Edema

La enfermedad por cambios mínimos, también conocida como nefropatía por cambio mínimo, enfermedad glomerular por lesiones mínimas o síndrome nefrótico por lesiones mínimas, es una enfermedad de los riñones, muy común en niños, caracterizada por la pérdida excesiva de proteínas a través de la orina.

Entre los signos y síntomas de la enfermedad por cambios mínimos, lo principal es la retención de líquidos, que suele provocar hinchazón en todo el cuerpo incluyendo cara, vientre y miembros inferiores.

La enfermedad por cambios mínimos generalmente responde bien al tratamiento, especialmente en los niños. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los casos son resistente a los fármacos y puede evolucionar con daño renal permanente.

En este artículo vamos a explicar lo que es la enfermedad por cambios mínimos, cuáles son las causas, síntomas, diagnóstico y los tratamientos disponibles.

Qué es la enfermedad por cambios mínimos

La nefropatía por cambios mínimos es una glomerulopatia, es decir, una enfermedad de los glomérulos del riñón. El glomérulo es una estructura microscópica, cuya función principal es la filtración de la sangre. Cada uno de nuestros riñones tiene aproximadamente 1 millón de glomérulos.

Cuando los glomérulos están sanos, ejercen correctamente su función de filtro del cuerpo: la sangre llega a los riñones, y los glomérulos distinguen lo que es y lo que no es importante para nuestro cuerpo. Lo que es innecesario se elimina en la orina, lo que es necesario se queda en la sangre. Las proteínas, principalmente la albúmina, son sustancias importantes para nuestro cuerpo y, por lo tanto, en condiciones normales, no deben  ser eliminadas en la orina como si fuesen cualquier sustancia tóxica o dispensable.

La presencia de proteínas en la orina en cantidad mayor de 150 mg/día se denomina proteinuria

Un paciente con riñones sanos pierde cantidades mínimas de proteínas en la orina, menos de 150 mg al día. La presencia de proteínas en la orina en cantidad mayor de 150 mg/día se denomina proteinuria, siendo este un signo típico de lesión de los glomérulos. Cuanto más grave es la lesión glomerular, más grande será la proteinuria. Los pacientes con nefropatía por cambio mínimo suelen perder en la orina más de 3500 mg (3,5 gramos) de proteínas al día, alcanzando, en algunos casos, más de 10000 mg (10 gramos) al día.

La nefropatía por cambio mínimo es una enfermedad en que hay lesión de las paredes de los capilares glomerulares, que es realmente la ubicación de los glomérulos donde se produce la filtración de la sangre. La lesión de los capilares glomerulares hace con que sustancias que deberían  permanecer en la sangre terminen “escapando” para  la orina, como si fuese un filtro lleno de agujeros.

Como los pacientes con nefropatía por cambio mínimo presentaron proteinuria relevante, era obvio que tenían una lesión de los glomérulos, pero los patólogos no pudieron identificar en las muestras de biopsia renal vistas a través del microscopio óptico. Por lo tanto, la enfermedad recibió el nombre de nefropatía por cambios mínimos. Solamente con el advenimiento de la microscopía electrónica, que es capaz de ampliar una imagen en más de 10.000 veces, contra alrededor de 400 veces del microscopio óptico, es que fue posible identificar la lesión de los capilares glomerulares. El antiguo nombre, sin embargo, permanece.

Causas de la enfermedad por cambios mínimos

El paciente puede adquirir la enfermedad por cambios mínimos a lo largo de la vida (enfermedad adquirida) o puede nacer con ella (enfermedad congénita).

La forma congénita de la enfermedad por cambios mínimos es más grave pues, además de manifestarse ya en los primeros meses de vida, ella no responde a los medicamentos utilizados para el tratamiento. El paciente nace con un defecto en los capilares glomerulares y no hay nada que se pueda hacer, además del trasplante de riñón.

La forma adquirida de la enfermedad por cambios mínimos es la más común y afecta generalmente a niños entre 1 y 12 años de edad. La mayoría de los casos ocurre antes de la edad de 6 años. A diferencia de la forma congénita, la nefropatía por lesión mínima adquirida generalmente responde bien al tratamiento.

La forma adquirida de la enfermedad por cambios mínimos es la más común y afecta generalmente a niños entre 1 y 12 años de edad

La glomerulopatia por lesión mínima adquirida es una enfermedad de origen inmunológica, cuya causa  todavía es confusa. La enfermedad parece haberse originado en la producción por linfocitos T (una de las células de defensa de nuestro sistema inmune) de sustancias nocivas a los capilares glomerulares. La nefropatía por cambio mínimo es, por lo tanto, una condición que se presenta debido a un mal funcionamiento del sistema inmune del propio paciente (Lee también: ENFERMEDAD AUTOINMUNE – Causas, Síntomas y Tratamiento).

En los niños, la nefropatía por cambio mínimo es generalmente una enfermedad renal primaria idiopática, es decir, solamente afecta a los riñones y no hay ninguna causa conocida para su surgimiento. Ya en los adultos, la enfermedad por cambios mínimos puede originarse en otras enfermedades como linfomas, leucemia, alergias, infecciones, uso abusivo de antinflamatorios, etc.

Síntomas de la enfermedad por cambios mínimos

Proteinuria

La principal característica de la enfermedad glomerular por cambios mínimos es la proteinuria que, como ya se ha explicado, es el término utilizado para designar la pérdida excesiva de proteínas en la orina.

Uno de los principales signos de la presencia de proteína en la orina es una exagerada formación de espuma, tipo cuello de la cerveza, cuando el paciente orina. Cuanto más intensa la proteinuria, más espumosa es la orina.

Es importante tener en cuenta que toda la orina causa algún grado de espuma en el inodoro. Sin embargo, la espuma que provoca la proteinuria es fuerte, claramente más intensa que la espuma que generalmente produce la orina.

La proteinuria no es una complicación exclusiva de la enfermedad por cambios mínimos. Ella tiende a estar presente en varias otras enfermedades que afectan a los riñones, incluyendo diabetes mellitus.

A menudo, la orina espumosa es el síntoma más temprano de una enfermedad renal y puede preceder en meses o años la aparición de otros síntomas. Así, si de la noche a la mañana constatares que tu orina pasó a espumar de una manera exagerada, lo ideal es hacer una prueba de orina para descartar la posibilidad de la existencia de  proteinuria.

Vamos a explicar mejor la proteinuria y la orina espumosa en este artículo: ORINA ESPUMOSA Y PROTEINURIA.

Síndrome nefrótico

La orina espumosa no es el único signo de pérdida de proteínas en la orina. Como ya se mencionó, lo normal es perder menos de 150 mg al día de proteína en la orina. Pérdidas a partir de 500 mg al día pueden causar un aumento notable de la espuma en la orina. Pacientes con lesiones mínimas tienen, generalmente, proteinurias de más de 3500 mg al día.

Cada paciente con proteinuria por encima de 3500 mg/día (50 mg/kg en niños) está bajo riesgo de desarrollar lo que llamamos síndrome nefrótico, que es un conjunto de signos y síntomas que ocurren cuando la pérdida de proteína en la orina es demasiado grande.

La pérdida masiva de proteínas en la orina causa una reducción de la concentración de proteínas en la sangre que, a su vez, lleva a la retención de líquidos y al exceso de agua desde el interior de los vasos sanguíneos hasta los tejidos, principalmente para la piel, causando cuadros de edema (hinchazón).

Síndrome nefrótico

El paciente con síndrome nefrótico se presenta típicamente con hinchazón en la cara, especialmente alrededor de los ojos y en los miembros inferiores. También es común la acumulación de líquido en el abdomen. En los hombres, el escroto tiende a quedarse hinchado. En los casos más graves, la extravasación de líquido afecta a los pulmones y provoca cuadros de fatiga y dificultad para respirar.

La retención de líquidos produce aumento de peso, y no es infrecuente que el paciente llegue a quedarse con 5 a 10 kg a más (no es aumento de grasa, sino retención y líquido).

Varias enfermedades pueden causar el síndrome nefrótico, pero la nefropatía por cambio mínimo es, indudablemente, la principal causa en niños, representando hasta el 90% de casos en este grupo etario. En los adultos, es menos común y representa solamente alrededor del 10 al 15% de los casos de síndrome nefrótico.

Para obtener más informaciones sobre el síndrome nefrótico y sus causas, lee: SÍNDROME NEFRÓTICO – Causas, Síntomas y Tratamiento.

Diagnóstico de la enfermedad por cambios mínimos

El primer paso en el diagnóstico del síndrome nefrótico y de la enfermedad por cambios mínimos es identificar y cuantificar las proteínas en la orina. Análisis como la prueba simple de orina y la orina de 24 horas se utilizan típicamente para este propósito (lee: EXAMEN DE ORINA – Leucocitos, Sangre, pH).

Alrededor del 20 a 30% de los pacientes con enfermedad por cambios mínimos también tienen hematuria microscópica, que es la presencia de sangre en la orina solamente detectable mediante pruebas de laboratorio (Lee: CAUSAS DE SANGRE EN LA ORINA – HEMATURIA).

Análisis de sangre también ayudan. Los principales hallazgos en la prueba de sangre son valores bajos de albúmina y aumento del colesterol (Lee: COLESTEROL HDL, COLESTEROL LDL Y TRIGLICÉRIDOS).

La mayoría de los pacientes no presenta alteración de la función renal, pero 1 en cada 5 pueden presentar insuficiencia renal aguda, caracterizada por el aumento del valor de la creatinina sanguínea (Lee: CREATININA Y UREA).

Si el paciente tiene edema generalizado y proteinuria relevante en los análisis de orina, el diagnóstico del síndrome nefrótico ya puede ser establecido. El siguiente paso es establecer su causa.

El examen utilizado para el diagnóstico definitivo es la biopsia renal.

El examen utilizado para el diagnóstico definitivo es la biopsia renal.

Sin embargo, como en los niños el 90% de los casos de síndrome nefrótico son causados por la enfermedad por cambios mínimos, y la biopsia es un procedimiento invasivo que conlleva algunos riesgos, la mayoría de los médicos elige por el inicio del tratamiento sin un diagnóstico confirmado.

En niños menores de 12 años, la biopsia se reserva para los casos que no responden al tratamiento o cuando el médico tiene algún motivo para sospechar que el síndrome nefrótico del niño tiene otra causa que la nefropatía por cambio mínimo.

En adultos la situación es diferente. Como hay docenas de causas diferentes del síndrome nefrótico y ninguna de ellas es notablemente más frecuente que otras en este grupo de edad, es imposible definir un diagnóstico y establecer una estrategia terapéutica sin los resultados de la biopsia. Por lo tanto, para un diagnóstico definitivo de la causa del síndrome nefrótico en adultos, la biopsia del riñón generalmente es la mejor opción.

Tratamiento de la enfermedad por cambios mínimos

El tratamiento inicial de la enfermedad por cambios mínimos se realiza con glucocorticoides, generalmente prednisona o prednisolona. Las dosis y el tiempo de tratamiento más utilizado son los siguientes

  • Niños – 2 mg/kg por vía oral (hasta un máximo de 60 mg) diariamente por 6 semanas. Después de las 6 semanas la dosis se reduce a 1,5 mg/kg (dosis máxima de 40 mg) durante más 6 semanas. Después de las 12 semanas, la dosis debe reducirse gradualmente durante los próximos 2 o 3 meses hasta su suspensión completa *.
  • Adultos – 1 mg/kg/día por vía oral (dosis máxima 80 mg) durante 12 a 16 semanas. Después de este período, reducción progresiva de la dosis a lo largo de 6 meses hasta su suspensión completa *.

* Este proceso de reducción progresiva de la dosis de corticoides se llama destete y siempre debe ser respetado, puesto que la suspensión brusca de corticoides después de tratamientos a largo plazo puede causar efectos adversos graves.

Más del 90% de los pacientes tienen remisión de proteinuria, y la gran mayoría lo hacen dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. Sin embargo, cerca de la mitad de los pacientes pueden presentar una recaída de la enfermedad después del final del tratamiento, con la suspensión completa de los corticoides. En este caso, está indicado un nuevo curso de corticoides.

Como los corticoides son responsables de una gran cantidad de efectos secundarios, especialmente cuando se usa durante mucho tiempo (Lee: Prednisona y Glucocorticoides – Para Que Se Toma y Efectos Secundarios), lo ideal es cambiar el tratamiento en los pacientes con múltiples recaídas (que corresponde a aproximadamente el 20% de los casos), con el fin de minimizar los efectos tóxicos de los corticoides a largo plazo. En los adultos, el fármaco de elección para las recidivas frecuentes es la ciclofosfamida, mientras que en los niños es el micofenolato de mofetilo.

Como se explicó antes, los casos de síndrome nefrótico congénito no responden al tratamiento con medicamentos.

En adultos con  enfermedad por cambios mínimos, secundaria a alguna enfermedad, el tratamiento del síndrome nefrótico pasa por el tratamiento de la enfermedad inicial.

Por ejemplo, si el paciente ha desarrollado enfermedad por cambios mínimos a causa de un linfoma, el tratamiento no se dirige a la nefropatía por cambio mínimo, sino contra el linfoma. La cura para el linfoma lleva a la curación de la enfermedad por cambios mínimos. Si el cuadro ha sido causado por el uso abusivo de medicamentos, el tratamiento es simplemente la suspensión de antiinflamatorios.

Los pacientes que no pueden obtener control de su síndrome nefrótico a lo largo de los años están en alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica.

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Médico especialista en Medicina Interna y Nefrología. Títulos reconocidos por el Colegio de Nefrología Portugués y la Sociedad Brasileña de Nefrología. Editor jefe del sitio web MD.Saúde desde 2008