Migraña (jaqueca): qué es, síntomas y tratamiento

Introducción

Al contrario de lo que mucha gente se imagina, la migraña no es un término usado para describir cualquier dolor de cabeza muy fuerte. No todos los dolores de cabeza intensos son migrañas, y la migraña no es la única condición que puede causar dolores de cabeza severos y debilitantes.

La migraña, también llamada jaqueca, es un tipo específico de dolor de cabeza que presenta causas, síntomas y formas de tratamiento muy específicas.

La jaqueca suele provocar un dolor de cabeza de moderada a fuerte intensidad, del tipo pulsátil o palpitante, y acomete típicamente solamente uno de los lados de la cabeza. Mareos, vómitos y intolerancia a la luz y al sonido también son bastante comunes.

¿Qué es una cefalea?

Dolor de cabeza o cefalea son términos genéricos utilizados para describir cualquier dolor que surja en la región de la cabeza. Así como existen varias causas para el dolor en el abdomen o dolor en el pecho, hay también varias causas de cefalea.

En realidad, hay alrededor de 200 tipos diferentes de cefalea, que se pueden dividir en dos grupos: cefaleas primarias, que son aquellas que surgen sin que haya alguna enfermedad oculta detrás, y cefaleas secundarias, que son los dolores de cabeza provocados por alguna otra enfermedad, tales como aneurismas cerebrales, tumores intracraneales, infecciones del sistema nervioso, ACV, traumatismo craneal, etc.

En el 90% de los casos, el dolor de cabeza que surge de forma recurrente tiene su origen primario y se debe a una de las tres condiciones siguientes:

• Migraña (jaqueca).
• Cefalea tensional.
• Cefalea en salvas.

¿Qué es la migraña?

El término migraña se deriva de la palabra griega hemikrania, que significa, literalmente, la mitad del cráneo, la ubicación típica del dolor de la migraña. En algunos diccionarios es posible encontrar el término “hemicránea” como sinónimo de migraña.

La migraña es un trastorno neurológico específico. En todo el mundo, cerca de mil millones de personas sufren de este tipo de dolor de cabeza, lo que equivale a alrededor del 15% de toda la población mundial. Aproximadamente el 18% de la población femenina y el 6% de la masculina sufren de jaqueca. Tres de cada cuatro pacientes con crisis recurrentes son mujeres. En los niños, sin embargo, la migraña es más común en los varones. Solamente en la adolescencia es que las mujeres pasan a ser el grupo más acometido.

Los episodios de migraña generalmente comienzan entre los 15 y los 24 años y se vuelven más frecuentes entre los 35 y los 45 años. Durante la perimenopausia, el cuadro suele empeorar, pero tiende a desaparecer en alrededor de 2/3 de las mujeres después de la menopausia.

Causas

La otrora popular teoría vascular de la migraña, que sugería que la jaqueca era causada por la dilatación y la constricción de los vasos sanguíneos cerebrales, ya no se considera correcta. El mecanismo fisiopatológico más aceptado actualmente involucra interacciones complejas entre la corteza cerebral, el sistema trigeminovascular y los neurotransmisores.

La reducción de la liberación de neurotransmisores por parte de las neuronas, como la serotonina, que ayuda a regular la sensación de dolor en el sistema nervioso central, parecen estimular el nervio trigémino a liberar sustancias llamadas neuropéptidos, que, al entrar en contacto con regiones de la meninge, desencadenan un proceso inflamatorio que resulta en la cefalea típica de la migraña.

La migraña es un desorden del cerebro con fuerte componente genético, siendo heredada de uno de los padres en hasta el 70% de los casos. El riesgo en los hijos de pacientes con migraña es aproximadamente tres veces mayor que el de los hijos de padres sin migraña.

Factores desencadenantes

Los pacientes que tienen migraña parecen tener neuronas más sensibles, que responden cada vez más a la estimulación nociceptiva (estímulos agresivos) y no nociceptiva (estímulos no agresivos). Como resultado, una gran variedad de situaciones puede actuar como desencadenantes para el surgimiento de una crisis de migraña.

En un estudio retrospectivo de 2007, realizado con 1.750 pacientes en el Centro de Cefaleas de Atlanta (EUA), aproximadamente el 75% relató tener al menos un conocido gatillo para las crisis agudas de migraña. Los más comunes en orden decreciente de frecuencia eran:

• Estrés emocional (80%).
• Variaciones hormonales en las mujeres, como las que ocurren durante el ciclo menstrual o el embarazo (65%).
• Ayuno (57%).
• Variaciones climáticas (53%).
• Dormir demasiado o dormir de menos (50%).
• Exposición a olores fuertes, tales como perfumes, gasolina o productos de limpieza dolores (44%).
• Cuadros de dolor en el cuello (38%).
• Exposición a la luz fuerte (38%).
• Consumo de alcohol, principalmente vino tinto (38%).
• Tabaquismo (36%).
• Cambios recientes en el patrón habitual del sueño (32%).
• Exposición al calor (30%).
• Alimentos específicos (27%).
• Ejercicio físico (22%).
• Actividad sexual (5%).

Además de los factores listados en el estudio, todavía hay otras situaciones frecuentemente asociadas al surgimiento de las crisis de migraña:

• Medicamentos (por ejemplo: nitroglicerina, reserpina, hidralazina, ranitidina y anticonceptivos orales).
• Trauma en la cabeza.
• Náuseas.
• Estímulos fríos, como agua helada o helado.
• Estilo de vida sedentario.
• Lugares ruidosos.

Alimentos que pueden desencadenar crisis de migraña

Algunos alimentos y aditivos también pueden ser posibles desencadenantes de la migraña. Los más descritos son:

• Cafeína.
• Aspartame.
• Sacarina.
• Glutamato monosódico (Ajinomoto).
• Frutas cítricas.
• Alimentos que contengan tiramina, como algunos tipos de quesos envejecidos y bebidas alcohólicas fermentadas.
• Carnes que contengan nitritos, como salchichas, salami, salchichas, jamón y bacon.

Es importante destacar, sin embargo, que los grandes estudios epidemiológicos nunca lograron comprobar de forma inequívoca la relación entre dietas específicas y la migraña, tanto de forma positiva como negativa. Sin embargo, los pacientes que identifican ciertos alimentos como gatillos para sus crisis deben ser orientados a evitarlos.

Síntomas

El síntoma clásico de la migraña es el dolor de cabeza, pero no es el único. La jaqueca es un síndrome complejo que presenta una gran cantidad de signos y síntomas.

Un típico ataque de migraña suele presentar cuatro fases: pródromo, aura, cefalea y postdromo.

Fase 1 – Pródromo

El pródromo ocurre en un 60 a 80% de los pacientes y consiste en síntomas que aparecen entre 24 y 48 horas antes del inicio del dolor de cabeza. Los síntomas prodrómicos más frecuentemente reportados son:

• Bostezos constantes.
• Estreñimiento.
• Sede frecuente.
• Dificultad para concentrarse.
• Irritabilidad.
• Depresión.
• Rigidez del cuello.
• Deseos alimenticios.
• Pérdida del apetito.
• Euforia.
• Aumento de la sensibilidad a la luz, el sonido o los olores.

Aunque los síntomas prodrómicos varían mucho de un paciente a otro, tienden a ser siempre los mismos para un determinado individuo.

Fase 2 – Aura

Alrededor del 25 al 40% de los pacientes con migraña presenta un conjunto de síntomas neurológicos, llamados aura, que suelen preceder o acompañar el inicio del dolor de cabeza. El aura normalmente dura de 5 a 20 minutos, pero hay casos en los que los síntomas se desarrollan de forma gradual a lo largo de hasta una hora.

El aura puede ser visual, sensitiva o motora, y presenta una mezcla de características positivas y negativas, que revierte completamente tras un intervalo máximo de 60 minutos.

Ejemplos de síntomas positivos son puntos brillantes en la vista, zumbido, dolor, hormigueo o movimientos involuntarios.

Los síntomas negativos del aura son aquellos que indican pérdida parcial o completa de alguna función, tales como pérdida de la visión o de la audición, disminución de la sensibilidad en la piel o pérdida de fuerza muscular en algún miembro.

Un mismo paciente puede tener algunas crisis de migraña con aura y otras sin. Sin embargo, lo más común es que el paciente tenga un comportamiento más o menos estable, es decir, si suele tener auras, aparecer en prácticamente todas las crisis.

Aura visual

El aura visual es una forma más común. Clásicamente, esta forma de aura comienza con áreas puntuales de pérdida de la visión, llamados escotomas, generalmente en los campos visuales periféricos. Los escotomas pueden tener un aspecto brillante, negro, blanco, borroso o coloreado. Con el paso de los minutos, el disturbio visual tiende a expandirse hacia el centro de la visión, pudiendo involucrar hasta toda una mitad del campo visual.

Es muy común que estos escotomas tengan un aspecto de formas geométricas o líneas en zigzag en forma de la letra C. A medida que el aura se desarrolla, suele asumir una calidad centelleante, frecuentemente llamada escotoma centelleante.

Otras formas posibles de aura visual incluyen:

• Escotomas centrales.
• Visión en túnel.
• Ceguera completa.
• Flashes luminosos.

El aura visual, positiva o negativa, revierte completamente después de algunos minutos y tiende a ir mejorando en la dirección opuesta a la que surgió, o sea, desde el centro hasta la periferia.

Aura sensitiva

El aura sensitiva es la segunda forma más común, ocurriendo en la mayoría de los casos junto con el aura visual.

El aura sensitiva suele comenzar como un hormigueo en uno de los miembros o en un lado de la cara. A lo largo de varios minutos, lentamente va a migrar al otro lado de la cara o para otros puntos del miembro. A medida que la sensación de hormigueo migra, va dejando una sensación de adormecimiento o falta de sensibilidad en las regiones donde estaba anteriormente. El aura sensorial también puede acometer la parte de dentro de la boca, afectando la sensibilidad en los labios, la mucosa interna y la lengua.

La pérdida de sensibilidad que el aura sensitiva provoca puede ser fácilmente confundida con un accidente cerebrovascular. Sin embargo, las características del ACV suelen ser diferentes: no hay síntomas positivos (hormigueos) que anteceden a los negativos (pérdida de sensibilidad) y la instalación del cuadro es mucho más rápida, casi de forma súbita.

Aura del lenguaje

A diferencia de las auras visuales y sensoriales, el aura de lenguaje no es muy frecuente y aparece en menos del 20% de los pacientes. Se caracteriza por cambios transitorios en el habla, que pueden ser desde la producción involuntaria de sílabas y dificultad para hablar ciertas palabras hasta la total incapacidad de formular frases.

Aura motora

El aura motora es una forma menos común y se caracteriza por la sensación de pérdida de fuerza en un lado de la cara o del cuerpo. En esta forma de aura es frecuente que el paciente relata sensación de peso en uno o más miembros. La asociación con aura sensitiva es bastante común.

Aura sin migraña

Algunos pacientes pueden tener episodios eventuales de aura sin desarrollar cefalea posteriormente. Estos episodios son más comunes en pacientes de más de 40 años y con antecedentes de crisis de migraña. El síntoma más común son los escotomas centelleantes.

Fase 3 – Dolor cabeza

En la fase 3 surge el síntoma más conocido de la migraña, que es un dolor de cabeza del tipo pulsátil o palpitante, que varía de media a gran intensidad y suele surgir poco después o junto con el aura (en los pacientes que tienen aura).

La cefalea es inicialmente unilateral y típicamente localizada en las regiones ocular y frontotemporal (región frontal y lateral del cráneo). El dolor generalmente se agravará a lo largo de un período de 1 a 2 horas y puede volverse difusa por toda la cabeza.

Una crisis de migraña dura típicamente entre 4-72 horas. Entre las mujeres, más de dos tercios se refieren a ataques que duran más de 24 horas.

Además del dolor de cabeza, otros síntomas comunes de la fase 3 son:

• Intolerancia a la luz (fotofobia).
• Intolerancia al ruido (fonofobia).
• Aversión a olores fuertes (osmofobia).
• Náuseas y vómitos.
• Diarrea.
• La sensación de dolor provocada por estímulos no es dolorosa, como un simple toque en la cabeza (alodinia cutánea).
• Mareos.
• Lagrimeo.
• Visión borrosa.
• Ojos rojos.
• Nariz congestionada.
• Letargo.
• Hipotensión o hipertensión.

Como el dolor suele ser agravado por movimientos, ruido, claridad o interacción con otras personas, muchos pacientes prefieren quedarse quietos y aislados en un cuarto oscuro y silencioso. Dormir frecuentemente ayuda a acabar con la crisis, pero no siempre es fácil quedarse dormido.

Fase 4 – Posdromo

Una vez que el dolor de cabeza desaparece, el paciente entra en la fase 4 de la migraña. En esta fase, el paciente suele sentirse exhausto, sin apetito y fácilmente irritado. Sin embargo, hay casos en que la fase 4 presenta síntomas totalmente opuestos. El alivio por el final del dolor de cabeza puede traer una sensación de euforia y gran deseo de comer.

Subtipos

Hay algunos cuadros de migraña que se presentan de forma un poco diferente de lo habitual, por lo que suelen clasificarse como subtipos. Vamos a hablar brevemente sobre algunos de ellos.

Migraña basilar o con aura del tronco cerebral

La migraña con aura del tronco cerebral, anteriormente llamada migraña del tipo basilar es un subtipo raro que corre más frecuentemente en mujeres con edades entre 7 a 20 años. Las auras en esta forma de migraña suelen provocar al menos dos de los siguientes síntomas típicos del acometimiento del tronco cerebral: vértigo, alteraciones en el habla, zumbido, visión doble, dificultad en la marcha, sordera o disminución del nivel de conciencia.

Migraña hemipléjica

La migraña hemipléjica es otro subtipo raro de migraña. En estos casos, el paciente presenta durante la fase de aura una intensa debilidad muscular unilateral, pudiendo quedarse con parálisis total del brazo y de la pierna en un lado del cuerpo, cuadro que se llama hemiplejía. Los otros síntomas comunes del aura descritos anteriormente también pueden surgir durante los episodios de pérdida de fuerza muscular.

Decimos que el paciente tiene migraña hemipléjica familiar cuando más de un miembro de la familia presenta esta variante. Por otro lado, cuando hay solamente un caso conocido en la familia, el cuadro se llama migraña hemipléjica esporádica.

Migraña retiniana u ocular

Otra forma de migraña es la migraña retiniana, también llamada migraña ocular. En este subtipo, el paciente presenta implicación de la retina y del nervio óptico en la fase del aura, que se manifiesta como disturbios visuales (escotomas o ceguera), papiledema (edema del nervio óptico) y hemorragia retiniana que afectan sólo a uno de los ojos.

Migraña crónica

Decimos que el paciente tiene migraña crónica cuando en los últimos 3 meses presentó cuadros repetidos de jaqueca, con episodios de dolor de cabeza típico por más de 15 días (no consecutivos) a lo largo de un mes.

Estatus migrañoso

También se denomina estado de mal migrañoso o estatus migrañoso; es una forma de migraña bastante debilitante, cuyo dolor de cabeza dura más de 72 horas.

Aura persistente

Son cuadros de migraña cuyos síntomas del aura persisten por una semana o más, pudiendo durar hasta varios meses. En estos casos, es importante descartar cuadros de ACV a través de exámenes de imagen.

Síndrome de los vómitos cíclicos

Son episodios de aura caracterizados por náuseas y vómitos de gran intensidad, que pueden o no estar asociados al dolor de cabeza. Este síndrome es más común en los niños, y el paciente puede pasar horas o días vomitando en una frecuencia de al menos 4 episodios por hora. En el intervalo entre las crisis, sin embargo, el paciente queda completamente asintomático.

Migraña menstrual

La migraña menstrual se define como un cuadro de migraña que tiene estrecha relación temporal con la menstruación, surgiendo generalmente dentro del intervalo de dos días antes hasta tres días después del inicio del sangrado menstrual. Las crisis de jaqueca también pueden surgir en otros períodos del mes, pero uno de los episodios siempre aparece al principio de la menstruación.

Diagnóstico

La Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) especifica los siguientes criterios diagnósticos para la migraña:

Criterios para la migraña sin aura

• A) Al menos cinco ataques de cefalea con las características descritas en los criterios B, C y D.
• B) Cefalea con una duración de 4 a 72 horas.
• C) Dolor de cabeza con al menos dos de las siguientes características:
  • Unilateral.
  • De calidad pulsátil.
  • Dolor moderado o grave.
  • Agravada por actividades físicas rutinarias, tales como caminar o subir escaleras.
• D) Durante el dolor de cabeza, el paciente presenta al menos uno de los siguientes síntomas:
  • Náusea y/o vómitos.
  • Fotofobia y fonofobia.
• E) Ninguna otra forma de cefalea explica los síntomas mejor que la migraña.

Criterios para la migraña con aura

• A) Al menos dos ataques de cefalea con las características descritas en los criterios B y C.
• B) Uno o varios de los siguientes síntomas de aura con reversión total:
  • Visual.
  • Sensitiva.
  • Lenguaje.
  • Motor.
  • Tronco cerebral.
  • Retiniana.
• C) Al menos dos de las cuatro características siguientes:
  • Un síntoma de aura que se desarrolla gradualmente por 5 minutos o más, seguido por al menos otros dos síntomas.
  • Cada síntoma individual de aura dura de 5 a 60 minutos.
  • Al menos un síntoma de aura ocurre de forma unilateral.
  • El dolor de cabeza aparece dentro de los 60 minutos después del inicio del aura.
• D) Ninguna otra forma de cefalea explica los síntomas mejor que la migraña.

Exámenes de imagen para el diagnóstico de la migraña

Los exámenes de imagen, tales como la resonancia magnética o la tomografía computarizada del cráneo, no son necesarios para el diagnóstico. Sin embargo, pueden ser solicitados cuando el médico sospeche que el dolor de cabeza puede no ser causado por migraña.

En general, los exámenes de imagen se deben solicitar en las siguientes circunstancias:

• Cambios significativos en el patrón del dolor de cabeza, incluyendo característica, frecuencia o intensidad del dolor.
• Aura que dura más de una hora.
• Síntomas neurológicos nuevos que no pueden ser explicados por la migraña.
• Dolor de cabeza siempre del mismo lado (en la migraña, las crisis no siempre están en el mismo lado).
• Dolor de cabeza que no responde a ningún tipo de tratamiento.
• Cuadros de dolor de cabeza recurrentes que se inician sólo después de los 50 años.
• Cefaleas de reciente inicio en pacientes con cáncer o infección por VIH.
• Presencia de signos y síntomas como: fiebre, rigidez del cuello, papiledema, compromiso cognitivo o alteración de personalidad.

Tratamiento

El tratamiento de las crisis de la migraña se realiza básicamente con cuatro clases de fármacos, que pueden ser utilizados aisladamente o en combinación: analgésicos, antiinflamatorios, triptanes y derivados del ergot. En los pacientes con náuseas y vómitos, el uso de antieméticos, como la metoclopramida (Plasil®), suele ayudar.

La cefalea de la migraña puede ser difícil de aliviar. El tratamiento de las crisis funciona mejor si el paciente toma los medicamentos a la primera señal de un ataque, que puede ser en el momento en que el aura surge (en los casos de migraña con aura) o poco después del comienzo del dolor de cabeza, es leve (en los pacientes con migraña sin aura).

Analgésicos y antiinflamatorios

Los ataques de leve a moderada intensidad pueden ser tratados con analgésicos o antiinflamatorios individualmente o en asociación, tales como:

• Ibuprofeno.
• Diclofenaco.
• Naproxeno.
• Indometacina.
• Paracetamol.
• Dipirona.
• Aspirina.

La asociación con cafeína aumenta la potencia analgésica de los medicamentos arriba, por lo que muchos remedios anti-migraña poseen cafeína en su formulación.

Triptanes

En los cuadros más intensos de migraña, los analgésicos comunes no son eficaces de forma aislada. A menudo se hace necesaria la asociación con un triptán, como, por ejemplo:

• Sumatriptana.
• Rizatriptana.
• Naratriptana.
• Zolmitriptana.
• Eletriptano.
• Frovatriptano.
• Oxitriptano.

Los triptanes se pueden encontrar en forma de comprimidos, aerosol nasal e inyectable.

La asociación de un triptán con un antinflamatorio, como en el caso del medicamento Sumaxpro (Sumatriptana + Naproxeno), parece ser más eficaz que el uso de cada una de las sustancias aisladamente.

Los efectos secundarios de los triptanes incluyen reacciones en el lugar de la inyección, náuseas, mareos, somnolencia y debilidad muscular.

Los pacientes con migraña hemipléjica familiar, migraña basilar, hipertensión arterial no controlada, enfermedad cardiovascular (incluyendo ictus isquémico y enfermedad arterial coronaria), embarazo y enfermedad renal o hepática grave deben evitar el uso de triptanes.

Derivados del Ergot

La ergotamina es un medicamento antiguo, específico contra la migraña, a menudo utilizado en combinación con cafeína. La ergotamina no suele ser tan eficaz como los triptanes y es más propensa a causar efectos secundarios. Su principal indicación son los episodios de migraña que duran más de 48 horas.

La ergotamina puede agravar los síntomas de náuseas y vómitos relacionados con las migrañas, y puede ocasionar dolores de cabeza cuando se usa de forma muy frecuente.

La dihidroergotamina, otro derivado del ergot, es más eficaz y tiene menos efectos secundarios que la ergotamina. Este medicamento puede administrarse a través de un aerosol nasal o de una inyección. El riesgo de provocar dolor de cabeza por uso excesivo es más bajo que el de la ergotamina.

Los pacientes con presión arterial alta, enfermedad arterial coronaria, enfermedad renal o hepática no deben utilizar derivados del ergot.

Asociaciones más utilizadas en el tratamiento de las crisis agudas de migraña

Como ya se ha señalado, las asociaciones entre las clases de fármacos utilizados para tratar la migraña son muy comunes. Los medicamentos en asociación más populares son:

• Cafeína + Ergotamina + Metoclopramida + Paracetamol.
• Mesilato de Diidroergotamina + Dipirona Sódica + Cafeína.
• Ácido Acetilsalicílico + Cafeína + Paracetamol.
• Cafeína + Mesilato de Dihidroergotamina + Paracetamol.
• Succinato de Sumatriptana + Naproxeno Sódico.

Prevención

Además de los medicamentos descritos a continuación, algunos cambios en el estilo de vida también son importantes para reducir la frecuencia y la intensidad de las crisis de migraña. Las principales medidas son: dormir adecuadamente, hacer las comidas más o menos al mismo tiempo a lo largo de la semana, practicar actividad física regularmente, evitar el cigarrillo, el exceso de alcohol y cualquier situación que reconozca como un gatillo para sus crisis de migraña.

Tratamiento preventivo farmacológico

El tratamiento preventivo de la migraña es eficaz en la mayoría de los casos, aunque los beneficios pueden tardar de tres a cuatro semanas para ser notados.

Se considerarán candidatos a la terapia profiláctica de migraña (tratamiento preventivo) a los pacientes que tengan cualquiera de las siguientes características:

• Más de 4 crisis al mes.
• Ataques de migrañas que duran más de 12 a 24 horas.
• Cefaleas o auras intensas que provocan incapacitación.
• Mala respuesta al tratamiento de las crisis agudas.
• Migraña menstrual.

Tres clases de medicamentos son las que presentan los mejores resultados en los estudios controlados:

• Beta bloqueadores: Metoprolol, Propranolol y Timolol.
• Antidepresivos: Amitriptilina y Venlafaxina.
• Anticonvulsivantes: Topiramato y Valproato.

Hasta el 75% de los pacientes tratados con cualquiera de los medicamentos mencionados anteriormente presentan una reducción de aproximadamente el 50% en la frecuencia de la jaqueca.

Tratamientos alternativos

Los medicamentos citados hasta ese punto del texto son aquellos cuya eficacia tiene mayor soporte en la literatura científica. En Internet es posible encontrar varios otros tipos de tratamiento para la migraña, pero la gran mayoría de ellos no tiene base científica o presentan una eficacia similar del placebo.

Algunos ejemplos de terapias sin una adecuada comprobación científica son:

• Piercing para migraña.
• Hierba medicinal matricaria (feverfew).
• Melatonina.
• Homeopatía.
• Magnesio.
• Butterbur (Petasites hybridus).

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Referencias

• Acute treatment of migraine in adults – UpToDate.
• Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults – UpToDate.
• Preventive treatment of migraine in adults – UpToDate.
• Migraine – Mayo Clinic.
• Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache – American Academy of Neurology.
• In the clinic. Migraine – Annals of Internal Medicine.
• Migraine – U.S. National Library of Medicine.

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