HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

El hipotiroidismo es el nombre de la enfermedad causada por un mal funcionamiento de la glándula tiroides, responsable de la producción de hormonas que controlan nuestro metabolismo.

El hipotiroidismo subclínico, foco de este artículo, es una forma leve del hipotiroidismo, generalmente sin síntomas, pero ya perceptible a través de pruebas de laboratorio.

Funcionamiento de la tiroides

La tiroides es un órgano localizado en la base del cuello, que tiene la función de producir las hormonas responsables de controlar la velocidad de nuestro metabolismo. Las hormonas tiroideas se llaman triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Un aumento de la concentración sanguínea de estas hormonas acelera nuestro metabolismo; ya una reducción causa efecto contrario, desacelerándolo.

El hipotiroidismo es la enfermedad causada por la falta de T3 y T4, mientras que el hipertiroidismo es una enfermedad causada por el exceso.

El funcionamiento de la tiroides y, consecuentemente, la producción de T3 y T4 son controlados por otra hormona, llamada TSH, producida en la glándula hipófisis del cerebro.

Por lo tanto, de forma bien simplificada, cuando el organismo necesita acelerar su metabolismo el cerebro aumenta la liberación de TSH, que, por su parte, estimula la tiroides a producir T3 y T4. Por otro lado, si el cuerpo necesita desacelerar el metabolismo, la liberación de TSH cae y la tiroides pasa a producir menos T3 y T4. La liberación de TSH es hecha de forma bien controlada, de forma a mantener la tiroides produciendo solamente la cantidad de T3 y T4 necesarias, sin provocar exceso ni carencia de estas hormonas.

tiroides

El entendimiento de este mecanismo es fundamental para entender qué es el hipotiroidismo subclínico. Si crees que esta explicación está muy confusa y necesitas más información, sugiero leer el texto:Hormonas TSH y T4 libre – Examen de la función tiroidea.

Qué es el hipotiroidismo subclínico

En el hipotiroidismo clásico el paciente, generalmente, tiene bajos niveles de T3 y T4 y altos niveles de TSH. Esto ocurre porque los pacientes tienen una enfermedad en la glándula tiroides, incapaz de producir más hormonas, aunque estimulada por los altos niveles de TSH. No importa cuánto la pituitaria aumente la liberación de TSH- la tiroides es incapaz de responder a esta hormona.

El hipotiroidismo subclínico es una especie de “pre hipotiroidismo”, una fase anterior a la aparición del hipotiroidismo franco. La tiroides está enferma, pero aún es capaz de producir las hormonas tiroideas siempre que estimulada por los altos niveles de TSH. Así pues, tenemos una situación donde el paciente presenta niveles de TSH por encima del normal, pero sus niveles de T4 y T3 aún están normales (en la práctica clínica, solo necesitamos cuantificar los niveles sanguíneos de T4 libre, como explicaré más adelante).

En la mayoría de estos pacientes la enfermedad es progresiva y con el tiempo requiere niveles cada vez mayores de TSH para la tiroides continuar funcionando correctamente. La enfermedad progresa hasta el punto donde la glándula está tan enferma que ya no es capaz de producir cantidades mínimas de hormonas, inclusive cuando estimuladas por niveles bien altos de TSH. En este punto, el paciente ya no presenta más hipotiroidismo subclínico, sino hipotiroidismo franco.

De un 5 a un 10% de la población es portadora de hipotiroidismo subclínico, y gran parte de ella desconoce tal situación. El hipotiroidismo subclínico es más común en mujeres que en hombres. También la incidencia es mayor en los blancos y en los ancianos. Las causas son básicamente las mismas del hipotiroidismo franco, siendo la tiroiditis de Hashimoto la principal.

Diagnóstico de hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico es un diagnóstico de laboratorio porque, una vez que el paciente tiene los niveles normales de hormonas tiroideas, él no presenta síntoma (o casi ninguno) síntoma.

Como ya dicho anteriormente, el paciente con hipotiroidismo subclínico posee niveles normales de T4 libre y altos niveles de TSH, generalmente entre 5 y 10 mU/L (algunos locales utilizan 4.5 y 15 mU/L como límites). Generalmente, cuando la TSH está ya por encima de 10 mU/L, el paciente ya no tiene hipotiroidismo subclínico pues la T4 libre es generalmente baja y el paciente ya muestra síntomas de hipotiroidismo. Por lo tanto, el hipotiroidismo subclínico generalmente cuenta con TSH alta, pero no mucho más que 10 ó 15 mU/L.

Síntomas de hipotiroidismo subclínico

Es importante señalar que, para ser considerado hipotiroidismo subclínico, el paciente no puede tener síntomas francos de hipotiroidismo. En el hipotiroidismo subclínico, los niveles de T4 libre son normales y el paciente presenta, como mucho, sólo síntomas blandos e inespecíficos, como un leve cansancio, una discreta falta de gana para realizar tareas o una pequeña intolerancia al frío. Todos estos síntomas son comunes y pueden afectar a cualquier persona en determinados momentos de la vida, principalmente en periodos de estreses, exceso de trabajo, inicio de virosis, etc. Por lo tanto, en el hipotiroidismo subclínico no hay síntomas clínicos relevantes que ayuden en el diagnóstico. Se puede hacer el diagnóstico solamente con pruebas de laboratorio.

Progresión del hipotiroidismo subclínico al hipotiroidismo franco

Una gran proporción de pacientes con hipotiroidismo subclínico eventualmente desarrollará hipotiroidismo franco. Los estudios demuestran que después de 10 a 20 años un 55% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico ya tendrá evolucionado a la forma completa de la enfermedad.

El riesgo de progresión se relaciona con la concentración inicial de TSH (pacientes con valores más altos de TSH, entre 12 y 15 mU/L poseen un riesgo más alto) y la presenciade anticuerpos contra la tiroides, tales como anti-TPO. La enfermedad subyacente también tiene gran influencia en el riesgo de progresión para el hipotiroidismo franco. Los pacientes con enfermedad autoinmune de la tiroides de Hashimoto, o que hayan recibido radioyodoterapia o radioterapia en altas dosis, tienden a evolucionar para hipotiroidismo.

La recuperación espontánea también se ha descrito en pacientes con hipotiroidismo subclínico, aunque la frecuencia real de este fenómeno no se entiende todavía completamente. Hay pacientes con criterios de hipotiroidismo subclínico que, después de algunos años, presentan normalización de las pruebas de laboratorio sin ningún tratamiento. En general, son pacientes con TSH persistentemente inferior a 10 mU/L y con búsqueda negativa para anticuerpos contra la tiroides.

Como la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo subclínico es asintomática, muchos de ellos pueden desarrollar el problema, no conocerlo y después de algunos años curarse espontáneamente, nuevamente sin tomar ciencia de la situación. Estos casos, obviamente, no son estadísticas, lo que dificulta determinar la incidencia real de curación espontánea del hipotiroidismo subclínico.

Consecuencias del hipotiroidismo subclínico

A pesar de no causar síntomas y, en algunos casos, desaparecer espontáneamente, el hipotiroidismo subclínico no parece ser un problema totalmente inocuo. Existen varios estudios que sugieren una relación entre hipotiroidismo subclínico y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, como angina de pecho e infartos, especialmente en pacientes con TSH mayor de 10 mU/L. Pacientes con hipotiroidismo subclínico también tienden a presentar niveles más altos de colesterol que la población general.

Además de los problemas cardiovasculares, los pacientes con hipotiroidismo subclínico, especialmente aquellos con TSH superior, también presentan un riesgo mayor de esteatosis hepática.

Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

La gran pregunta que nos enfrentamos al diagnóstico de un hipotiroidismo subclínico es acerca de la necesidad o no de iniciar el tratamiento con levotiroxina, una forma sintética de la hormona T4.

En la actualidad, ningún trabajo mostró beneficios relevantes del uso de levotiroxina en pacientes asintomáticos con TSH entre 4.5 y 10 mU/l. El tratamiento del hipotiroidismo subclínico en estos casos es bastante controvertido. Aquellos que defienden el uso de levotiroxina argumentarán que no hay datos que muestran daños con el reemplazo hormonal, además de la posibilidad de mejoría de los síntomas no reconocidos previamente, tales como cansancio y discretos cambios de humor. Sin embargo, el consenso actual recomienda solamente el monitoreo de los niveles de TSH cada 6 a 12 meses en este grupo de pacientes, a menos que el paciente tenga síntomas que puedan ser fácilmente atribuidos al hipotiroidismo.

En algunas situaciones, la decisión de no tratar no es tan simple. Esto incluye los pacientes con colesterol elevado, alto riesgo de enfermedades cardiovasculares o con anticuerpos positivos contra la tiroides. Mujeres que desean embarazarse y no consiguen también pueden presentar mejora de la fertilidad si son tratadas con levotiroxina.

En pacientes con hipotiroidismo subclínico y TSH superior a 10 mU/L la controversia es mucho menor. La mayoría de las sociedades internacionales de Endocrinología recomienda el uso de levotiroxina en estos casos porque el tratamiento ayuda a prevenir la progresión al hipotiroidismo franco.

La dosis de levotiroxina debe ser siempre la menor posible capaz de mantener la TSH entre valores de 0,5 y 2,5 mU/L en pacientes jóvenes y 3 a 5 mU/L en pacientes ancianos.

Hipotiroidismo subclínico durante el embarazo

Durante el embarazo, la fisiología de las hormonas tiroideas se altera completamente, haciendo con que los valores normales de TSH sean diferentes en este grupo. Durante el primer trimestre del embarazo, el hipotiroidismo subclínico se define como valores de T4 libres normales asociados a una TSH por encima de 2,5 mU/l. En el segundo y en el tercer trimestre se consideran hipotiroidismo subclínico valores de TSH por encima de 3 mU/l.

Como las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo neurológico del feto, el consenso actual es tratar a todas las mujeres embarazadas que tengan criterios para el hipotiroidismo subclínico.

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