposición suelen ser tratadas como personas previamente vacunadas, con dos nuevas dosis los días 0 y 3 y sin administración de suero ni inmunoglobulina.

Algunos protocolos latinoamericanos establecen que, si la nueva exposición se produce durante los 90 días posteriores a una pauta completa, puede no ser necesaria una nueva vacunación. Si la pauta anterior estaba incompleta, se administran las dosis que falten. La conducta concreta debe seguir las recomendaciones del país donde se realiza la atención.

Cuando la vacunación anterior no puede demostrarse, estaba incompleta o existen situaciones clínicas especiales, la conducta debe definirse individualmente.

Niños, embarazadas y personas inmunodeprimidas

La vacuna antirrábica puede administrarse a niños de cualquier edad, mujeres embarazadas y mujeres que estén amamantando. Ante una exposición de riesgo, no existe ninguna contraindicación que justifique dejar de realizar la profilaxis.

Las personas inmunodeprimidas deben ser evaluadas individualmente, ya que pueden producir una cantidad insuficiente de anticuerpos después de la vacunación. En estos casos, se recomienda utilizar la vía intramuscular y realizar una serología de control después de completar la pauta.

Las personas inmunodeprimidas deben ser evaluadas individualmente, ya que pueden producir una cantidad insuficiente de anticuerpos después de la vacunación. En estos casos, se recomienda utilizar la vía intramuscular y realizar una serología de control después de completar la pauta.

La pauta puede diferir de la utilizada en personas inmunocompetentes. En España, la profilaxis posexposición incluye inmunoglobulina y cuatro dosis de vacuna si la persona había recibido profilaxis preexposición, o cinco dosis si no la había recibido. También se recomienda una serología de control entre dos y cuatro semanas después de finalizar la vacunación. En América Latina, el esquema debe ajustarse al protocolo sanitario vigente en cada país.

Aunque hayan transcurrido días o semanas desde la mordedura, el arañazo u otro contacto de riesgo, la persona debe acudir a un centro sanitario mientras todavía no presente síntomas. El retraso no es motivo para renunciar a la evaluación.

Murciélagos y rabia: un caso aparte

Los murciélagos pueden transmitir el virus de la rabia y actualmente son una de las principales fuentes de rabia humana en América. En Europa también pueden transmitir otros virus del género Lyssavirus.

El principal problema es que sus mordeduras y arañazos pueden ser muy pequeños y pasar inadvertidos, especialmente cuando la persona estaba durmiendo.

Por este motivo, la profilaxis con vacuna y suero o inmunoglobulina puede estar indicada en las siguientes situaciones:

• Mordedura o arañazo provocado por un murciélago.
• Contacto de la saliva del murciélago con una herida o una mucosa.
• Contacto directo con el animal, aunque no exista una lesión visible.
• Murciélago encontrado en la habitación de una persona que estaba durmiendo, cuando no pueda descartarse un contacto directo.
• Murciélago encontrado cerca de un niño pequeño, una persona con alteraciones cognitivas o alguien incapaz de confirmar si se produjo contacto.
• Cualquier situación dudosa en la que no sea posible descartar una mordedura, un arañazo o un contacto directo.

Si la persona estuvo despierta durante todo el tiempo, únicamente vio al murciélago volando y está segura de que no se produjo ningún contacto, el episodio no se considera una exposición. Que un murciélago simplemente pase cerca, sobrevuele a la persona o se encuentre en el mismo ambiente sin contacto directo no transmite la rabia.

La orina y las heces de los murciélagos tampoco son formas habituales de transmisión de la rabia. Sin embargo, la acumulación de excrementos de murciélagos puede estar relacionada con otras enfermedades, como la histoplasmosis.

Nunca toque, recoja ni manipule un murciélago con las manos desnudas, aunque parezca muerto, esté inmóvil en el suelo o haya entrado en una vivienda. Aleje a los niños y a los animales domésticos y póngase en contacto con el servicio local de zoonosis, salud pública, protección animal o control de fauna.

Como la rabia es una enfermedad casi siempre mortal, cualquier contacto directo o situación dudosa relacionada con murciélagos debe ser evaluada inmediatamente por un servicio sanitario.

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