Hernia inguinal: causas, síntomas y tratamiento

¿Qué es una hernia inguinal?

Una hernia se produce cuando un tejido u órgano atraviesa una abertura o un punto débil de la pared que normalmente lo mantiene en su posición.

En la hernia inguinal, la grasa de la cavidad abdominal, un asa intestinal o, con menor frecuencia, otras estructuras atraviesan una zona vulnerable de la pared abdominal en la ingle. El resultado suele ser una protuberancia o un bulto en la región inguinal que, en los hombres, puede extenderse hasta el escroto.

La hernia inguinal es el tipo más frecuente de hernia de la región de la ingle y representa aproximadamente entre el 70 y el 75 % de las hernias de la pared abdominal. Otros tipos incluyen la hernia umbilical, la epigástrica y la femoral.

El término hernia también se utiliza en otras situaciones, como en la hernia de hiato y la hernia discal, pero estos problemas tienen mecanismos y tratamientos diferentes.

Cómo se origina una hernia inguinal

La hernia inguinal puede tener su origen en una alteración presente desde el nacimiento o aparecer a lo largo de la vida debido al debilitamiento de los tejidos de la pared abdominal.

Hernia inguinal indirecta

En los hombres, los testículos se forman inicialmente dentro del abdomen y, durante la gestación, descienden hasta el escroto. Para llegar al escroto, atraviesan un pequeño conducto situado en la región de la ingle llamado canal inguinal.

Durante el desarrollo fetal, una pequeña extensión del peritoneo, denominada proceso vaginal, acompaña este trayecto y crea temporalmente una comunicación entre la cavidad abdominal y el escroto. Normalmente, esta comunicación se cierra antes o poco después del nacimiento.

Cuando el proceso vaginal no se cierra por completo, permanece un trayecto por el que la grasa o un asa intestinal pueden salir de la cavidad abdominal y avanzar a través del canal inguinal. Este es el mecanismo clásico de la hernia inguinal indirecta, el tipo más frecuente de hernia inguinal.

El canal inguinal, por su parte, no desaparece. Continúa existiendo normalmente en el adulto y, en los hombres, por él pasa el cordón espermático.

En las mujeres, el canal inguinal también existe, pero su contenido es diferente; una de las estructuras que pasan por él es el ligamento redondo del útero.

La hernia inguinal se presenta en aproximadamente entre el 1 y el 5 % de los recién nacidos a término y es mucho más frecuente en los prematuros, en quienes su frecuencia puede alcanzar el 20–30 %, especialmente entre los de menor edad gestacional y menor peso al nacer. También es mucho más frecuente en los niños: la hernia inguinal es entre 4 y 10 veces más frecuente en ellos que en las niñas.

Aunque la predisposición a su aparición puede estar presente desde el nacimiento, la hernia no siempre se manifiesta durante la infancia. En algunas personas, solo se hace evidente muchos años después, ya en la edad adulta.

Hernia inguinal directa

La hernia inguinal directa tiene un mecanismo diferente. No se produce por la persistencia de esta comunicación de la infancia, sino por el debilitamiento de una zona de la pared abdominal en la región del canal inguinal. Por este motivo, este tipo se encuentra principalmente en adultos y personas mayores, sobre todo en los hombres.

La hernia inguinal directa es mucho menos frecuente que la hernia indirecta y representa aproximadamente un tercio de las hernias inguinales en los hombres, siendo todavía menos frecuente en las mujeres.

Factores de riesgo

Algunas personas presentan una mayor predisposición a desarrollar una hernia inguinal. Entre los factores mejor establecidos se encuentran:

• Sexo masculino.
• Edad avanzada.
• Antecedentes familiares de hernia inguinal.
• Hernia previa en el lado contrario.
• Prematuridad, principalmente en los niños.
• Alteraciones del colágeno y algunas enfermedades del tejido conjuntivo.
• Bajo índice de masa corporal.
• Antecedentes de prostatectomía.

Además de estos factores, las situaciones que aumentan repetidamente la presión dentro del abdomen pueden contribuir a la aparición de una hernia en personas predispuestas o hacer más evidente una hernia que ya existe. Algunos ejemplos son la tos crónica, el estreñimiento con esfuerzo frecuente para defecar y el levantamiento repetido de cargas pesadas.

Síntomas de la hernia inguinal

La hernia inguinal suele presentarse como una protuberancia o un bulto de consistencia blanda en la región de la ingle. En los hombres, cuando la hernia es más grande, puede descender hasta el escroto.

La protuberancia puede permanecer visible todo el tiempo o aparecer solamente cuando el paciente realiza algún esfuerzo que aumenta la presión dentro del abdomen, como toser, llorar, hacer fuerza para defecar o levantar algún peso. En general, la hernia se hace más evidente cuando el paciente está de pie.

Además del abultamiento, puede haber dolor, sensación de pesadez, presión, ardor o molestias en la ingle, principalmente después de realizar un esfuerzo físico o tras permanecer mucho tiempo de pie.

Cuando el paciente se acuesta, algunas hernias regresan espontáneamente hacia el abdomen y la protuberancia desaparece. Estas se denominan hernias reducibles.

Una hernia que anteriormente volvía hacia el interior y de repente deja de hacerlo, especialmente cuando esto ocurre junto con un dolor importante, debe evaluarse rápidamente. Actualmente, este cuadro se describe de forma más precisa como hernia irreducible aguda, aunque el término «hernia incarcerada» sigue siendo ampliamente utilizado.

El estrangulamiento se produce cuando se compromete el flujo sanguíneo hacia el contenido de la hernia. Es una complicación potencialmente grave porque puede provocar isquemia y necrosis del intestino o de otro tejido herniado.

Son signos de alarma:

• Irritabilidad y llanto persistente en los bebés.
• Dolor intenso o que aumenta rápidamente.
• Hernia que deja de volver hacia el interior.
• Aumento repentino del volumen de la hernia.
• Enrojecimiento u oscurecimiento de la piel sobre la hernia.
• Náuseas o vómitos.
• Distensión abdominal.
• Interrupción de la eliminación de heces y gases.
• Fiebre.

Una hernia dolorosa e irreducible no debe forzarse hacia el interior en casa. La reducción manual, cuando está indicada, debe ser realizada por un profesional de la salud después de evaluar el riesgo de estrangulamiento.

¿Cómo se diagnostica una hernia inguinal?

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la hernia inguinal se realiza únicamente mediante la historia clínica y la exploración física.

Durante la exploración, el médico suele evaluar la ingle con el paciente acostado y de pie y puede pedirle que tosa o haga fuerza. Estas maniobras aumentan temporalmente la presión dentro del abdomen y facilitan la identificación de hernias pequeñas.

Cuando existe una protuberancia típica y la exploración física es concluyente, generalmente no es necesario realizar ninguna prueba de imagen para confirmar el diagnóstico.

La ecografía de la región inguinal puede solicitarse cuando la exploración física deja dudas, cuando la hernia es pequeña o no resulta visible durante la consulta, o cuando existe dolor en la ingle sin un abultamiento evidente.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan con menor frecuencia y suelen reservarse para situaciones en las que el diagnóstico continúa siendo incierto, existe sospecha de complicaciones o es necesario diferenciar la hernia de otras causas de dolor o masa en la región inguinal.

Tratamiento de la hernia inguinal

El único tratamiento definitivo para la hernia inguinal es la reparación quirúrgica, denominada herniorrafia o hernioplastia. La reparación quirúrgica de la hernia inguinal es una de las operaciones más frecuentes, con más de 20 millones de procedimientos realizados cada año en todo el mundo.

Hubo una época en la que la simple existencia de una hernia inguinal era suficiente para que el médico indicara su reparación quirúrgica, con el objetivo de evitar que pudiera quedar incarcerada o estrangulada en el futuro. Actualmente, sin embargo, no todas las hernias inguinales necesitan operarse inmediatamente después del diagnóstico.

Antes de indicar la cirugía, deben tenerse en cuenta factores como la presencia y la intensidad de los síntomas, el sexo, la edad, el tamaño y la evolución de la hernia, la posibilidad de reducirla, el estado clínico del paciente y sus preferencias individuales.

Las hernias inguinales que provocan síntomas, como dolor, sensación de pesadez, molestias frecuentes, limitación de las actividades o aumento progresivo de tamaño, suelen operarse, aunque generalmente sin carácter de urgencia. La cirugía puede programarse de forma electiva.

¿Cuándo es posible no operar inmediatamente?

En los hombres adultos con una hernia inguinal asintomática o que provoca solamente síntomas mínimos, el paciente puede optar por la reparación quirúrgica o por el seguimiento médico, siempre que reciba información adecuada sobre los signos de complicación.

Esta estrategia se denomina vigilancia o conducta expectante.

La vigilancia no hace que la hernia desaparezca. Con el paso del tiempo, muchos hombres que inicialmente permanecen bajo seguimiento terminan siendo operados porque la hernia comienza a causar dolor o molestias. Aproximadamente un tercio se somete a cirugía durante los primeros años, y esta proporción puede alcanzar alrededor del 70 % después de varios años de seguimiento.

En las mujeres no embarazadas, la conducta expectante está menos recomendada. Esto se debe a que, entre las hernias de la ingle, las hernias femorales son relativamente más frecuentes en las mujeres y no siempre es posible diferenciarlas con seguridad de una hernia inguinal únicamente mediante la exploración clínica. Como las hernias femorales presentan un mayor riesgo de incarceración y estrangulamiento, suele indicarse una evaluación quirúrgica incluso cuando los síntomas son leves.

Tratamiento de la hernia irreducible y estrangulada

Cuando una hernia se vuelve repentinamente irreducible, especialmente si hay dolor, es necesaria una evaluación médica rápida. Si no existen signos de compromiso de la circulación sanguínea del contenido herniado, el médico puede intentar una reducción manual cuidadosa.

Si la hernia se reduce con éxito, el paciente puede permanecer en observación durante algunas horas y la cirugía definitiva puede programarse posteriormente. Si la reducción no es posible, es necesaria una evaluación quirúrgica urgente.

Cuando existe sospecha de estrangulamiento, con compromiso del flujo sanguíneo hacia el intestino u otro tejido herniado, la cirugía debe realizarse de forma urgente. Cuanto mayor sea el retraso, mayor será el riesgo de isquemia, necrosis intestinal y otras complicaciones graves.

Ante una hernia dolorosa e irreducible, el paciente no debe esperar en casa y debe buscar atención médica inmediatamente.

Tratamiento en los niños

En los niños, incluso las hernias inguinales asintomáticas suelen repararse quirúrgicamente, ya que una hernia inguinal verdadera no desaparece espontáneamente y el riesgo de incarceración es proporcionalmente mayor que en los adultos.

El momento ideal para realizar la cirugía depende de la edad, la prematuridad, el estado clínico del niño y de si ha presentado o no episodios previos de incarceración.

En los bebés prematuros, principalmente en aquellos que todavía están ingresados en una unidad neonatal, el momento de la cirugía debe individualizarse. En los niños clínicamente estables, en algunas situaciones puede ser más seguro realizar la reparación después del alta hospitalaria.

Tratamiento quirúrgico

Existen dos formas principales de realizar la reparación: cirugía abierta y cirugía laparoendoscópica.

En la mayoría de los adultos se utiliza una malla sintética para reforzar la zona debilitada de la pared abdominal. También existen técnicas sin malla que pueden utilizarse en situaciones seleccionadas.

La elección de la técnica depende de las características de la hernia y del paciente. Entre los factores que se tienen en cuenta están si la hernia afecta solamente a un lado o a ambos, si se trata de una hernia primaria o de una recurrencia, el estado clínico del paciente y la experiencia del equipo quirúrgico. Por lo tanto, no existe un único abordaje que sea el mejor para todos los casos.

Cirugía abierta para la reparación de la hernia inguinal

La cirugía abierta mediante la técnica de Lichtenstein es una de las formas más tradicionales y estudiadas de tratamiento de la hernia inguinal.

En la cirugía abierta, el cirujano realiza una incisión de algunos centímetros en la región de la ingle, identifica el saco herniario y reposiciona el contenido de la hernia dentro del abdomen. A continuación, se refuerza la pared abdominal, generalmente mediante una malla sintética.

La malla suele colocarse de forma que refuerce la zona debilitada de la pared abdominal sin impedir el paso normal del cordón espermático en los hombres ni de las estructuras correspondientes del canal inguinal en las mujeres.

La cirugía abierta puede realizarse bajo anestesia local o general, dependiendo de las características del paciente, de la hernia y del procedimiento. En algunas situaciones también puede utilizarse anestesia regional.

La técnica abierta continúa siendo un procedimiento muy seguro, con resultados duraderos, y sigue siendo una excelente opción para muchos pacientes. También puede ser especialmente útil en determinadas situaciones clínicas y en algunos casos de urgencia.

Cirugía laparoscópica de la hernia inguinal

La cirugía laparoendoscópica es una alternativa a la cirugía abierta. Las dos principales técnicas utilizadas se denominan TEP y TAPP.

En la técnica TAPP, el cirujano entra inicialmente en la cavidad abdominal y posteriormente accede a la región de la hernia. En la técnica TEP, la reparación se realiza sin entrar en la cavidad abdominal propiamente dicha.

En ambas se realizan pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen una cámara y los instrumentos quirúrgicos. Se corrige la hernia y se coloca una malla sintética en la parte interna de la pared abdominal para reforzar la zona debilitada.

Estas cirugías se realizan habitualmente bajo anestesia general.

Cuando son realizadas por cirujanos con la experiencia adecuada, las técnicas TEP y TAPP presentan tasas de recurrencia similares a las de la cirugía abierta mediante la técnica de Lichtenstein.

La cirugía laparoendoscópica tiende a provocar menos dolor postoperatorio, un menor riesgo de dolor inguinal crónico y una recuperación más rápida, además de dejar cicatrices más pequeñas.

Puede ser especialmente ventajosa en pacientes con hernias en ambos lados o en aquellos que presentan una nueva hernia después de una cirugía abierta previa.

Por otro lado, las técnicas laparoendoscópicas requieren formación específica y presentan una curva de aprendizaje más prolongada. Tampoco son siempre la mejor opción, ya que esto depende de las características de la hernia, del estado clínico del paciente, de los recursos disponibles y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Recuperación después de la cirugía de hernia inguinal

La mayoría de los pacientes puede caminar y realizar actividades ligeras poco tiempo después de la cirugía.

El dolor, la sensibilidad, las equimosis y cierto grado de hinchazón en la zona operada son frecuentes durante los primeros días. En los hombres, el edema puede extenderse al escroto y, ocasionalmente, al pene. También pueden aparecer pequeños hematomas o seromas que, en la mayoría de los casos, desaparecen progresivamente.

El tiempo necesario para volver al trabajo y a las actividades habituales varía según el tipo de cirugía, la intensidad del dolor, la evolución postoperatoria y el tipo de actividad profesional. Muchas personas pueden retomar sus actividades cotidianas en pocos días, mientras que los trabajos que exigen un esfuerzo físico intenso pueden requerir más tiempo.

Actualmente, no existe ningún beneficio en mantener a todos los pacientes en reposo prolongado después de una cirugía sin complicaciones. La reanudación de las actividades debe ser progresiva y guiarse principalmente por el grado de comodidad del paciente y por las recomendaciones específicas del cirujano.

Entre las posibles complicaciones de la cirugía se encuentran la infección de la herida, la retención urinaria, los hematomas, los seromas, el dolor inguinal persistente y la recurrencia de la hernia. Las lesiones graves de órganos o vasos sanguíneos son poco frecuentes.

El paciente debe ponerse en contacto con el equipo médico si presenta fiebre, enrojecimiento progresivo o secreción en la herida, vómitos persistentes, dificultad para orinar, dolor intenso o que empeora, o un aumento progresivo de la hinchazón en la región operada.

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