O que é a fissura anal?
A fissura anal é um pequeno rasgo na pele ao redor do ânus, que pode surgir após traumas, como a passagem de fezes duras e/ou grandes durante uma evacuação.
A fissura anal costuma ocorrer em pessoas de meia-idade, mas também é uma causa comum de sangramento retal em bebês.
Como surgem as fissuras anais?
A maioria das fissuras anais surgem após um trauma, geralmente um esgarçamento do ânus. A causa mais comum são fezes volumosas e endurecidas, que provocam um estiramento além do limite da mucosa anal durante a evacuação.
Outras causas são o sexo anal ou introdução de objetos de grande diâmetro pelo ânus. Diarreia prolongada pode causar irritação e lesão da mucosa anal, facilitando o surgimento de fissuras.
Paciente com antecedentes de outras lesões no ânus, como hemorroidas ou fístulas anais também apresentam maior risco. Mulheres podem desenvolver fissuras após um parto normal.
A fissura anal ocorre habitualmente em pessoas sem outros problemas de saúde, mas pode ser também uma complicação de algumas doenças, como tuberculose anorretal, Doença de Crohn ou leucemia.
O grande problema da fissura anal é o fato dela ser um processo de agressão cíclica.
A lesão da musosa faz com que o esfincter do ânus involuntariamente sofra um espasmo, impedindo que o mesmo relaxe. Essa contração do ânus provoca mais esgarçamento da fissura, dificultado a cicatrização da ferida. O espasmo anal, associado à dor ao evacuar, agrava a prisão de ventre. Quando o paciente finalmente consegue evacuar, as fezes estão volumosas e ressecadas e precisam vencer a resistência de um ânus, que tem dificuldade em relaxar. Tudo isso provoca ainda mais lesão da mucosa e perpetuação da fissura no ânus.
Os pacientes que entram neste ciclo vicioso costumam desenvolver fissuras anais crônicas, pois o espasmo anal prolongado, além de facilitar o trauma repetitivo, ainda causa compressão dos vasos sanguíneos que irrigam a região do ânus, provocando uma isquemia desta região. As fissuras anais crônicas são aquelas que duram mais de 6 semanas e não cicatrizam sem tratamento médico.
Sintomas
As fissuras anais costumam surgir no tecido que reveste o ânus e o canal anal, uma mucosa chamada anoderma. Ao contrário da pele, o anoderma não tem pelos, glândulas sudoríparas nem glândulas sebáceas. Por outro lado, esta região é riquíssima em nervos responsáveis pela transmissão das sensações de tato e dor, o que explica por que as fissuras anais são tão dolorosas.
A fissura anal tem a aparência de um corte ou laceração na região do ânus. Se você imaginar o ânus como um relógio de ponteiros, com o paciente deitado de barriga para cima, as fissuras costumam ser uma laceração na direção vertical, que ocorre às 6h ou às 12h, como nas fotos abaixo. Fissuras fora desta localização costumam ser causadas por alguma outra doença.
O principal sintoma da fissura anal é a dor ao evacuar, que costuma ser muito intensa e pode durar por algumas horas após o fim da evacuação. A dor é tão forte que o paciente começa a ter medo de evacuar, o que pode piorar a constipação intestinal e tornar as fezes ainda mais duras e volumosas.
Em 70% dos casos também ocorrem sangramentos após a evacuação, que costumam ser de pequena quantidade. Pode haver pequenas gotas de sangue no vaso sanitário, mas o mais comum é o sangramento apenas sujar o papel higiênico. A fissura anal também pode provocar coceira e sensação de irritação na região anal.
A fissura no ânus pode ter sintomas muito parecidos com os das hemorroidas, porém o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor mais intensa. De qualquer modo, o especialista para ambas as lesões é o proctologista, que através do exame da região anal saberá facilmente diagnosticar a causa da sua dor. Na maioria dos casos não é preciso realizar toque retal para diagnosticar uma fissura anal.
Tratamento
O tratamento da fissura anal visa o controle da dor e a cicatrização da laceração. Nos casos de fissuras anais pequenas, a cura geralmente ocorre de modo espontâneo após alguns dias, mas o tratamento médico pode acelerar este processo além de aliviar a dor.
O tratamento inicial pode ser caseiro, com banhos de assento com água morna três vezes por dia, aumento da ingestão de fibras e uso de laxantes para diminuir a rigidez das fezes.
Existem algumas pomadas para fissura anal que podem ser usadas. Pomadas à base de nitroglicerina ou nifedipina ajudam a dilatar os vasos anais, aumentando o aporte de sangue e oxigênio para a região da fissura, o que favorece sua cicatrização.
A nitroglicerina também ajuda a relaxar o esfincter anal, diminuindo o esgarçamento da fissura e facilitando o ato de evacuar. As aplicações de nitroglicerina podem causar dores de cabeça e tonturas como efeito colateral. Os pacientes devem evitar o uso de medicações para impotência, como viagra, durante o tratamento com nitroglicerina.
Pomadas com anestésicos também podem ser usadas antes de cada evacuação para reduzir a dor, mas estas, sozinhas, não ajudam na cicatrização.
Cerca de 90% das fissuras no ânus cicatrizam com medidas conservadoras, como as descritas acima.
Nos casos que não melhoram pode-se tentar o uso da toxina botulínica (Botox), que ajuda a relaxar o esfincter anal, reduzindo o estiramento da fissura. O Botox pode causar como efeito secundário a perda temporária da continência fecal, podendo haver pequenas perdas de fezes durante 2 ou 3 meses, tempo de ação da toxina.
Cirurgia
A cirurgia é geralmente reservada para pacientes com fissura anal que tentaram tratamento clínico por pelo menos um a três meses sem sucesso. O procedimento de escolha é chamado esfincterotomia lateral interna, uma pequena incisão capaz de provocar o relaxamento do esfíncter anal. A cirurgia é bem simples e o paciente na maioria das vezes volta para casa no mesmo dia, podendo retornas às atividades normais dentro de uma semana.
A principal preocupação com a cirurgia é o desenvolvimento da incontinência anal, que pode incluir incapacidade de controlar a saída de gases intestinais, escape fecal leve ou mesmo perda de fezes sólidas. Algum grau de vazamento das fezes pode ocorrer em até 45% dos pacientes durante os primeiros dias de pós-operatório. No entanto, essa incontinência pós-cirúrgica raramente é permanente.
Referências
- Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures – The American Society of Colon & Rectal Surgeons.
- ACG Clinical Guideline: Management of Benign Anorectal Disorders – The American Journal of Gastroenterology.
- Position Statements: Management of Anal Fissure Management of Acute Severe Colitis – The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.
- Anal fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention – UpToDate.
- Anal fissure: Medical management – UpToDate.
- Anal fissure: Surgical management – UpToDate.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
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