Edema pulmonar: sintomas, causas e tratamento

O que é edema pulmonar agudo?

O edema pulmonar agudo, também chamado de edema agudo do pulmão (EAP), é uma emergência médica causada pelo extravasamento de líquido dos vasos sanguíneos para o tecido pulmonar e para os alvéolos, tornando a respiração difícil.

Os alvéolos são pequenas estruturas localizadas no final das vias respiratórias, onde o oxigênio do ar passa para o sangue e o gás carbônico é eliminado. Quando eles ficam preenchidos por líquido, essa troca de gases é prejudicada e o nível de oxigênio no sangue pode cair rapidamente.

Na prática, um paciente com EAP tem os seus alvéolos cheios de líquido e comporta-se como se estivesse se afogando. Dependendo da causa e da intensidade do quadro, a dificuldade para respirar pode se instalar em poucos minutos ou horas.

Popularmente, o edema pulmonar pode ser chamado de “água no pulmão”, embora essa expressão também seja usada para se referir ao derrame pleural.

Edema pulmonar é o mesmo que derrame pleural?

Não. Apesar de as duas condições serem popularmente chamadas de “água no pulmão”, elas são diferentes.

• No edema pulmonar, o líquido se acumula no tecido pulmonar e dentro dos alvéolos, que são as pequenas estruturas onde ocorre a troca de oxigênio.
• No derrame pleural, o líquido se acumula fora do pulmão, no espaço entre as duas membranas da pleura.

Por isso, o derrame pleural pode ser retirado diretamente com uma punção ou dreno em determinadas situações, enquanto o líquido do edema pulmonar não é “drenado” dessa maneira.

Explicamos o derrame pleural em um artigo à parte: Derrame pleural: o que é, sintomas e tratamento.

Como surge o edema do pulmão

O edema do pulmão possui o mesmo mecanismo fisiopatológico de qualquer edema em nosso corpo, surgindo sempre que há extravasamento de água dos vasos sanguíneos para algum tecido.

Os nossos vasos sanguíneos não são tubos completamente impermeáveis. A parede dos capilares permite a passagem controlada de água e pequenas moléculas entre o sangue e os tecidos. Em condições normais, existe um equilíbrio entre a quantidade de líquido que sai dos vasos e a que retorna à circulação ou é drenada pelo sistema linfático.

O edema surge quando esse equilíbrio é rompido e mais líquido passa para os tecidos do que consegue ser removido.

O edema pulmonar ocorre basicamente por dois mecanismos:

1. Aumento da pressão dentro dos vasos pulmonares, chamado edema pulmonar cardiogênico ou hidrostático: quando a pressão fica muito elevada nos capilares pulmonares, parte do líquido do sangue é empurrada através da parede dos vasos e passa a se acumular no tecido pulmonar e, nos casos mais intensos, dentro dos alvéolos.
2. Aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares, chamado edema pulmonar não cardiogênico: algumas doenças provocam inflamação ou lesão da barreira entre os vasos sanguíneos e os alvéolos, tornando-a mais permeável e facilitando o extravasamento de líquido para o pulmão.

Para saber mais sobre a formação de edemas, leia: Inchaços e edemas: causas e tratamento.

Causas

Insuficiência cardíaca congestiva

A causa mais comum de edema pulmonar é a insuficiência cardíaca. Vamos descrever simplificadamente a circulação cardiopulmonar para que este mecanismo fique facilmente compreensível.

O lado esquerdo do coração é o responsável por bombear o sangue rico em oxigênio em direção ao corpo. Depois de nutrir todos os tecidos, o sangue, agora pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, retorna ao lado direito do coração, sendo imediatamente bombeado em direção aos pulmões. Nos pulmões, o sangue é novamente oxigenado e retorna para o lado esquerdo do coração, onde será bombeado em direção ao resto do corpo, reiniciando o processo.

Quando o lado esquerdo do coração não consegue receber ou bombear adequadamente o sangue, a pressão dentro do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo pode aumentar. Esse aumento de pressão é transmitido para trás, em direção às veias e aos capilares pulmonares.

Essa congestão aumenta a pressão dentro dos capilares pulmonares e favorece o extravasamento de líquido para o tecido pulmonar e para os alvéolos, causando o edema pulmonar.

Na insuficiência cardíaca crônica, a congestão pulmonar pode se desenvolver gradualmente. Em algumas situações, porém, a pressão dentro da circulação pulmonar pode aumentar rapidamente e provocar um edema pulmonar agudo, como pode ocorrer em crises hipertensivas, infarto, arritmias ou alterações agudas das válvulas cardíacas.

Explicamos a insuficiência no artigo: Insuficiência cardíaca: o que é, sintomas e tratamento.

Infarto agudo do miocárdio

O infarto agudo do miocárdio, chamado popularmente de ataque cardíaco, pode provocar edema pulmonar quando compromete de forma importante a função do ventrículo esquerdo. O infarto também pode causar complicações mecânicas, como insuficiência mitral aguda, que elevam rapidamente a pressão no átrio esquerdo e na circulação pulmonar.

Por isso, o edema agudo do pulmão pode ser uma das manifestações de um infarto cardíaco.

Falamos mais sobre o infarto agudo do miocárdio no artigo: Infarto do miocárdio: sintomas, causas, diagnóstico e tratamento.

Crise hipertensiva

O aumento da pressão arterial costuma ser uma frequente causa de edema agudo do pulmão, principalmente nos pacientes que já possuem algum grau de insuficiência cardíaca.

Em situações normais, o coração do paciente com insuficiência cardíaca moderada pode ainda ser capaz de bombear o sangue adequadamente. Porém, basta uma elevação súbita na pressão arterial para haver um aumento na resistência ao fluxo do sangue, exigindo um maior trabalho do músculo cardíaco. Alguns pacientes não possuem um coração apto a trabalhar contra uma pressão arterial alta, o que leva à congestão pulmonar.

Explicamos a crise hipertensiva no artigo: Crise hipertensiva: como baixar a pressão arterial.

Doença das válvulas do coração

Doenças das válvulas do lado esquerdo do coração também podem provocar edema pulmonar. A estenose aórtica e a estenose mitral dificultam a passagem do sangue através das válvulas, aumentando as pressões dentro do coração e da circulação pulmonar.

Estenose é o estreitamento anormal de uma abertura, canal ou válvula, que dificulta a passagem do sangue ou de outro conteúdo através daquela estrutura. No coração, por exemplo, estenose valvar significa que a válvula não se abre adequadamente, aumentando a resistência à passagem do sangue.

A insuficiência mitral também pode causar edema pulmonar, principalmente quando surge de forma súbita, como pode ocorrer após um infarto do miocárdio ou ruptura de estruturas que sustentam a válvula. Nesses casos, a pressão dentro do átrio esquerdo e das veias pulmonares pode subir rapidamente.

Insuficiência renal

A insuficiência renal leva ao acúmulo de água e sal no organismo, provocando um aumento do volume de líquido dentro dos vasos. Em alguns casos, principalmente se o paciente já não urinar volumes adequados, a quantidade de líquido retido nos vasos se torna tão grande que este começa a extravasar, causando edemas no corpo e edema pulmonar.

Falamos da doença renal crônica no artigo: Doença renal crônica (DRC): sintomas, estágios e tratamento.

Infecções

Infecções graves, principalmente pneumonias e quadros de sepse, podem provocar intensa inflamação pulmonar, aumentando a permeabilidade dos capilares e permitindo que líquido passe para os alvéolos.

Nos casos mais graves, esse processo pode causar a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), uma forma de insuficiência respiratória caracterizada por inflamação pulmonar difusa e edema pulmonar não cardiogênico.

Altitudes elevadas

Algumas pessoas que sobem rapidamente para grandes altitudes podem desenvolver o chamado edema pulmonar de alta altitude.

A redução da quantidade de oxigênio disponível provoca constrição dos vasos pulmonares. Em pessoas suscetíveis, essa resposta é exagerada e desigual, causando grande aumento da pressão em determinadas regiões da circulação pulmonar e favorecendo o extravasamento de líquido para os alvéolos.

O risco aumenta principalmente com subida rápida, maiores altitudes e histórico prévio de edema pulmonar de altitude. A velocidade da ascensão e a resposta individual à altitude são fatores particularmente importantes.

Os principais fatores de risco para esse tipo de edema pulmonar são:

• Subir rapidamente do nível do mar para altitudes elevadas, sem tempo suficiente para aclimatação (especialmente acima de 2500 metros).
• Alcançar altitudes cada vez maiores em poucos dias.
• Ter apresentado edema pulmonar de alta altitude em uma viagem anterior.
• Realizar esforço físico intenso logo após chegar a grandes altitudes, antes de estar adequadamente aclimatado.

Drogas e medicamentos

O consumo de algumas drogas, como heroína e cocaína, pode provocar edema pulmonar por diferentes mecanismos, incluindo aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares. A cocaína também pode desencadear problemas cardiovasculares, como crise hipertensiva, isquemia e disfunção cardíaca, que favorecem o desenvolvimento de edema pulmonar.

A intoxicação por aspirina (AAS) também pode levar a um quadro de edema agudo do pulmão.

Lesão neurológica

Alguns pacientes com lesão neurológica grave, como traumatismo craniano, cirurgia cerebral, convulsões, hemorragia cerebral, etc., podem desenvolver edema do pulmão. O edema surge por alterações na hemodinâmica pulmonar, com aumento da pressão e da permeabilidade nos vasos pulmonares.

Outras causas

Outras situações que podem provocar edema pulmonar não cardiogênico incluem aspiração de conteúdo do estômago para os pulmões, inalação de fumaça ou gases tóxicos, algumas reações graves relacionadas a transfusões de sangue e obstrução aguda das vias respiratórias.

Nesses casos, o líquido se acumula nos pulmões principalmente por lesão da barreira entre os capilares e os alvéolos, e não por falha do coração.

Sintomas do edema pulmonar

Dependendo da causa, o quadro de edema pulmonar pode se desenvolver lentamente ou de modo súbito, este último chamado de edema agudo do pulmão.

Nos pacientes que vão acumulando líquido no pulmão de forma lenta e progressiva, os sintomas do edema pulmonar começam com intolerância aos esforços, cansaço (mesmo em repouso), falta de ar quando se deita, havendo necessidade de usar mais de um travesseiro para dormir, edema nos pés e tornozelos e chiado no peito. Esse quadro é típico nos pacientes com insuficiência cardíaca, que apresentam piora gradual da função do coração e progressiva congestão pulmonar.

Se este mesmo paciente descrito acima apresentar um fator de descompensação da sua insuficiência cardíaca, como um infarto, um pico hipertensivo ou mesmo uma infecção grave, o coração subitamente se torna incapaz de bombear adequadamente o sangue para o corpo, havendo, então, um quadro agudo de congestão e edema pulmonar.

Neste caso, os sintomas do edema agudo pulmonar são intensa falta de ar, sensação de afogamento, agitação, tosse com secreção espumosa, incapacidade em se deitar, taquicardia (coração acelerado), suor frio, pele pálida ou azulada e queda da saturação de oxigênio.

A água no pulmão impede a oxigenação do sangue e funciona basicamente como um afogamento. O edema agudo do pulmão é uma emergência médica e se não tratado a tempo, pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória grave, parada cardiorrespiratória e morte.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico do edema pulmonar é feito inicialmente pelo quadro clínico. Falta de ar intensa, queda da oxigenação do sangue, dificuldade para respirar deitado e presença de estertores pulmonares à ausculta são achados sugestivos, principalmente quando o paciente já apresenta alguma doença cardíaca ou renal.

A radiografia do tórax pode mostrar sinais de acúmulo de líquido nos pulmões e ajudar a identificar outras causas de falta de ar. A ultrassonografia pulmonar também pode detectar rapidamente sinais de congestão pulmonar à beira do leito.

Quando há suspeita de origem cardíaca, outros exames costumam ser necessários, como eletrocardiograma, dosagem de troponina, BNP ou NT-proBNP e ecocardiograma. Esses exames ajudam a identificar insuficiência cardíaca, infarto, alterações das válvulas cardíacas ou outras causas de aumento da pressão dentro dos vasos pulmonares.

Exames de sangue também são utilizados para avaliar função renal, eletrólitos, anemia, infecção e outras doenças que possam ter desencadeado o quadro.

É importante ainda tentar diferenciar o edema pulmonar cardiogênico, provocado principalmente por aumento da pressão nos vasos pulmonares, do edema pulmonar não cardiogênico, no qual existe lesão ou aumento da permeabilidade da barreira entre os vasos sanguíneos e os alvéolos. Essa distinção nem sempre é possível com um único exame e depende do conjunto dos achados clínicos, laboratoriais e de imagem.

Tratamento do edema pulmonar agudo

O edema pulmonar agudo é uma emergência médica. O tratamento é iniciado ao mesmo tempo em que a causa do quadro está sendo investigada.

Nos pacientes com níveis baixos de oxigênio no sangue, é administrado oxigênio suplementar. Nos quadros mais graves, principalmente quando existe grande esforço para respirar, respiração muito acelerada ou hipoxemia importante, pode ser utilizada ventilação não invasiva por meio de uma máscara, como CPAP ou BiPAP. Essa medida melhora rapidamente a oxigenação e diminui o trabalho respiratório.

Se, apesar dessas medidas, o paciente continuar apresentando insuficiência respiratória grave, alteração do nível de consciência ou incapacidade de manter uma oxigenação adequada, pode ser necessária intubação e ventilação mecânica.

Quando o edema pulmonar é provocado por insuficiência cardíaca com congestão e excesso de líquido no organismo, os diuréticos, geralmente administrados pela veia, ajudam os rins a eliminar sódio e água e reduzem a congestão pulmonar.

Nos pacientes com pressão arterial muito elevada, medicamentos vasodilatadores também podem ser utilizados. Ao dilatarem os vasos sanguíneos, eles diminuem a resistência contra a qual o coração precisa bombear e reduzem rapidamente a pressão dentro da circulação pulmonar. Esses medicamentos precisam ser usados com cautela porque podem provocar queda excessiva da pressão arterial.

O tratamento também precisa corrigir a causa que desencadeou o edema pulmonar. Um infarto do miocárdio, uma arritmia, uma crise hipertensiva, uma doença grave das válvulas cardíacas, uma infecção ou uma insuficiência renal, por exemplo, exigem medidas específicas.

Nos pacientes com insuficiência renal grave e grande sobrecarga de líquidos que não respondem adequadamente ao tratamento com diuréticos, a hemodiálise ou outras técnicas de ultrafiltração podem ser necessárias para remover o excesso de água e sal do organismo.

O edema pulmonar tem cura?

O edema pulmonar pode regredir completamente quando a causa é identificada e tratada rapidamente. A melhora pode ocorrer em poucas horas nos casos que respondem bem às medidas iniciais.

Entretanto, o risco de recorrência e o prognóstico dependem da doença responsável pelo quadro. Pacientes com insuficiência cardíaca, doença valvar ou insuficiência renal, por exemplo, precisam manter o tratamento da doença de base para reduzir o risco de novos episódios.

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