Melanoma: síntomas, diagnóstico, estadios y tratamiento

Melanoma y otros tipos de cáncer de piel

Existen básicamente tres grandes grupos de cáncer de piel:

• Carcinoma basocelular.
• Carcinoma de células escamosas.
• Melanoma maligno.

El cáncer de piel es el tumor maligno más frecuente en la población. El cáncer de piel no melanoma, que incluye principalmente los carcinomas basocelular y de células escamosas, representa la mayor parte de los casos. El melanoma es mucho menos frecuente, pero tiene una mayor capacidad para invadir tejidos profundos y producir metástasis.

La radiación ultravioleta es la principal responsable del desarrollo del cáncer de piel. Además de los rayos solares, esta radiación también está presente en las cabinas de bronceado artificial.

El efecto de la radiación ultravioleta sobre la piel es acumulativo, es decir, incluso después de interrumpir la exposición al sol, las alteraciones cutáneas pueden manifestarse años después.

¿Qué es el melanoma?

La melanina es un pigmento producido por los melanocitos y es responsable del color de nuestra piel, ojos y cabello. Cuando nos exponemos al sol, los melanocitos son estimulados para producir más pigmento, haciendo que la piel se oscurezca.

El melanoma es el tumor maligno que se origina en los melanocitos, las células de la piel responsables de la producción de melanina. Los melanocitos se encuentran principalmente en la piel, pero también están presentes en los ojos, el tracto gastrointestinal, las meninges y las mucosas oral y genital. Esto significa que, aunque la inmensa mayoría de los melanomas son cánceres de piel, en ocasiones también pueden aparecer en los ojos o en los intestinos, por ejemplo.

Aunque es mucho menos frecuente que los carcinomas basocelular y de células escamosas, el melanoma es el cáncer de piel con mayor potencial de diseminación. Cuando se diagnostica mientras todavía es superficial y está limitado a la piel, la cirugía ofrece una elevada probabilidad de curación. El riesgo aumenta a medida que el tumor crece en profundidad o alcanza los ganglios linfáticos y otros órganos.

Este artículo aborda principalmente el melanoma cutáneo. Los melanomas que aparecen en los ojos o en las mucosas son formas poco frecuentes de la enfermedad y presentan características biológicas, sistemas de estadificación y tratamientos parcialmente diferentes.

Causas y factores de riesgo del melanoma

Las personas de piel clara, cabello pelirrojo o rubio, ojos claros, pecas y tendencia a sufrir quemaduras solares presentan un mayor riesgo de melanoma, ya que poseen una menor protección natural frente a la radiación ultravioleta. Esto no significa que las personas de piel oscura estén protegidas: el melanoma puede aparecer en cualquier tono de piel y, en estos pacientes, merece especial atención cuando surge en las palmas de las manos, las plantas de los pies o debajo de las uñas.

La presencia de muchos lunares, lunares atípicos o antecedentes personales de melanoma también aumenta el riesgo. Cuanto mayor sea el número de lunares, especialmente cuando algunos difieren en tamaño, forma o color, mayor es la importancia de realizar evaluaciones dermatológicas periódicas.

La exposición solar es el principal factor de riesgo de cualquier cáncer de piel, incluido el melanoma.

El patrón y el tiempo acumulado de exposición solar a lo largo de la vida están relacionados con el tipo de cáncer de piel que una persona puede desarrollar.

Los cánceres de piel no melanoma aparecen en personas con una elevada exposición solar a lo largo de la vida y surgen principalmente en las zonas de la piel más expuestas, como el rostro, las manos y los antebrazos.

El melanoma, en cambio, tiende a aparecer en personas con una exposición solar menos frecuente pero de alta intensidad, como, por ejemplo, aquellas de piel más clara que durante las vacaciones se exponen excesivamente al sol y sufren quemaduras solares dolorosas y extensas.

Estas exposiciones esporádicas pero intensas son más peligrosas cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia. Las personas que han sufrido más de cinco episodios de exposición solar excesiva con quemaduras importantes presentan hasta el doble de riesgo de desarrollar melanoma en la edad adulta.

Otros factores de riesgo del melanoma

• Bronceado artificial: las cabinas de bronceado emiten radiación ultravioleta carcinógena y aumentan el riesgo de melanoma. El riesgo aumenta cuanto más temprano se inicia su uso y cuanto mayor es su frecuencia. Según la Organización Mundial de la Salud, utilizar por primera vez una cabina de bronceado antes de los 35 años se asocia con un aumento de aproximadamente el 59 % del riesgo de melanoma.
• Antecedentes familiares: si un familiar de primer grado (hijos, hermanos o padres) ha tenido melanoma, esto significa que usted también presenta una mayor predisposición genética a desarrollarlo.
• Inmunosupresión: las personas con el sistema inmunitario debilitado (pacientes con sida, receptores de trasplantes o personas en tratamiento con quimioterapia, por ejemplo) presentan un mayor riesgo de desarrollar melanoma.
• Vivir en regiones con elevada radiación ultravioleta: el riesgo de melanoma relacionado con el sol es particularmente elevado en personas de piel clara. En las personas de piel oscura, este riesgo es menor, pero no inexistente.

Nota: el melanoma acral, que aparece principalmente en las palmas de las manos, las plantas de los pies y las uñas, es proporcionalmente más frecuente en pacientes de piel oscura y no presenta una asociación clara con la radiación ultravioleta.

Cómo prevenir el melanoma

Dado que al menos 2/3 de los casos de melanoma están causados por una exposición solar excesiva, la principal medida preventiva contra el cáncer de piel es, lógicamente, reducir la exposición al sol.

Recomendaciones sobre la exposición al sol y a los rayos ultravioleta:

• Evite las exposiciones solares que provoquen quemaduras.
• No utilice cabinas de bronceado artificial.
• Use protector solar con un FPS de al menos 30, idealmente 50. Vuelva a aplicarlo cada dos horas.
• El uso de protector solar no sustituye la necesidad de evitar la exposición prolongada al sol.
• No escatime en protector solar. Muchas personas, para que el envase dure más tiempo, terminan utilizando una cantidad insuficiente para proporcionar una protección adecuada a la piel.
• Use gafas de sol con protección contra los rayos UV.
• Evite la exposición solar entre las 10:00 y las 16:00.
• Reduzca la frecuencia de las exposiciones solares.
• Use sombrero cuando vaya a permanecer mucho tiempo expuesto al sol.
• Cuando trabaje al aire libre, use ropa ligera que cubra los brazos y las piernas.

Síntomas del melanoma

El melanoma puede aparecer en cualquier zona del cuerpo, pero normalmente surge en áreas donde ha habido una intensa exposición solar, como la espalda, los brazos, las piernas y el rostro.

El melanoma también puede aparecer en zonas con poca exposición solar, como las plantas de los pies, las palmas de las manos y debajo de las uñas. Como también existen melanocitos en otras partes del organismo, el melanoma puede, con menor frecuencia, aparecer en los ojos, los intestinos y el tracto genital, por ejemplo.

El primer síntoma suele ser la aparición de una nueva mancha oscura en la piel o la modificación de las características de un lunar antiguo.

ABCDE

La regla ABCDE es una guía utilizada para ayudar a médicos y pacientes a identificar lunares y otras lesiones de la piel que merecen una evaluación dermatológica. Las lesiones sospechosas pueden presentar las siguientes características:

A — Asimetría: los lunares comunes suelen tener formas simétricas, generalmente ovaladas o redondeadas. El melanoma suele ser asimétrico.

B — Bordes: los melanomas pueden presentar bordes irregulares, dentados, borrosos o mal definidos. Los lunares benignos suelen tener bordes más regulares y bien definidos, pero este criterio no debe evaluarse de forma aislada.

C — Color: los melanomas suelen presentar variaciones de color dentro de una misma lesión, con áreas marrones, negras, rojizas, azuladas, grisáceas o blanquecinas.

D — Diámetro: los lunares comunes no suelen crecer más allá de los 6 mm (0,6 cm) de diámetro. Por lo tanto, las lesiones de más de 6 mm de diámetro merecen atención. Sin embargo, los melanomas también pueden ser más pequeños, especialmente en las fases iniciales; un lunar pequeño no debe considerarse inmediatamente benigno solo por medir menos de 6 mm.

E — Evolución: los lunares que cambian de forma, color, tamaño o relieve con el tiempo deben considerarse sospechosos. La aparición de sangrado, ulceración, picor persistente u otros síntomas también justifica una evaluación médica.

Otro recurso útil es el denominado signo del «patito feo». En general, los lunares de una misma persona presentan un patrón similar. Una lesión cuya forma, color, tamaño o apariencia sea muy diferente de las demás merece atención, aunque no presente todas las características de la regla ABCDE.

Es importante señalar que la mayoría de los lunares no se transforman en melanoma, del mismo modo que la mayoría de los melanomas no se originan a partir de un lunar preexistente.

Algunos melanomas comienzan como lesiones planas y posteriormente desarrollan una zona elevada. Otros, como el melanoma nodular, pueden aparecer desde el principio como un nódulo en crecimiento. El relieve de la lesión, por sí solo, no permite determinar la profundidad del tumor, ya que muchos lunares benignos también son elevados.

La regla ABCDE ayuda a reconocer lesiones sospechosas, pero no confirma ni descarta el diagnóstico de melanoma.

Fotos de melanoma

Melanomas que no siguen el patrón clásico

No todos los melanomas son lunares oscuros. El melanoma amelanótico produce poca o ninguna melanina y puede aparecer como una lesión rosada, rojiza o del mismo color que la piel. Al no presentar la pigmentación más conocida del melanoma, puede confundirse con un grano, una verruga, una herida u otro tipo de lesión cutánea.

Una lesión rosada o rojiza que crece, cambia de aspecto, sangra o no cicatriza debe ser examinada, aunque no presente un color marrón o negro.

El melanoma también puede aparecer debajo de una uña, situación conocida como melanoma subungueal. Puede manifestarse como una banda oscura vertical, generalmente marrón o negra, que aumenta de tamaño o se vuelve más irregular con el tiempo. En algunos casos, el pigmento alcanza la piel alrededor de la uña.

No todas las bandas oscuras en las uñas son melanomas. Los traumatismos, los pequeños sangrados, algunos medicamentos y las características naturales de la pigmentación también pueden producir manchas similares. Sin embargo, una banda nueva, progresiva o irregular, especialmente cuando aparece en una sola uña, debe ser evaluada por un dermatólogo.

Diagnóstico del melanoma

El diagnóstico comienza con el examen clínico de la lesión sospechosa. El dermatólogo evalúa características como la forma, los bordes, los colores, el tamaño, el relieve y los cambios producidos a lo largo del tiempo. También compara la lesión con los demás lunares del paciente para identificar aquellos que presentan un aspecto muy diferente.

La dermatoscopia es un examen realizado con un dispositivo que amplía la lesión y permite visualizar estructuras que no pueden observarse a simple vista. Ayuda a distinguir los lunares benignos de las lesiones sospechosas y a seleccionar cuáles deben extirparse, pero por sí sola no confirma el diagnóstico de melanoma.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia, con el análisis de la lesión al microscopio. Siempre que sea posible, se extirpa toda la lesión sospechosa junto con un pequeño margen de piel circundante. Cuando la lesión es muy extensa o se encuentra en una zona en la que la extirpación completa inicial sería difícil, el médico puede retirar solamente una parte representativa para su análisis.

Además de confirmar o descartar el melanoma, el informe de la biopsia proporciona información importante, como el espesor de Breslow, la presencia de ulceración y la afectación de los márgenes (lo explico con más detalle a continuación). Estos datos ayudan a determinar el estadio de la enfermedad y a planificar la cirugía y los demás tratamientos.

Estadios del melanoma

Después de que la biopsia confirma el melanoma, el siguiente paso es determinar el estadio de la enfermedad. La estadificación muestra hasta dónde se ha desarrollado el tumor y ayuda a estimar el riesgo de diseminación.

Determinar el estadio del tumor es importante para definir qué tipo de tratamiento se propondrá. Los melanomas en estadios iniciales se tratan de forma diferente a los melanomas en estadios avanzados.

El melanoma se clasifica en estadios que van del 0 al IV. Cuanto mayor sea el estadio, mayor será la extensión de la enfermedad. Esta clasificación tiene en cuenta principalmente tres elementos:

• Las características del melanoma original en la piel.
• La presencia de células tumorales en los ganglios linfáticos cercanos.
• La existencia de metástasis en órganos o tejidos distantes.

Este sistema se conoce por las siglas TNM:

• T, de tumor: describe principalmente el espesor del melanoma y la presencia o ausencia de ulceración.
• N, de ganglios linfáticos: indica si existen células tumorales en los ganglios linfáticos cercanos o pequeños focos de diseminación regional, como metástasis satélites o en tránsito.
• M, de metástasis: indica si la enfermedad se ha propagado a órganos, tejidos o ganglios linfáticos distantes.

Espesor de Breslow

Uno de los datos más importantes del informe de la biopsia es el espesor de Breslow, que mide, en milímetros, la profundidad alcanzada por el melanoma en la piel.

Esta medida es diferente del tamaño que presenta la lesión cuando se observa desde arriba. Una mancha puede parecer ancha y seguir siendo superficial. Otra puede ser pequeña y haber crecido ya en profundidad.

En general, cuanto mayor sea el espesor de Breslow, mayor será el riesgo de que el melanoma alcance los vasos linfáticos, los ganglios linfáticos y otros órganos.

Ulceración

El informe también indica si existe ulceración. En este contexto, ulceración significa que la capa más superficial de la piel sobre el tumor ha sido destruida por el propio melanoma, aunque el paciente no haya observado ninguna herida en la zona.

La presencia de ulceración se considera una característica de mayor riesgo y puede elevar el estadio del tumor.

Ganglio centinela

Dependiendo del espesor y de las características del melanoma, el médico puede indicar una biopsia del ganglio centinela.

El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de la región donde apareció el melanoma. Antes o durante la cirugía, se aplica una sustancia cerca del lugar del tumor para identificar este ganglio, que posteriormente se extirpa y se examina al microscopio.

El objetivo es descubrir si existen pequeñas cantidades de células cancerosas que todavía no serían detectables mediante el examen físico o las pruebas de imagen.

La biopsia del ganglio centinela no es necesaria en todos los pacientes. Suele considerarse en los melanomas con mayor riesgo de diseminación, de acuerdo con el espesor de Breslow, la presencia de ulceración y otras características del informe anatomopatológico.

Estadio 0

En el estadio 0, también denominado melanoma in situ, las células cancerosas permanecen limitadas a la capa más superficial de la piel y todavía no han invadido las capas más profundas.

Es la forma más inicial de la enfermedad y suele tratarse únicamente mediante la extirpación quirúrgica de la lesión y de un pequeño margen de piel circundante.

Estadio I

En el estadio I, el melanoma ya ha sobrepasado la capa más superficial de la piel, pero sigue siendo relativamente delgado y permanece limitado al lugar de origen.

No hay evidencia de afectación de los ganglios linfáticos ni de metástasis en otros órganos. El tratamiento principal es la cirugía y la probabilidad de curación suele ser elevada.

Estadio II

En el estadio II, el melanoma también permanece limitado a la piel, sin evidencia de diseminación hacia los ganglios linfáticos ni hacia órganos distantes.

La diferencia es que el tumor presenta un mayor espesor, ulceración o una combinación de estas características. Por ello, aunque todavía esté localizado, el riesgo de recurrencia y diseminación es mayor que en el estadio I.

Algunos pacientes con melanoma en estadio II pueden necesitar estudios adicionales, biopsia del ganglio centinela y tratamiento complementario después de la cirugía.

Estadio III

En el estadio III, el melanoma ya presenta diseminación regional. Esto significa que se han encontrado células tumorales en uno o más ganglios linfáticos cercanos o en pequeños focos en la piel y los vasos linfáticos próximos al tumor original.

Estos pequeños focos pueden denominarse lesiones satélites o metástasis en tránsito. A pesar de esta diseminación regional, todavía no existen metástasis en órganos distantes.

El estadio III tiene varias subdivisiones, de IIIA a IIID, determinadas por las características del melanoma original, el número de ganglios linfáticos afectados, si la afectación ganglionar es clínicamente oculta o detectable y la presencia de microsatélites, lesiones satélites o metástasis en tránsito.

Estadio IV

En el estadio IV, el melanoma se ha propagado a órganos o tejidos distantes del lugar de origen.

Las metástasis pueden afectar, por ejemplo, a los pulmones, el hígado, el cerebro, los huesos, zonas distantes de la piel o ganglios linfáticos que no pertenecen a la región de drenaje del tumor inicial.

La clasificación como estadio IV no depende únicamente del tamaño del melanoma original. Incluso un melanoma inicialmente pequeño se considera estadio IV si existen metástasis a distancia.

¿Qué pruebas son necesarias para determinar el estadio?

No todos los pacientes con melanoma necesitan realizarse una tomografía computarizada, PET-TC o resonancia magnética.

En los melanomas delgados y de bajo riesgo, la biopsia, el examen físico y, cuando esté indicada, la ampliación quirúrgica de los márgenes pueden ser suficientes.

En los melanomas de mayor espesor, con ganglio centinela positivo, ganglios linfáticos aumentados de tamaño, síntomas sospechosos u otras características de mayor riesgo, pueden solicitarse pruebas de imagen para buscar signos de diseminación.

La estadificación inicial también puede revisarse después de la cirugía, de la biopsia del ganglio centinela o de nuevas pruebas. Por ello, el paciente puede recibir primero una estadificación clínica, basada en el examen y las pruebas disponibles, y posteriormente una estadificación patológica más completa, basada en el análisis de los tejidos extirpados.

Tratamiento del melanoma

El tratamiento del melanoma depende del espesor y de otras características del tumor, de la afectación de los ganglios linfáticos, de la presencia de metástasis y, en los casos más avanzados, de las alteraciones genéticas encontradas en las células cancerosas.

Cirugía

La cirugía es el principal tratamiento del melanoma localizado. Después de que la biopsia confirma el diagnóstico, suele realizarse una nueva extirpación de piel alrededor de la cicatriz, denominada ampliación de márgenes. La cantidad de tejido extirpado depende principalmente del espesor del melanoma.

En los melanomas muy iniciales, limitados a la capa más superficial de la piel, la cirugía puede ser el único tratamiento necesario y ofrece una elevada probabilidad de curación.

En los tumores con mayor riesgo de diseminación, puede estar indicada la biopsia del ganglio centinela. Este procedimiento identifica el primer ganglio linfático que recibe el drenaje de la región del melanoma y permite comprobar si existen células tumorales microscópicas.

La cirugía no siempre es posible cuando la enfermedad ya está ampliamente diseminada. Aun así, puede utilizarse en situaciones seleccionadas, como para extirpar un número reducido de metástasis o controlar complicaciones locales.

Tratamiento complementario después de la cirugía

Algunos pacientes cuyo melanoma ha sido extirpado por completo siguen presentando un riesgo relevante de que la enfermedad reaparezca. En estos casos, puede estar indicado un tratamiento complementario denominado terapia adyuvante.

Entre las principales opciones se encuentran los medicamentos de inmunoterapia que bloquean la proteína PD-1, como pembrolizumab y nivolumab. Estos fármacos ayudan al sistema inmunitario a reconocer y atacar las células del melanoma.

La inmunoterapia adyuvante puede estar indicada en melanomas en estadios IIB, IIC y III y, en determinadas situaciones, en el estadio IV después de la extirpación completa de las lesiones. La decisión depende del riesgo de recurrencia y de las condiciones clínicas del paciente.

En pacientes con melanoma en estadio III completamente extirpado y con una mutación BRAF V600, otra posibilidad de tratamiento adyuvante es la combinación de medicamentos que bloquean las proteínas BRAF y MEK, como dabrafenib y trametinib.

En determinados casos de melanoma más avanzado, pero todavía operable, la inmunoterapia puede iniciarse antes de la cirugía. Esta estrategia se denomina tratamiento neoadyuvante y es planificada por un equipo especializado.

Tratamiento del melanoma avanzado o metastásico

Cuando el melanoma no puede extirparse completamente mediante cirugía o ya se ha propagado a otros órganos, el tratamiento principal suele basarse en medicamentos que actúan en todo el organismo.

La inmunoterapia es una de las principales opciones. Los medicamentos más utilizados bloquean mecanismos que el cáncer emplea para impedir el ataque del sistema inmunitario. Entre ellos se encuentran:

• Pembrolizumab o nivolumab, que bloquean la proteína PD-1.
• Nivolumab asociado a ipilimumab, que bloquea simultáneamente PD-1 y CTLA-4.
• Nivolumab asociado a relatlimab, que actúa sobre PD-1 y LAG-3.

Las combinaciones pueden aumentar la probabilidad de respuesta, pero también provocan más efectos adversos. La elección depende de la extensión y la velocidad de progresión de la enfermedad, los órganos afectados, los tratamientos previos y el estado general del paciente.

En los melanomas con mutación BRAF V600 pueden utilizarse combinaciones de inhibidores de BRAF y MEK. Estos medicamentos bloquean señales que estimulan el crecimiento de las células tumorales y con frecuencia producen una reducción rápida de la enfermedad.

Entre las combinaciones posibles se encuentran:

• Dabrafenib con trametinib.
• Encorafenib con binimetinib.
• Vemurafenib con cobimetinib.

Por este motivo, la detección de la mutación BRAF es importante en los pacientes con melanoma avanzado o con mayor riesgo de recurrencia.

Radioterapia y quimioterapia

La radioterapia no es el tratamiento principal de la mayoría de los melanomas localizados, pero puede ser útil en situaciones específicas. Puede emplearse para tratar metástasis en el cerebro o los huesos, aliviar el dolor, controlar sangrados o reducir el riesgo de recurrencia en determinadas zonas.

La quimioterapia convencional, que anteriormente se utilizaba con frecuencia en el melanoma avanzado, tiene actualmente un papel limitado. En general, queda reservada para situaciones en las que la inmunoterapia y las terapias dirigidas no están disponibles, están contraindicadas o han dejado de funcionar.

Efectos adversos de la inmunoterapia

La inmunoterapia no se limita a «fortalecer» el sistema inmunitario. Lo que hace es eliminar algunos de los mecanismos de bloqueo que impiden que las células de defensa ataquen el tumor.

Como consecuencia, el sistema inmunitario también puede provocar inflamación en órganos sanos. Entre los posibles efectos adversos se encuentran alteraciones de la tiroides, inflamación de la piel, diarrea por colitis, hepatitis, inflamación de los pulmones y alteraciones de las glándulas que producen hormonas.

Estas reacciones pueden aparecer durante el tratamiento o semanas e incluso meses después. La diarrea persistente, la falta de aire, la tos, la debilidad intensa, el dolor abdominal, la coloración amarillenta de la piel o de los ojos y otros síntomas nuevos deben comunicarse rápidamente al equipo médico.

La interleucina-2, utilizada anteriormente en algunos pacientes con melanoma metastásico, tiene actualmente un uso muy restringido debido a su elevada toxicidad y a la disponibilidad de tratamientos más eficaces y mejor tolerados.

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