Melanoma: sintomas, diagnóstico, estágios e tratamento

Câncer de pele

Existem basicamente três grandes grupos de câncer de pele:

• Carcinoma basocelular.
• Carcinoma espinocelular.
• Melanoma maligno.

O câncer de pele é o tumor maligno mais frequente na população. O tipo não melanoma, que inclui principalmente os carcinomas basocelular e espinocelular, responde pela maior parte dos casos. O melanoma é bem menos comum, mas tem maior capacidade de invadir tecidos profundos e produzir metástases.

A radiação ultravioleta é a principal responsável pelo desenvolvimento do câncer de pele. Além dos raios solares, esta radiação também é encontrada nas cabines de bronzeamento artificial.

O efeito da radiação ultravioleta na pele é cumulativo, ou seja, mesmo após a interrupção da exposição ao sol, as alterações cutâneas ainda podem se manifestar anos depois.

O que é o melanoma?

A melanina é um pigmento produzido pelos melanócitos, sendo responsável pela nossa cor da pele, dos olhos e dos cabelos. Quando somos expostos ao sol, os melanócitos são estimulados a produzir mais pigmento, fazendo com que a pele fique mais escura.

O melanoma é o tumor maligno que se origina nos melanócitos, as células da pele responsáveis pela produção da melanina. Os melanócitos são encontrados principalmente na pele, porém também estão presentes nos olhos, trato gastrointestinal, meninges e mucosas orais e genitais. Isto significa que, apesar de a imensa maioria dos melanomas se tratar de cânceres de pele, ele eventualmente pode surgir nos olhos e nos intestinos, por exemplo.

Apesar de ser muito menos frequente que os carcinomas basocelular e espinocelular, o melanoma é o câncer de pele com maior potencial de disseminação. Quando diagnosticado ainda superficial e restrito à pele, a cirurgia apresenta elevada possibilidade de cura. O risco aumenta à medida que o tumor cresce em profundidade ou alcança linfonodos e outros órgãos.

Este artigo aborda principalmente o melanoma cutâneo. Os melanomas que surgem nos olhos ou nas mucosas são formas raras da doença e apresentam características biológicas, sistemas de estadiamento e tratamentos parcialmente diferentes.

Causas e fatores de risco

Pessoas de pele clara, cabelos ruivos ou loiros, olhos claros, sardas e tendência a sofrer queimaduras solares apresentam maior risco de melanoma, pois possuem menor proteção natural contra a radiação ultravioleta. Isso não significa que pessoas de pele escura estejam protegidas: o melanoma pode surgir em qualquer tonalidade de pele e, nesses pacientes, merece atenção especial quando aparece nas palmas das mãos, plantas dos pés ou sob as unhas.

A presença de muitas pintas, pintas atípicas ou histórico pessoal de melanoma também aumenta o risco. Quanto maior for o número de nevos, especialmente quando alguns diferem em tamanho, formato ou cor, maior é a importância da avaliação dermatológica periódica.

A exposição solar é o principal fator de risco para qualquer câncer de pele, incluindo o melanoma.

O padrão e o tempo cumulativo de exposição solar ao longo da vida estão associados ao tipo de câncer de pele que a pessoa pode desenvolver.

Os cânceres de pele não-melanoma ocorrem naquelas pessoas com alta exposição solar ao longo da vida, surgindo principalmente nas áreas da pele mais expostas, como face, mãos e antebraço.

Já o melanoma tende a surgir naquelas pessoas com exposição solar menos frequente, porém de alta intensidade, como, por exemplo, naquelas pessoas de pele mais clara que durante as férias acabam pegando sol em excesso, ficando com dolorosas e extensas queimaduras solares.

Essas exposições esporádicas, porém intensas, são mais perigosas quando ocorrem durante a infância e adolescência. Indivíduos com mais de cinco episódios de exposição solar excessiva com importantes queimaduras apresentam até duas vezes mais riscos de desenvolver melanoma na vida adulta.

Outros fatores de risco para melanoma:

• Bronzeamento artificial: as câmaras de bronzeamento emitem radiação ultravioleta carcinogênica e aumentam o risco de melanoma. O risco cresce com o início precoce e com a frequência de uso. Segundo a Organização Mundial da Saúde, o primeiro uso antes dos 35 anos está associado a um aumento de aproximadamente 59% no risco de melanoma.
• História familiar: se um parente seu de primeiro grau (filhos, irmãos ou pais) já teve melanoma, isso significa que geneticamente você também está mais propenso a tê-lo.
• Imunossupressão: pessoas com sistema imunológico debilitado (pacientes com AIDS, transplantados ou sob quimioterapia, por exemplo) apresentam maior risco de desenvolver melanoma.
• Viver em regiões com alta radiação ultravioleta: o risco de melanoma relacionado ao sol é particularmente elevado em pessoas de pele clara. Nas pessoas de pele escura, esse risco é menor, mas não é inexistente.

Nota: o melanoma acral, que surge principalmente nas palmas das mãos, plantas dos pés e unhas, é proporcionalmente mais frequente em pacientes de pele mais escura e não apresenta associação clara com a radiação ultravioleta.

Prevenção

Como pelo menos 2/3 dos casos de melanoma são causados por uma excessiva exposição solar, a principal medida preventiva contra o câncer de pele é, logicamente, reduzir a exposição solar.

Recomendações sobre a exposição solar e de raios ultravioleta:

• Não pegue sol até ficar com queimaduras solares.
• Não faça bronzeamento artificial.
• Use filtro solar, no mínimo, fator 30, idealmente, fator 50. Reforce a aplicação a cada duas horas.
• O uso de filtro solar não torna desnecessário evitar uma exposição prolongada ao sol.
• Não economize no filtro solar. A maioria das pessoas, para fazer a embalagem durar mais tempo, acaba não usando a quantidade de filtro solar necessária para uma devida proteção da pele.
• Use óculos escuros com proteção contra raios UV.
• Evite a exposição solar no período de 10h às 16h.
• Diminua a frequência com que se banha ao sol.
• Use chapéu quando for ficar muito tempo exposto ao sol.
• Quando trabalhar ao ar livre, use roupas leves, mas que cubram as pernas e braços.

Sintomas

O melanoma pode surgir em qualquer área do corpo, mas ele normalmente aparece em áreas onde houve intensa exposição solar, como costas, braços, pernas e face.

O melanoma também pode surgir em áreas com pouca exposição solar, como solas dos pés, palmas das mãos e embaixo das unhas. Como também existem melanócitos em outras áreas do corpo, o melanoma pode, menos frequentemente, surgir nos olhos, intestinos e trato genital, por exemplo.

O primeiro sintoma costuma ser o aparecimento de uma mancha escura nova na pele, ou alteração das características de um sinal antigo.

ABCDE

A regra ABCDE é um guia utilizado para ajudar médicos e pacientes a identificar pintas e outras lesões de pele que merecem avaliação dermatológica. Lesões suspeitas podem apresentar as seguintes características:

A — Assimetria: as pintas comuns costumam ter formas simétricas, geralmente ovais ou arredondadas. O melanoma é frequentemente assimétrico.

B — Bordas: os melanomas podem apresentar bordas irregulares, recortadas, borradas ou que se confundem com a pele ao redor. As pintas benignas costumam ter bordas mais regulares e bem definidas, mas esse critério não deve ser avaliado isoladamente.

C — Cor: os melanomas costumam apresentar variações de cor dentro da mesma lesão, com áreas marrons, pretas, avermelhadas, azuladas, acinzentadas ou esbranquiçadas.

D — Diâmetro: as pintas comuns não costumam crescer para além de 6 mm (0,6 cm) de diâmetro. Portanto, lesões com mais de 6 mm de diâmetro merecem atenção. No entanto, melanomas também podem ser menores, especialmente nas fases iniciais; uma pinta pequena não deve ser imediatamente considerada benigna apenas por ter menos de 6 mm.

E — Evolução: pintas que mudam de formato, cor, tamanho ou relevo ao longo do tempo devem ser consideradas suspeitas. O surgimento de sangramento, ulceração, coceira persistente ou outros sintomas também justifica avaliação médica.

Outro recurso útil é o chamado sinal do “patinho feio”. Em geral, as pintas de uma mesma pessoa apresentam um padrão semelhante. Uma lesão que tenha formato, cor, tamanho ou aparência muito diferente das demais merece atenção, mesmo que não apresente todas as características da regra ABCDE.

É importante salientar que a maioria das pintas não se transforma em melanoma, assim como a maioria dos melanomas não surge a partir de uma pinta preexistente.

Alguns melanomas começam como lesões planas e posteriormente desenvolvem uma área elevada. Outros, como o melanoma nodular, podem surgir desde o início como um nódulo em crescimento. O relevo da lesão, por si só, não permite saber a profundidade do tumor, pois muitas pintas benignas também são elevadas.

A regra ABCDE ajuda a reconhecer lesões suspeitas, mas não confirma nem exclui o diagnóstico de melanoma.

Fotos de melanoma

Melanomas que podem fugir do padrão clássico

Nem todo melanoma é uma pinta escura. O melanoma amelanótico produz pouca ou nenhuma melanina e pode surgir como uma lesão rosada, avermelhada ou semelhante à cor da pele. Por não apresentar a pigmentação mais conhecida do melanoma, ele pode ser confundido com uma espinha, verruga, ferida ou outro tipo de lesão cutânea.

Uma lesão rosada ou avermelhada que cresce, muda de aspecto, sangra ou não cicatriza deve ser examinada, mesmo que não apresente cor marrom ou preta.

O melanoma também pode surgir sob uma unha, situação conhecida como melanoma subungueal. Ele pode aparecer como uma faixa escura vertical, geralmente marrom ou preta, que aumenta ou se torna mais irregular com o tempo. Em alguns casos, o pigmento alcança a pele ao redor da unha.

Nem toda faixa escura na unha é melanoma. Traumas, pequenos sangramentos, medicamentos e características naturais da pigmentação também podem produzir manchas semelhantes. Porém, uma faixa nova, progressiva ou irregular, principalmente quando ocorre em apenas uma unha, deve ser avaliada por um dermatologista (leitura sugerida: Fotos de doenças das unhas).

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico começa pelo exame clínico da lesão suspeita. O dermatologista avalia características como formato, bordas, cores, tamanho, relevo e mudanças ocorridas ao longo do tempo. Também compara a lesão com as outras pintas do paciente, procurando identificar aquelas que apresentam aspecto muito diferente das demais.

A dermatoscopia é um exame realizado com um aparelho que amplia a lesão e permite visualizar estruturas que não são percebidas a olho nu. Ela ajuda a distinguir pintas benignas de lesões suspeitas e a selecionar quais precisam ser retiradas, mas não confirma sozinha o diagnóstico de melanoma.

O diagnóstico definitivo é feito pela biópsia, com análise da lesão ao microscópio. Sempre que possível, retira-se toda a lesão suspeita, juntamente com uma pequena margem de pele ao redor. Quando a lesão é muito extensa ou está localizada em uma região na qual a retirada completa inicial seria difícil, o médico pode remover apenas uma parte representativa para análise.

Além de confirmar ou descartar o melanoma, o laudo da biópsia fornece informações importantes, como a espessura de Breslow, a presença de ulceração e o comprometimento das margens (explico com mais detalhes a seguir). Esses dados ajudam a determinar o estágio da doença e a planejar a cirurgia e os demais tratamentos.

Como é feito o estadiamento do melanoma?

Depois que a biópsia confirma o melanoma, o próximo passo é determinar o estágio da doença. O estadiamento mostra até onde o tumor se desenvolveu e ajuda a estimar o risco de disseminação.

Fazer o estadiamento do tumor é importante para definir qual tipo de tratamento será proposto. Melanomas em estádios iniciais são tratados de forma diferente de melanomas em estádios avançados.

Nota: a palavra correta nesse caso é mesmo estádio, não estágio.

O melanoma é classificado em estádios que vão de 0 a IV. Quanto maior for o estádio, maior é a extensão da doença. Essa classificação considera principalmente três elementos:

• As características do melanoma original na pele.
• A presença de células tumorais nos linfonodos próximos.
• A existência de metástases em órgãos ou tecidos distantes.

Esse sistema é conhecido pela sigla TNM:

• T, de tumor: descreve principalmente a espessura do melanoma e a presença ou ausência de ulceração.
• N, de linfonodos: indica se existem células tumorais nos linfonodos próximos ou pequenos focos de disseminação regional, como metástases satélites ou em trânsito
• M, de metástases: informa se a doença se espalhou para órgãos, tecidos ou linfonodos distantes.

Espessura de Breslow

Uma das informações mais importantes do laudo da biópsia é a espessura de Breslow, que mede, em milímetros, a profundidade alcançada pelo melanoma na pele.

Essa medida é diferente do tamanho que a lesão apresenta quando observada por cima. Uma mancha pode parecer larga, mas ainda ser superficial. Outra pode ser pequena e já ter crescido em profundidade.

De modo geral, quanto maior for a espessura de Breslow, maior é o risco de o melanoma alcançar os vasos linfáticos, os linfonodos e outros órgãos.

Ulceração

O laudo também informa se existe ulceração. Nesse contexto, ulceração significa que a camada mais superficial da pele sobre o tumor foi destruída pelo próprio melanoma, mesmo que o paciente não tenha percebido uma ferida no local.

A presença de ulceração é considerada uma característica de maior risco e pode elevar o estágio do tumor.

Linfonodo sentinela

Dependendo da espessura e das características do melanoma, o médico pode indicar a biópsia do linfonodo sentinela.

O linfonodo sentinela é o primeiro gânglio que recebe a drenagem linfática da região onde o melanoma surgiu. Antes ou durante a cirurgia, uma substância é aplicada próxima ao local do tumor para identificar esse linfonodo, que é então removido e examinado ao microscópio.

O objetivo é descobrir se existem pequenas quantidades de células cancerígenas que ainda não seriam detectadas pelo exame físico ou pelos exames de imagem.

A biópsia do linfonodo sentinela não é necessária para todos os pacientes. Ela costuma ser considerada nos melanomas com maior risco de disseminação, de acordo com a espessura de Breslow, a presença de ulceração e outras características do laudo.

Estádio 0

No estádio 0, também chamado melanoma in situ, as células cancerígenas permanecem restritas à camada mais superficial da pele e ainda não invadiram as camadas mais profundas.

É a forma mais inicial da doença e costuma ser tratada apenas com a retirada cirúrgica da lesão e de uma pequena margem de pele ao redor.

Estádio I

No estádio I, o melanoma já ultrapassou a camada mais superficial da pele, mas ainda é relativamente fino e permanece restrito ao local de origem.

Não há evidência de comprometimento dos linfonodos nem de metástases em outros órgãos. O tratamento principal é a cirurgia e a possibilidade de cura costuma ser elevada.

Estádio II

No estádio II, o melanoma também permanece restrito à pele, sem evidência de disseminação para os linfonodos ou para órgãos distantes.

A diferença é que o tumor apresenta maior espessura, ulceração ou uma combinação dessas características. Por isso, apesar de ainda estar localizado, o risco de recorrência e disseminação é maior que no estádio I.

Alguns pacientes com estádio II podem precisar de investigação adicional, pesquisa do linfonodo sentinela e tratamento complementar depois da cirurgia.

Estádio III

No estádio III, o melanoma já apresenta disseminação regional. Isso significa que foram encontradas células tumorais em um ou mais linfonodos próximos ou em pequenos focos na pele e nos vasos linfáticos próximos ao tumor original.

Esses pequenos focos podem ser chamados de lesões satélites ou metástases em trânsito. Apesar dessa disseminação regional, ainda não há metástases em órgãos distantes.

O estádio III possui várias subdivisões, de IIIA a IIID, determinadas pelas características do melanoma original, pelo número de linfonodos comprometidos, pelo fato de o comprometimento nodal ser clinicamente oculto ou detectável e pela presença de microssatélites, lesões satélites ou metástases em trânsito.

Estádio IV

No estádio IV, o melanoma se espalhou para órgãos ou tecidos distantes do local original.

As metástases podem atingir, por exemplo, pulmões, fígado, cérebro, ossos, pele distante ou linfonodos que não pertencem à região de drenagem do tumor inicial.

A classificação como estádio IV não depende apenas do tamanho do melanoma original. Mesmo um melanoma inicialmente pequeno é considerado estádio IV se houver metástase distante.

Quais exames são necessários para determinar o estádio?

Nem todo paciente com melanoma precisa realizar tomografia, PET-CT ou ressonância magnética.

Nos melanomas finos e de baixo risco, a biópsia, o exame físico e, quando indicado, a ampliação cirúrgica das margens podem ser suficientes.

Nos melanomas mais espessos, com linfonodo sentinela positivo, linfonodos aumentados, sintomas suspeitos ou outras características de maior risco, podem ser solicitados exames de imagem para procurar sinais de disseminação.

O estadiamento inicial também pode ser revisto depois da cirurgia, da biópsia do linfonodo sentinela ou de novos exames. Por isso, o paciente pode receber primeiro um estadiamento clínico, baseado no exame e nos testes disponíveis, e depois um estadiamento patológico mais completo, baseado na análise dos tecidos removidos.

Tratamento do melanoma

O tratamento do melanoma depende da espessura e de outras características do tumor, do comprometimento dos linfonodos, da presença de metástases e, nos casos mais avançados, das alterações genéticas encontradas nas células cancerígenas.

Cirurgia

A cirurgia é o principal tratamento do melanoma localizado. Depois que a biópsia confirma o diagnóstico, costuma ser realizada uma nova retirada de pele ao redor da cicatriz, chamada ampliação das margens. A quantidade de tecido removida depende principalmente da espessura do melanoma.

Nos melanomas muito iniciais, restritos à camada mais superficial da pele, a cirurgia pode ser o único tratamento necessário e apresenta elevada possibilidade de cura.

Nos tumores com maior risco de disseminação, pode ser indicada a pesquisa do linfonodo sentinela. Esse procedimento identifica o primeiro linfonodo que recebe a drenagem da região do melanoma e permite verificar se existem células tumorais microscópicas.

A cirurgia nem sempre é possível quando a doença já está amplamente disseminada. Mesmo assim, pode ser utilizada em situações selecionadas, como na remoção de poucas metástases ou no controle de complicações locais.

Tratamento complementar após a cirurgia

Alguns pacientes com melanoma completamente removido ainda apresentam risco relevante de a doença voltar. Nesses casos, pode ser indicado um tratamento complementar, chamado terapia adjuvante.

Entre as principais opções estão os medicamentos imunoterápicos que bloqueiam a proteína PD-1, como o pembrolizumabe e o nivolumabe. Eles ajudam o sistema imunológico a reconhecer e atacar as células do melanoma.

A imunoterapia adjuvante pode ser indicada em melanomas dos estágios IIB, IIC e III e em algumas situações do estágio IV após a retirada completa das lesões. A decisão depende do risco de recorrência e das condições clínicas do paciente.

Nos pacientes com melanoma de estádio III completamente removido e com mutação BRAF V600, outra possibilidade de tratamento adjuvante é a combinação de medicamentos que bloqueiam as proteínas BRAF e MEK, como dabrafenibe e trametinibe.

Em determinados casos de melanoma mais avançado, porém ainda operável, a imunoterapia pode ser iniciada antes da cirurgia. Essa estratégia é chamada de tratamento neoadjuvante e é planejada por uma equipe especializada.

Tratamento do melanoma avançado ou metastático

Quando o melanoma não pode ser completamente removido por cirurgia ou já se espalhou para outros órgãos, o tratamento principal costuma ser feito com medicamentos que atuam em todo o organismo.

A imunoterapia é uma das principais opções. Os medicamentos mais utilizados bloqueiam mecanismos que o câncer emprega para impedir o ataque do sistema imunológico. Entre eles estão:

• Pembrolizumabe ou nivolumabe, que bloqueiam a proteína PD-1;
• Nivolumabe associado ao ipilimumabe, que bloqueia simultaneamente PD-1 e CTLA-4;
• Nivolumabe associado ao relatlimabe, que atua sobre PD-1 e LAG-3.

As combinações podem aumentar a possibilidade de resposta, mas também provocam mais efeitos adversos. A escolha depende da extensão e da velocidade de progressão da doença, dos órgãos afetados, dos tratamentos anteriores e das condições gerais do paciente.

Nos melanomas com mutação BRAF V600, podem ser utilizadas combinações de inibidores de BRAF e MEK. Esses medicamentos bloqueiam sinais que estimulam o crescimento das células tumorais e frequentemente produzem uma redução rápida da doença.

Entre as combinações possíveis estão:

• Dabrafenibe com trametinibe.
• Encorafenibe com binimetinibe.
• Vemurafenibe com cobimetinibe.

Por esse motivo, a pesquisa da mutação BRAF é importante nos pacientes com melanoma avançado ou com maior risco de recorrência.

Radioterapia e quimioterapia

A radioterapia não é o tratamento principal da maioria dos melanomas localizados, mas pode ser útil em situações específicas. Ela pode ser empregada para tratar metástases no cérebro ou nos ossos, aliviar dor, controlar sangramentos ou reduzir o risco de recorrência em determinadas áreas.

A quimioterapia convencional, que já foi muito utilizada no melanoma avançado, atualmente tem um papel limitado. Em geral, fica reservada para situações nas quais a imunoterapia e as terapias-alvo não estão disponíveis, são contraindicadas ou deixaram de funcionar.

Efeitos adversos da imunoterapia

A imunoterapia não simplesmente “fortalece” o sistema imunológico. Ela retira alguns dos bloqueios que impedem as células de defesa de atacar o tumor.

Como consequência, o sistema imunológico também pode inflamar órgãos saudáveis. Entre os possíveis efeitos adversos estão alterações da tireoide, inflamação da pele, diarreia por colite, hepatite, inflamação dos pulmões e alterações das glândulas que produzem hormônios.

Essas reações podem surgir durante o tratamento ou semanas e meses depois. Diarreia persistente, falta de ar, tosse, fraqueza intensa, dor abdominal, pele ou olhos amarelados e outros sintomas novos devem ser comunicados rapidamente à equipe médica.

A interleucina-2, utilizada no passado em alguns pacientes com melanoma metastático, atualmente tem uso muito restrito devido à sua elevada toxicidade e à disponibilidade de tratamentos mais eficazes e mais bem tolerados.

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