Cisto renal: simples, complexo e classificação de Bosniak

O que é um cisto?

O cisto (chamado de quisto em Portugal) é basicamente uma coleção líquida ou semi-líquida envolta por uma membrana, formando uma espécie de bolsa ou saco. De forma bem simples, um cisto é uma bolha cheia de líquido.

Os cistos que surgem nos rins são estruturas semelhantes aos cistos que surgem em outras partes do corpo, como o cisto de ovário, o cisto da mama ou o cisto sinovial. Na verdade, os cistos podem surgir em praticamente qualquer local do corpo, desde o cérebro até a pele.

Na imensa maioria dos casos, os cistos são lesões benignas, não provocam sintomas e não precisam de tratamento. A remoção do cisto só costuma ser necessária quando ele apresenta um dos seguintes critérios:

• Quando através dos exames de imagem não é possível distinguir com clareza se a lesão é mesmo um cisto ou um possível tumor maligno.
• Quando o cisto cresce muito e comprime estruturas ao seu redor.
• Quando o cisto provoca alterações estéticas, como nos casos de cistos na pele ou nas articulações.
• Quando o conteúdo líquido do cisto fica infectado por bactérias e se transforma em um abscesso.

O que é o cisto renal?

O cisto renal nada mais é que um cisto que surge em um dos rins.

A presença de um cisto renal é um achado bastante comum, principalmente na população idosa. A prevalência dos cistos renais na população varia de estudo para estudo, mas estima-se que nas pessoas acima de 50 anos ela fique entre 30 e 50%. O cisto renal é como cabelo branco, não faz mal algum e quanto mais velha for a pessoa, maior é a chance de tê-lo.

Na maioria dos casos, o cisto é completamente assintomático e o diagnóstico é feito acidentalmente através de uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdômen solicitada por qualquer outro motivo.

Cisto renal simples ou cisto renal complexo

Um cisto renal não é um tipo de câncer nem tem risco de virar câncer. Cisto é cisto, câncer é câncer. Porém, existem alguns tipos de câncer que podem ter aspecto parecido com o de um cisto. Portanto, toda vez que um cisto renal for identificado à ultrassonografia, é importante que o radiologista nos diga se a lesão é realmente somente um cisto ou se é uma lesão mais complexa com características que podem sugerir um tumor maligno.

Para ajudar nessa distinção, os cistos renais são categorizados em cistos simples e cistos complexos. Denominamos cisto simples aquele que é preenchido apenas por líquido e apresenta uma forma arredondada e bem regular, como na imagem acima. Já os chamados cistos complexos são aqueles que apresentam no seu interior algum material sólido, às vezes com septos, áreas de fibrose e contornos irregulares.

Enquanto todos os cistos simples são necessariamente lesões benignas, os cistos complexos podem ou não ser tumores malignos. Alguns cistos complexos são apenas cistos com algum grau de calcificação, fibrose ou sangramento no seu interior. Apesar de não terem aparência de cisto simples na ultrassonografia, eles não deixam de ser uma lesão benigna.

O problema é que o exame de ultrassom nem sempre é capaz de fazer essa distinção entre cistos complexos benignos e malignos. Quando as características do cisto não permitem fazer essa diferenciação com segurança, a realização de uma tomografia computadorizada costuma ser indicada. Além da realização da tomografia computadorizada, o ideal é que todos os pacientes com cisto renal complexo sejam avaliados por um Urologista.

Classificação de Bosniak: o que significa?

A classificação de Bosniak é utilizada para descrever cistos renais que não têm aparência totalmente simples. Ela é definida principalmente por tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste, pois esses exames permitem avaliar com mais segurança as paredes do cisto, os septos, as calcificações e a eventual presença de partes sólidas.

A classificação vai de I a IV:

• Bosniak I: é o cisto renal simples, preenchido apenas por líquido, com paredes finas e regulares. É sempre benigno.
• Bosniak II: apresenta pequenas alterações benignas, como poucos septos muito finos ou discretas calcificações. Também é considerado benigno.
• Bosniak IIF: apresenta alterações um pouco mais evidentes que as da categoria II, como maior número de septos ou discreto espessamento da parede ou dos septos, mas sem características francamente suspeitas de câncer. A letra F vem de follow-up, que significa acompanhamento.
• Bosniak III: apresenta paredes ou septos espessados ou irregulares que captam contraste. Parte dessas lesões é benigna, mas o risco de câncer é significativo.
• Bosniak IV: apresenta, além das alterações descritas acima, um nódulo ou componente sólido que capta contraste. É a categoria com maior probabilidade de corresponder a um câncer renal.

Conduta de acordo com a classificação de Bosniak

Os cistos Bosniak I e II são benignos e, quando o diagnóstico está bem estabelecido, não precisam de tratamento nem de acompanhamento periódico.

Os cistos Bosniak IIF costumam ser acompanhados com tomografia ou ressonância, habitualmente após 6 a 12 meses e, se permanecerem estáveis, em intervalos anuais por até 5 anos. O objetivo não é observar apenas se o cisto aumentou de tamanho, mas principalmente se surgiram alterações em suas paredes, septos ou componentes internos.

Os cistos Bosniak III e IV devem ser avaliados por um urologista. A conduta depende do tamanho da lesão, das características da imagem, da idade, da função renal, das doenças associadas e do risco cirúrgico. Em lesões pequenas e selecionadas, especialmente em pessoas idosas ou com maior risco para cirurgia, o acompanhamento ativo pode ser uma opção. Quando há indicação de tratamento, procura-se preservar o máximo possível do rim, sendo a nefrectomia parcial preferível sempre que tecnicamente viável.

A biópsia não é feita de rotina em todos os cistos complexos, pois amostras de lesões predominantemente císticas podem não ser conclusivas. Ela pode ser útil em situações selecionadas, principalmente quando existe um componente sólido acessível e o resultado pode modificar a decisão terapêutica.

Sintomas do cisto renal

Os cistos simples praticamente não apresentam relevância clínica. Muito raramente, o cisto é grande o suficiente para causar algum sintoma, como dor lombar. Hemorragias e infecções do cisto podem ocorrer, mas também são incomuns.

Muitos pacientes usam o achado do cisto em um dos rins para justificar alguma eventual dor lombar que sintam, mas o fato é que 99% dos cistos renais são pequenos e assintomáticos. Se você tem dor lombar, a não ser que seu cisto tenha vários centímetros de diâmetro (geralmente mais de 10 cm), a causa mais provável da dor é um problema na coluna lombar e não o cisto renal.

Quando o cisto renal simples preocupa?

Se em pessoas acima de 50 anos o cisto simples é comum, o seu achado em pessoas muito jovens, principalmente se não for um cisto solitário, deve levantar suspeita de doença policística renal em fases iniciais.

Diferentemente dos cistos simples, a doença renal policística inicia-se em adultos jovens e se caracteriza pelo progressivo aparecimento de dezenas de cistos ao longo da vida. Esta é considerada uma doença e deve ser seguida de perto por um nefrologista, pois costuma, após décadas, levar à insuficiência renal crônica.

Na doença dos rins policísticos, os cistos crescem descontroladamente, ocupando espaço que deveria ser do tecido renal normal, levando à destruição do rim ao longo dos anos.

Como distinguir a doença dos rins policísticos de cistos renais simples múltiplos?

O diagnóstico da doença renal policística autossômica dominante é geralmente feito por ultrassonografia e pela pesquisa dos genes PKD1 e PKD2.

Como a pesquisa genética nem sempre está disponível em laboratórios, o ultrassom torna-se o método mais utilizado na prática.

Se houver um caso de doença renal policística na família, todos os parentes de primeiro grau (pais e irmãos) maiores de 18 anos devem ser investigados:

• Para pessoas entre 15 e 39 anos: consideramos doença renal policística se houver pelo menos três cistos renais. Podem ser 3 cistos em um único rim ou dois cistos em um rim e um cisto no outro.
• Para pessoas de 40 a 59 anos: deve haver pelo menos dois cistos em cada rim para suspeita de doença policística.
• Para pessoas com 60 anos ou mais: deve haver pelo menos quatro cistos em cada rim.

Na ausência de história familiar, deve-se suspeitar do diagnóstico se o paciente apresentar 10 ou mais cistos em cada rim à ultrassonografia. A presença de cistos hepáticos além dos cistos renais reforça a suspeita.

Se você tiver mais cistos do que os critérios acima, consulte um nefrologista para investigar a possibilidade de rins policísticos.

Explicamos a doença renal policística autossômica dominante em detalhes no artigo: Rins policísticos: causas, sintomas e tratamento.

Como interpretar o laudo do ultrassom de um cisto renal

Seria bom se, em toda ultrassonografia, o radiologista descrevesse um cisto simples como tal. Porém, muitas vezes o laudo do exame é feito de forma descritiva, ou seja, o radiologista apenas diz o que viu, sem se comprometer com um diagnóstico. Por isso, é comum observarmos no laudo somente a referência sobre um cisto, sem dizer se ele é simples ou complexo. 

Quando o laudo não informa se o cisto é simples ou complexo, não é possível concluir com segurança apenas pela ausência de detalhes. Em muitos casos, a lesão será de fato simples, mas um laudo incompleto deve ser esclarecido pelo médico que solicitou o exame ou pelo radiologista responsável.

No ultrassom, um cisto renal simples costuma ser arredondado ou ovalado, ter conteúdo anecoico, paredes finas e regulares, reforço acústico posterior e ausência de septos, calcificações ou partes sólidas.

Os termos anecoico e hipoecoico não são sinônimos. Anecoico significa que a estrutura não produz ecos ao ultrassom, achado típico de líquido puro. Já hipoecoico significa apenas que a estrutura é mais escura que o tecido ao redor, podendo ocorrer em lesões líquidas ou sólidas. Portanto, a expressão “nódulo hipoecoico” não deve ser interpretada automaticamente como cisto simples.

Termos como cisto cortical, parapiélico ou exofítico descrevem principalmente a localização ou a forma de crescimento da lesão. Um cisto exofítico, por exemplo, é aquele que se projeta para fora do contorno do rim; esse termo, isoladamente, não indica benignidade nem malignidade.

Quando o laudo descreve septos, paredes espessas ou irregulares, calcificações, conteúdo heterogêneo, componente sólido ou dificuldade para caracterizar a lesão, costuma ser necessária avaliação complementar com tomografia ou ressonância magnética com contraste.

Tratamento do cisto renal

Um cisto renal simples, assintomático e corretamente caracterizado no exame de imagem não precisa de tratamento. Também não há dieta, medicamento ou medida caseira capaz de fazê-lo desaparecer.

O tratamento só é considerado quando o cisto provoca sintomas ou complicações, como dor persistente por compressão de estruturas vizinhas, obstrução do fluxo urinário, infecção ou sangramento. O tamanho isolado não define a necessidade de intervenção, embora cistos muito volumosos tenham maior chance de causar incômodo.

As opções incluem punção com drenagem associada à aplicação de substância esclerosante, que reduz a chance de o líquido voltar a se acumular, ou cirurgia laparoscópica para abrir e retirar a parede do cisto. A simples aspiração do líquido, sem tratamento complementar, apresenta maior risco de recorrência.

Informações em vídeo

Para finalizar, assista a esse curto vídeo sobre cistos renais, que resume as informações contidas nesse artigo.

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