Rabdomiólisis – Lesión muscular severa

¿Qué es rabdomiólisis?

La rabdomiólisis es un síndrome potencialmente fatal caracterizado por la extensa destrucción de fibras musculares.

La lesión de un gran número de células del tejido muscular resulta en la liberación de contenido intracelular en la circulación sanguínea, tales como mioglobina, creatina fosfoquinasa, transaminasa glutámico-oxalacética, lactato deshidrogenasa, aldolasa, purinas y electrolitos, como el potasio y el fósforo.

A pesar de poco conocida, la rabdomiólisis es una complicación común en los servicios de emergencia. Solamente en los Estados Unidos se registran anualmente 26 mil casos.

La severidad de la rabdomiólisis varía desde casos asintomáticos, detectables solamente a través de los exámenes de sangre, hasta situaciones graves y con riesgo de muerte, debido a la insuficiencia renal aguda o arritmias cardíacas provocada por los niveles elevados de potasio en la sangre (hipercalemia).

Causas

Cualquier situación que provoque una extensa lesión muscular puede resultar en rabdomiólisis.

Entre las causas más relevantes, podemos citar:

  • Traumas que involucran múltiples regiones musculares (como atropellamientos o accidentes automovilísticos).
  • Lesiones por aplastamiento.
  • Shock eléctrico.
  • Cirugía ortopédica.
  • Inmovilización prolongada (como en casos de coma o desmayos).
  • Extremo esfuerzo físico.
  • Exposición excesiva al calor.
  • Rasgo de células falciformes.
  • Crisis convulsiva.
  • Miopatía metabólica, mitocondrial o inflamatoria.
  • Hipertermia maligna.
  • Síndrome maligno neuroléptico.
  • Alcoholismo.
  • Drogas y fármacos (ciclosporina, eritromicina, colchicina, cocaína, anfetaminas, éxtasis y LSD).
  • Venenos de animales venenosos
  • Infecciones (incluido el VIH).
  • Anormalidades electrolíticas.
  • Diabetes mellitus descompensada.
  • Hipotiroidismo severo.
anciano encontrado caído
Los ancianos encontrados caídos o inconscientes en el hogar frecuentemente presentan un cuadro de rabdomiólisis por inmovilización prolongada.

Creatina fosfoquinasa

Clínicamente, la rabdomiólisis suele presentarse con la combinación de dolor y/o debilidad muscular asociada a la elevación de los niveles sanguíneos de la enzima creatina fosfoquinasa (CK o CPK).

La CPK es una enzima presente en varios tejidos, como el corazón, el cerebro y los músculos esqueléticos. Los eventos que provocan repentina y extensa destrucción del tejido muscular promueven gran liberación de CPK al torrente sanguíneo, por lo que la cuantificación de esta enzima en la sangre se utiliza frecuentemente para el diagnóstico de la rabdomiólisis.

La CPK sanguínea también puede encontrarse elevada en otras enfermedades musculares, como la miositis (inflamación de los músculos) y las miopatías (polimiositis, dermatomiositis, distrofia muscular, etc.).

Existen tres subtipos de CPK (isoenzimas):

  • CK-MM, presente principalmente en los músculos esqueléticos (músculos de contracción voluntaria);
  • CK-MB, presente en los músculos cardíacos (y en pequeña cantidad en los músculos esqueléticos);
  • CK-BB, presente en el cerebro y los músculos lisos del útero y los vasos sanguíneos.

En pacientes sanos, el valor normal de la CPK suele estar por debajo de 200 U/L. En los casos de enfermedad blanda de los músculos, como en la lesión muscular por las estatinas (medicamentos para bajar el colesterol), el valor suele quedar 2 a 3 veces por encima de lo normal.

En la rabdomiólisis, sin embargo, la lesión muscular es mucho más severa, y el valor de la CPK puede aumentar más de 100 veces, superando fácilmente las 20.000 U/L.

El nivel de CPK sérico comienza a subir dentro de 2 a 12 horas después del inicio de la lesión muscular y alcanza el pico en 24 a 72 horas. Si el estímulo para la lesión de los músculos es suspendido, los valores de la CPK empiezan a caer después de 3 a 5 días a una tasa relativamente constante de alrededor del 40 al 50% del valor del día anterior.

Síntomas

La tríada clínica característica de la rabdomiólisis es el dolor muscular, la debilidad y la orina oscurecida (por la presencia de mioglobina). Sin embargo, más de la mitad de los pacientes no presenta las tres señales al mismo tiempo.

El dolor muscular en los cuadros de rabdomiólisis es típicamente más intenso en los grupos musculares más cercanos al tronco, como los muslos, los hombros y la región lumbar. Las pantorrillas también son frecuentemente afectadas. Además del dolor y la debilidad, otros síntomas musculares incluyen rigidez y calambres.

En los casos más blandos, el paciente se queja solamente de discreto dolor o debilidad muscular, síntomas que pueden ser fácilmente descuidados. En los ancianos y en los pacientes en uso de fármacos que pueden provocar lesión muscular, como las estatinas, la queja de dolor muscular persistente debe ser siempre valorada. Si el médico no solicita la dosis de CPK en la sangre, el diagnóstico de la rabdomiólisis acaba siendo perdido.

En los casos más severos, los pacientes pueden presentar malestar, fiebre, taquicardia, náuseas y vómitos, reducción del volumen de la orina y alteración del nivel de conciencia.

En los análisis de sangre, además de los niveles elevados de CPK, también son comunes el aumento del potasio y del fósforo y la reducción del calcio.

Lesión renal en la rabdomiólisis

Una de las complicaciones más serias de la rabdomiólisis es la lesión renal aguda, que puede ser grave hasta el punto de que el paciente necesita hemodiálisis.

La insuficiencia renal es provocada por la gran liberación de mioglobina en el torrente sanguíneo debido a la destrucción de las células musculares. En los riñones, la mioglobina es degradada, liberando un pigmento que provoca lesión renal por tres mecanismos:

  • Obstrucción de los túbulos renales.
  • Lesión directa de las células tubulares
  • Vasoconstricción, lo que resulta en menor aporte de sangre para ciertas regiones de los riñones, como la médula renal.

Los pacientes ancianos, deshidratados, con niveles de CPK por encima de 40.000 U/L o con enfermedad renal previa son aquellos con mayor riesgo de desarrollar lesión renal grave en la rabdomiólisis.

Tratamiento

El diagnóstico y el inicio temprano del tratamiento son esenciales. La identificación de la causa también es importante, pues el éxito del tratamiento depende de la interrupción del agente nocivo a los músculos.

El paciente con rabdomiólisis debe ser internado y debe ser administrado suero fisiológico por vía intravenosa abundantemente, como forma de prevenir la lesión renal por la mioglobina. Hasta 1 litro por hora de suero puede administrarse en estos casos.

También se suele hacer la infusión de bicarbonato de sodio por vía intravenosa, pues la alcalinización de la orina reduce la toxicidad del pigmento heme en los riñones.

En los casos más severos, o cuando el diagnóstico no se realiza precozmente, la lesión renal puede ser grave lo suficiente para que el paciente deje de orinar completamente. En estos casos, la hemodiálisis es necesaria.

Afortunadamente, con el tratamiento apropiado, la mayoría de los pacientes logra recuperarse completamente, incluso aquellos que necesitaban ser sometidos a la hemodiálisis.

Referencias


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