Tuberculose: causas, sintomas e tratamento

O que é tuberculose?

A tuberculose é uma doença infecciosa causada por uma bactéria chamada de Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch, em homenagem a Robert Koch, médico alemão que identificou a bactéria.

A doença é muito reconhecida pelo seu acometimento pulmonar (tuberculose pulmonar), mas poucos sabem que vários outros órgãos do corpo também podem ser infectados pela tuberculose, como pele, rins, linfonodos, ossos, cérebro, etc.

Desde o surgimento da pandemia de HIV/AIDS na década de 1980 a infecção por tuberculose voltou a ser uma grande preocupação, já que pacientes imunossuprimidos são muito susceptíveis ao bacilo de Koch.

O Brasil é o 16º país com maior incidência de tuberculose no mundo, porém, ao contrário do que muitas vezes é divulgado, esta incidência tem caído substancialmente nos últimos anos. Em 1999 a incidência era de 51 casos para cada 100.000 habitante. Em 2007 já havia caído para 38 por 100.000. Rio de Janeiro e Amazonas são os estados com o maior número de casos (incríveis 73 por 100.000). Portugal é um dos países da Europa com maior taxa, aproximadamente 32 casos por 100.000. Só como comparação, a Alemanha tem 6 casos por 100.000 habitantes.

Atualmente 1/3 da população mundial está infectada pelo bacilo de Koch. O fato é que apenas 10% das pessoas que entram em contato com a bactéria desenvolvem sintomas de tuberculose. Esta resistência se dá pelo nosso sistema imunológico que é bastante competente em impedir a progressão da doença.

A infecção pelo bacilo de Koch inicia-se sempre pelos pulmões, mas pode se alastrar por todo o corpo. Nem todo mundo vai desenvolver a tuberculose ativa e alguns permanecerão com a bactéria adormecida no organismo, tendo tido ou não sintomas de tuberculose pulmonar. A bactéria pode ficar alojada durante anos em qualquer parte do corpo, como cérebro, meninge, rins, intestinos, coração, linfonodos, ossos, etc., apenas à espera de uma queda no sistema imune para voltar a multiplicar-se.

Resumindo, você pode entrar em contanto com a bactéria da tuberculose e seguir por um dos três caminhos:

• Seu sistema imunológico não consegue controlar a bactéria e você desenvolve a doença, apresentando, na maioria dos casos, sintomas de tuberculose pulmonar.
• Seu sistema imunológico consegue controlar a bactéria, mas não a elimina do seu corpo, mantendo-a apenas “adormecida” por vários anos. Se houver alguma queda no sistema imune, a bactéria pode voltar a ficar ativa, causando geralmente um dos tipos de tuberculose extrapulmonar. Cerca de 10% dos pacientes com tuberculose latente desenvolverão a doença em algum momento da vida.
• Seu sistema imunológico consegue controlar a bactéria e a elimina definitivamente do corpo, fazendo com que você nunca fique doente.

Transmissão da tuberculose

A tuberculose se transmite pelo ar, por contato com secreções respiratórias contaminadas, habitualmente através da tosse. Os pacientes contagiosos são aqueles que apresentam tuberculose pulmonar ou na laringe. Além da tosse, o bacilo da tuberculose pode ser transmitido pelo espirro, pelo cuspe ou até por conversas próximas onde há trocas de perdigotos.

Pacientes com tuberculose extrapulmonar não são capazes de transmitir a bactéria. Por exemplo, um paciente com tuberculose ganglionar pode entrar em contato com outras pessoas que não há risco de contágio. Todavia, se este paciente com tuberculose ganglionar também tiver tuberculose pulmonar ativa, ele pode transmiti-la para outros.

Pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar ou laríngea devem ficar em isolamento em quartos especiais por pelo menos 15 dias, até que o tratamento consiga eliminar as bactérias das secreções pulmonares. Pacientes com tuberculose extrapulmonar, com exame do escarro negativo, não precisam ficar em isolamento.

Estima-se que uma pessoa infectada com tuberculose pulmonar, se não tratada, pode contaminar outras 15 no intervalo de um ano. De acordo com as estatísticas, destas quinze, apenas uma ou duas desenvolverão sintomas. Atenção: apenas os casos sintomáticos são capazes de transmitir a doença. Se você entrou em contato com o bacilo, mas não desenvolveu a doença, não há risco de transmissão da bactéria para outros.

Fatores de risco

Os indivíduos com as características abaixo são aqueles com maior risco de desenvolver tuberculose após contato com alguém contaminado:

• Idosos.
• Diabéticos.
• População de rua.
• Alcoólatras.
• Insuficientes renais crônicos.
• Doentes com neoplasias ou sob quimioterapia.
• Transplantados.
• Portadores do vírus HIV.

A população prisional também é uma das mais susceptíveis a infecção, devido à contínua exposição à bactéria em ambientes fechados.

Sintomas

Tuberculose pulmonar

A tuberculose pulmonar é a manifestação mais comum da doença. O quadro típico de tuberculose pulmonar é de febre com suores e calafrios noturnos, dor no peito, tosse com expectoração, por vezes com raias de sangue, perda de apetite, prostração e emagrecimento que chega a 10 ou 15 kg em algumas semanas.

Por ser também uma infecção pulmonar, o quadro pode lembrar o de uma pneumonia. Porém, enquanto a pneumonia é uma doença mais aguda, que se desenvolve em horas/dias, a tuberculose é mais lenta, evoluindo em semanas. Alguns pacientes com tuberculose só procuram atendimento médico dois meses depois do início dos sintomas. Deve-se pensar sempre em tuberculose pulmonar naqueles pacientes com quadro de pneumonia arrastada que não melhora com antibióticos comuns.

Tuberculose extrapulmonar

A tuberculose em outros órgãos também costuma causar emagrecimento, febre, suores noturnos, prostração, perda do apetite, etc. A diferença é que não há sintomas respiratórios, como a tosse, mas sim sintomas específicos do acometimento de cada órgão. Exemplos:

Tuberculose pleural

A tuberculose extrapulmonar mais comum é tuberculose pleural, que como diz o nome, acomete a pleura, membrana que recobre os pulmões. Os sintomas mais comuns (além dos descritos acima) são dor torácica unilateral e falta de ar, causado pelo aparecimento de derrame pleural, mais conhecido com água na pleura.

Tuberculose ganglionar

A tuberculose ganglionar é uma manifestação comum nos pacientes soropositivos infectados pelo bacilo de Koch. O quadro típico é de aumento dos linfonodos na região do pescoço. No início, os gânglios têm crescimento lento e são indolores; posteriormente, aumentam de volume e tendem a se agrupar, podendo criar fístulas (comunicações) para a pele. As secreções de um gânglio fistulizado são contagiosas e podem transmitir a tuberculose para outros. Esta é a única situação em que a tuberculose ganglionar pode ser contagiosa.

Tuberculose óssea

A tuberculose óssea costuma envolver a coluna vertebral, causando destruição das vértebras. A tuberculose da coluna também é chamada de “Mal de Pott”. A doença progride lentamente com sintomas de dor leve/moderada nas costas, que piora progressivamente.

Conforme a vértebra vai sendo destruída, a medula pode ser acometida causando intensa dor e alterações neurológicas, incluindo até paralisia dos membros.

Tuberculose urinária

A tuberculose urinária cursa com sintomas semelhantes à infecção urinária, porém sem resposta aos antibióticos e com urocultura negativa. Se não tratada a tempo, pode levar a deformidades do sistema urinário e insuficiência renal terminal.

Tuberculose cerebral

É a forma mais grave de tuberculose, podendo evoluir como uma meningite tuberculosa ou com a formação de tuberculomas cerebrais, espécies de tumores no sistema nervoso central.

Ainda existem a tuberculose dos olhos, dos intestinos, da pele, do coração, do peritônio, etc.

Para saber mais detalhes sobre os sintomas da tuberculose, leia também: 10 SINTOMAS DA TUBERCULOSE.

Diagnóstico

O diagnóstico da tuberculose pulmonar é feito através da história clínica, da radiografia de tórax e do exame de escarro (catarro). Este último é o exame que identifica a presença do bacilo de Koch.

A presença do bacilo no exame de escarro é o que torna o paciente contagioso. Uma vez que o tratamento tenha sido iniciado, o paciente deixará de ter a bactéria no escarro após 15 dias, em média.

As infecções extrapulmonares, em geral, ocorrem anos depois da infecção pulmonar (ou da contaminação assintomática). O diagnóstico das formas extrapulmonares é habitualmente feito pela biópsia do órgão acometido.

A radiografia de tórax é importante porque pode detectar lesões pulmonares antigas em pacientes que desconhecem o fato de já terem tido tuberculose. Estas lesões, chamadas de “cavernas”, podem se reativar, causando novo quadro de tuberculose pulmonar.

Como saber se você é portador assintomático do bacilo de Koch?

Existe um teste chamado de PPD (derivado de proteína purificada), ou teste da tuberculina, que é feito através da inoculação subcutânea de proteínas de bacilo de Koch morto. Após 48-72h é feita a avaliação do grau de reação do corpo ao material inoculado.

Se o paciente já foi exposto à bactéria, seu organismo possui anticorpos que atacam as proteínas inoculadas na pele.

Em pessoas saudáveis, uma inflamação com o centro endurado maior que 15 mm (1,5 cm) é considerado positivo. Em diabéticos, insuficientes renais crônicos ou em profissionais de saúde expostos frequentemente a pessoas infectadas, um resultado maior que 10 mm (1 cm) também é considerado positivo. Para pacientes com AIDS ou outra causa de imunossupressão, 5 mm (0,5 cm) já é considerado positivo.

O teste de PPD só fica positivo 12 semanas após a contaminação. Não adianta fazer o PPD apenas alguns dias após o contato com alguém supostamente contagioso. Mesmo que você tenha sido infectado, O PPD dará resultado negativo.

Doentes com o PPD positivo são candidatos ao tratamento contra tuberculose latente, objetivando impedir uma futura reativação do bacilo.

Tratamento

Os doentes que apresentam sintomas de tuberculose são tratados com um esquema de antibióticos por no mínimo 6 meses. O principal esquema é o chamado RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido por mais 4 meses de rifampicina e isoniazida.

Já há um medicamento sendo distribuído gratuitamente pelo Ministério Saúde chamado Coxcip 4, que é um único comprimido que contém a combinação das 4 drogas contra tuberculose: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Nos dois primeiros meses de tratamento este é o único medicamento necessário. Nos 4 meses seguintes, o paciente passa a tomar comprimidos de isoniazida e rifampicina separados.

O tratamento das formas latentes, isto é, pacientes assintomáticos, mas com PPD positivo, é feito apenas com a Isoniazida, também pelo período de 6 meses.

O grande problema do controle da tuberculose é o abandono antes do final dos 6 meses. Como os sintomas melhoram em pouco tempo e os efeitos colaterais são comuns, muitos pacientes não completam o tempo total de tratamento, favorecendo o surgimento de cepas multirresistentes do bacilo de Koch.

Os pacientes deixam de transmitir tuberculose após aproximadamente 15 dias de tratamento. Porém, podem voltar a ser bacilíferos (transmissores do bacilo) se não completarem o curso de 6 meses de antibióticos.

A tuberculose não tratada pode levar à sepse grave e morte.

Vacina contra tuberculose

Existe uma vacina chamada de BCG, que faz parte do calendário nacional. É administrada quando criança e serve para prevenir as formas mais graves da doença, como a tuberculose disseminada e a meningite tuberculosa. A vacina apesar de diminuir a incidência da tuberculose pulmonar não a evita por completo. Como é feita a partir de bactérias vivas, ela não deve ser administrada em imunossuprimidos.

---

Referências

• Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde.
• Doenças infecciosas e parasitárias – Guia de bolso, 8a edição revista – Ministério da Saúde.
• Clinical manifestations and complications of pulmonary tuberculosis – UpToDate.
• Diagnosis of pulmonary tuberculosis in adults – UpToDate.
• Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis – UpToDate.
• Tuberculosis (TB) – CDC – Division of Tuberculosis Elimination.
• South-Paul JE, et al. Tuberculosis. In: Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 4rd ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2015. 
• Longo DL, et al., eds. Tuberculosis. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education; 2018. 

---