¿Qué es la cirrosis hepática?
La cirrosis hepática es el resultado final de años de ataques al hígado, provocando el reemplazo del tejido hepático normal por nódulos y tejido fibroso. La cirrosis nada más es que la cicatrización del hígado. Donde debería haber tejido existe solamente la fibrosis (cicatriz) funcionando.
Más específicamente, podemos decir que la cirrosis representa una etapa tardía de fibrosis hepática progresiva caracterizada por la distorsión de la arquitectura del hígado y la formación de nódulos regenerativos.
El hígado es un órgano grande, que pesa unos 1,5 kg y se encuentra en la parte superior derecha del abdomen, debajo de las costillas. El hígado realiza muchas funciones que son esenciales para la vida, tales como la producción de proteínas, metabolización de toxinas, almacenamiento de glucosa, producción de colesterol, producción de bilis, síntesis de factores de coagulación, almacenamiento de hierro y vitaminas, etc.
El hígado es capaz de repararse a sí mismo cuando atacado. Sin embargo, si la agresión se produce continuamente durante muchos años, el proceso de reparación va a implicar en la creación de tejido cicatricial en lugar de tejido con células del hígado capaces de ejecutar sus funciones.
Por lo tanto, situaciones en que hay ataque continuo del hígado, como ocurre, por ejemplo, con el consumo crónico y abusivo de alcohol, pueden causar cicatrización en áreas significativas en el hígado, proceso al cual damos el nombre de cirrosis.
Como era de esperarse, mientras más extensa es la cirrosis hepática, más pequeño es el número de Como era de esperar, cuanto más extensa es la cirrosis hepática, menor es el número de células hepáticas en funcionamiento, lo que provoca un mayor grado de insuficiencia hepática.
En último análisis, la cirrosis es un estado de mal funcionamiento del hígado, un órgano noble sin el cual no conseguimos sobrevivir.
Causas
La cirrosis hepática puede ocurrir en cualquier situación donde hay agresión prolongada al hígado. El consumo excesivo de alcohol y las hepatitis virales crónicas son las causas principales, pero no son las únicas.
A continuación, vamos a hablar brevemente de las principales causas de la cirrosis hepática.
Cirrosis alcohólica
La cirrosis alcohólica es una causa común y prevenible de la cirrosis. El consumo diario y prolongado de alcohol puede llevar al desarrollo de daños permanentes al hígado.
El consumo diario de aproximadamente 3 vasos de cerveza o 2 copas de vino ya es un volumen suficiente para causar daño hepático, especialmente en las mujeres, que son más susceptibles a daños hepáticos por el alcohol.
El consumo regular de alcohol conduce a la esteatosis hepática, también conocida como hígado graso, que puede evolucionar a la hepatitis alcohólica y, finalmente, a la cirrosis e insuficiencia hepática.
Hepatitis virales
Las hepatitis virales crónicas, especialmente las hepatitis B y C, son causas comunes de lesiones en el hígado, que pueden llevar a la cirrosis después de años de enfermedad activa.
En muchos casos, el paciente ni siquiera sospecha que es portador de uno de estos virus, solo lo descubre muchos años después, cuando los síntomas de la cirrosis comienzan a manifestarse.
Explicamos detalladamente las hepatitis B y C en los siguientes artículos:
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una forma de daño hepático en la que nuestro organismo comienza a producir anticuerpos de forma inapropiada contra las propias células del hígado, como si fuera un ser invasor, un cuerpo extraño que no nos pertenece.
Explicamos el concepto de enfermedad autoinmune en el siguiente artículo: Enfermedad autoinmune – Causas y Síntomas.
Esteatosis hepática no alcohólica
El consumo excesivo de alcohol es una de las causas más comunes de esteatosis hepática, pero no es la única. Obesidad, diabetes, malnutrición y algunos medicamentos también pueden causar esteatosis, que en grados más avanzados puede evolucionar a la esteatohepatitis y, posteriormente, a la cirrosis.
Explicamos la esteatosis hepática en el siguiente artículo: Hígado graso – Esteatosis Hepática.
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria, que también es una enfermedad de origen autoinmune, es una forma de lesión hepática en la que el proceso se inicia por la destrucción de las vías biliares.
Otras enfermedades que pueden causar cirrosis
- Hemocromatosis.
- Enfermedad de Wilson.
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina.
- Fibrosis cística.
- Colangitis esclerosante primaria.
- Hepatitis por drogas o medicamentos.
¿Qué es la hipertensión portal?
Toda la sangre desde el sistema digestivo (estómago, intestinos, páncreas) y del bazo pasa obligatoriamente por el hígado antes de dirigirse al resto del cuerpo. Todas las venas de estos órganos fluyen en una sola gran vena llamada vena porta o sistema porta hepático.
La existencia del sistema porta hepático asegura que todas las sustancias absorbidas por el tracto gastrointestinal pasen primero por el hígado antes de caer en la circulación sistémica. Esto significa que todas las sustancias que son digeridas y absorbidas por el sistema digestivo sean llevadas al hígado para ser metabolizadas antes de dirigirse al resto del cuerpo.
El paciente cirrótico tiene un hígado lleno de fibrosis, lo que puede causar la obstrucción del suministro de sangre al hígado a través del sistema portal.
Cuánto más grave es la cirrosis, mayor es la obstrucción a la sangre que viene a través de la vena porta. Cuando la sangre de los órganos abdominales encuentra una obstrucción en su flujo, aumenta la presión en la vena porta, iniciando un proceso llamado hipertensión portal.
Para una mejor comprensión, podemos dividir los síntomas de la cirrosis hepática entre los causados por insuficiencia hepática y aquellos causados por hipertensión portal.
Síntomas de la cirrosis causada por la hipertensión portal
Circulación colateral
Cuando se obstruye el flujo de sangre, ella necesita encontrar una manera alternativa para seguir fluyendo. Si hay una obstrucción adelante, la única manera es volver y buscar otras venas.
La vena porta es bien gruesa y soporta grandes flujos de sangre. Lo mismo no ocurre con las venas del resto del sistema digestivo. Cuando la sangre que debería ser drenada por la vena porta comienza a volver en gran número por venas colaterales, estas se dilatan formando varices.
El paciente con cirrosis suele tener las venas abdominales bien nítidas, porque reciben grandes volúmenes de sangre que vienen desde la vena porta bloqueada.
Pero estas venas dilatadas no aparecen solamente en los vasos más superficiales en la piel; también aparecen en los órganos, especialmente en el estómago, intestino y esófago, lo que lleva a la formación de varices en estos órganos.
Hemorragia digestiva
Las venas varicosas en el estómago o esófago son una causa frecuente de hemorragia digestiva alta. Los vasos sanguíneos de estos órganos no están preparados para recibir un flujo tan grande ni una presión sanguínea elevada y pueden romperse espontáneamente.
El sangrado por várices esofágicas es una emergencia médica y, a menudo, es bastante aterrador, ya que el paciente puede vomitar grandes cantidades de sangre viva.
Ascitis
Ascitis es la acumulación de agua dentro de la cavidad abdominal. La ascitis en la cirrosis hepática es causada por la hipertensión porta y por la disminución de la concentración de albúmina en la sangre (vamos a hablar sobre albúmina más adelante).
En la cirrosis, puede haber una acumulación de más de 10 litros de líquido ascítico en la cavidad peritoneal, lo que hace que el paciente quede con un abdomen muy voluminoso.
Una de las complicaciones de la ascitis es la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), que se produce cuando el líquido dentro de la barriga se infecta por las bacterias de los intestinos. La PBE es una situación grave; si no es identificada y tratada en el tiempo cierto puede evolucionar con sepsis.
Además de la acumulación de líquido dentro del abdomen, el paciente cirrótico puede presentar retención de líquidos en las piernas y en los pulmones.
Hablamos específicamente de ascitis en el artículo: Ascitis: qué es, causas, tratamiento y cirrosis.
Esplenomegalia (bazo agrandado)
El aumento de la presión de la sangre en el bazo lleva al agrandamiento de su tamaño, haciéndolo fácilmente palpable al examen físico. Llamamos esplenomegalia a este agrandamiento del bazo.
La sospecha de cirrosis hepática ocurre, frecuentemente, cuando al examen físico detectamos un bazo aumentado de tamaño.
Anemia, trombocitopenia (plaquetas bajas) y leucopenia (leucocitos bajos)
El bazo tiene como una de sus funciones eliminar las células de la sangre que ya están viejas. Cada vez que la sangre pasa a través del bazo, miles de células son removidas para que exista espacio para la llegada de nuevos glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos recién producidos.
En la hipertensión portal, la sangre que debería salir desde bazo hasta el hígado se congestiona y permanece más tiempo dentro del propio bazo, que termina eliminando más células sanguíneas que se necesita.
Este fenómeno se llama hiperesplenismo (espleno = bazo), lo que significa un bazo hiperactivo.
Por lo tanto, los pacientes con cirrosis e hiperesplenismo pueden presentar anemia y un recuento bajo de glóbulos blancos y/o plaquetas en el hemograma (lea: Hemograma – Valores Normales).
Síntomas de cirrosis causados por insuficiencia hepática
Encefalopatía hepática
El hígado es el órgano responsable del metabolismo de muchas sustancias tóxicas. Cuando este deja de funcionar, la acumulación de toxinas produce cambios en el sistema nervioso, que van desde pequeños cambios mentales, somnolencia, desorientación o coma, en casos más avanzados.
Ictericia
El hígado cirrótico no puede eliminar la bilirrubina producida, que pasa a acumularse en el torrente sanguíneo. El exceso de bilirrubina se deposita en la piel, dejando el paciente con la piel y los ojos con una coloración amarillenta. Este fenómeno se llama ictericia.
Además de la piel amarillenta, la ictericia de la cirrosis también suele causar orina oscura y heces claras.
La orina oscura se produce porque el exceso de bilirrubina en la sangre es filtrado por los riñones, lo que deja la orina con una coloración similar a la Coca-Cola (lea: Color de la orina (orina naranja, verde, azul, roja…)).
En personas sanas, el color oscuro de las heces es dado por la presencia de bilirrubina. Como en la cirrosis hepática el drenaje de la bilirrubina para el intestino se encuentra afectado, las heces comienzan a salir cada vez más claras, pudiendo quedarse casi blancas.
Para obtener más información sobre la ictericia, lea: Ictericia: qué es, causas, síntomas y tratamiento.
Carencia de proteínas
El hígado es responsable de producir varias proteínas, incluyendo la albúmina. La falta de albúmina causa desnutrición y es uno de los factores que lleva a la formación de edemas y ascitis.
Otra proteína producida en el hígado es la vitamina K, que está relacionada con la coagulación de la sangre. Los pacientes con cirrosis avanzada presentan trastornos de coagulación y mayor facilidad de tener sangrados.
Los cuadros de hemorragia digestiva causados por ruptura de várices esofágicas suelen ser graves, ya que los pacientes, además de perder gran volumen de sangre, todavía tienen dificultad para detener el sangrado, ya que, además de las plaquetas bajas, también presentan deficiencia de los factores de coagulación.
Ginecomastia
El mal funcionamiento del hígado también cambia el equilibrio de las hormonas sexuales. El aumento de estrógeno causa la aparición de senos y pérdida de pelo corporal en los pacientes masculinos.
Otros síntomas
Todavía hay varios otros signos y síntomas relacionados con la cirrosis hepática, entre ellos:
- Calambres.
- Síndrome hepatorrenal: insuficiencia renal aguda que ocurre en la cirrosis avanzada y generalmente indica un caso terminal. El paciente que desarrolla síndrome hepatorrenal tiene una supervivencia muy corta y el único tratamiento es el trasplante de hígado.
- Eritema palmar: palmas de las manos rojizas.
- Hipocratismo digital: uñas más anguladas, dando el aspecto de baquetas a los dedos.
- Nefropatía por IgA: algunos pacientes con cirrosis pueden presentar una enfermedad renal causada por la acumulación de anticuerpos en los riñones, llamada de nefropatía por IgA.
- Cáncer del hígado: pacientes con cirrosis hepática están bajo mayor riesgo de desarrollar cáncer de hígado, especialmente si la cirrosis ha sido causada por el alcohol o la hepatitis viral.
La cirrosis en etapas tempranas puede ser asintomática. En las etapas finales, la mayoría de los signos y síntomas descritos anteriormente están presentes.
Severidad
La severidad de la cirrosis hepática es generalmente descrita por la escala de Child-Pugh que se basa en parámetros clínicos y de laboratorio.
Según estos resultados, los pacientes son clasificados en 3 clases: A, B y C, siendo esta última la más grave. Pacientes clasificados como Child C tiene una tasa de mortalidad de más del 60% en los próximos dos años.
También existe la clasificación MELD, basada en la severidad de los exámenes de sangre.
Una revisión sistemática reciente encontró que la mediana de supervivencia fue menor o igual que 6 meses en pacientes con cirrosis descompensada y una puntuación de Child-Pugh mayor o igual a 12 o una puntuación MELD mayor o igual a 21.
Además, los pacientes con cirrosis descompensada que habían sido hospitalizados por una enfermedad aguda relacionada con el hígado (p. ej., hemorragia por várices o peritonitis bacteriana espontánea) tenían una mediana de supervivencia menor o igual que 6 meses si la puntuación Child-Pugh era mayor o igual a 12 o la puntuación MELD era mayor o igual a 18.
Tanto el Child-Pugh como el MELD son modos de estandarizar la severidad de la cirrosis, sirviendo también como base para la lista de trasplante hepático que, hasta el momento, es el único tratamiento efectivo para la cirrosis.
Tratamiento
El único tratamiento eficaz de la cirrosis hepática es el trasplante de hígado, que solamente se indica en casos seleccionados.
Mientras el paciente espera para un trasplante, el tratamiento se realiza con el fin de controlar los síntomas y complicaciones.
Ejemplos: para la ascitis y los edemas, pueden utilizarse diuréticos como espironolactona y furosemida. Para las varices del esófago, el tratamiento se realiza a través de endoscopia digestiva. Laxantes, como la lactulosa, ayudan a controlar la encefalopatía hepática.
Es importante que el paciente evite el consumo de alcohol y otros medicamentos nefrotóxicos.
Referencias
- Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis – UpToDate.
- Cirrhosis in adults: Overview of complications, general management, and prognosis – UpToDate.
- Management of Decompensated Cirrhosis EASL Guideline – The European Association for the Study of the Liver.
- Cirrhosis in over 16s: assessment and management – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
- Zakim and Boyer’s Hepatology 7th Edition. A Textbook of Liver Disease; 2017.
- Feldman M, et al. Overview of cirrhosis. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016.
- Goldman- Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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