Apendicite: sintomas, causas e tratamento

O que é o apêndice?

O apêndice é um prolongamento do ceco, região que delimita o fim do intestino delgado e o início do intestino grosso, também chamado cólon.

O apêndice possui aproximadamente 10 cm de comprimento e tem um fundo cego, como se fosse um dedo de luva. Seu formato lembra o de um verme, por isso, ele também é chamado apêndice vermiforme.

Apesar de não ser um órgão essencial, o apêndice não é uma estrutura completamente inútil ou inerte. A sua parede contém tecido linfático, que participa na produção de anticorpos.

Além disso, o apêndice também serve como reservatório de bactérias intestinais que auxiliam no processo de digestão. Em situações de grave diarreia, quando há uma desregulação da flora intestinal e um aumento do número de bactérias patogênicas, o apêndice parece servir como uma espécie de santuário, protegendo as bactérias boas para elas poderem repopular os intestinos mais rapidamente após a resolução da infecção.

Todavia, as funções do apêndice não vão muito além, e muitos especialistas tratam esse órgão como um resquício evolutivo que pode trazer mais malefícios, como nos casos de apendicite, do que benefícios. O fato é que, se o apêndice não é de todo inútil, também não parece fazer muito falta quando retirado cirurgicamente.

O que é a apendicite?

Apendicite é o nome dado à inflamação do apêndice, quadro que se apresenta, habitualmente, como uma intensa dor do lado direito do abdômen. Em geral, a apendicite é  uma urgência médica que necessita de tratamento cirúrgico. Se não tratada a tempo, há risco de rotura do apêndice e infecção generalizada.

Como surge?

O apêndice normalmente produz um volume constante de muco que é drenado para o ceco e se mistura às fezes. O seu grande problema é ser a única região de todo o trato gastrointestinal com um fundo cego, ou seja, é um tubo sem saída, como um dedo de luva. Qualquer obstrução à drenagem do muco faz com que o mesmo se acumule, causando dilatação do apêndice.

Conforme o interior do órgão vai ficando mais cheio, começa a haver compressão dos vasos sanguíneos, com consequente necrose da sua parede. O processo pode evoluir até o rompimento do apêndice, o que é chamado apendicite supurada.

Existem várias causas para a obstrução do apêndice. Em jovens, é comum ocorrer um aumento dos tecidos linfáticos em resposta a alguma infecção viral ou bacteriana. Como o diâmetro interior do apêndice tem menos de 1 cm, qualquer aumento na sua parede pode obstruir a saída. Em idosos, o mais comum é a obstrução por pedaços ressecados de fezes. Também existe a possibilidade de obstrução por tumores ou por vermes intestinais, como oxiúros.

Quando o apêndice fica obstruído e inflamado, as bactérias que vivem no seu interior conseguem atravessar a sua parede e alcançar a circulação sanguínea e o peritônio (membrana que recobre todo o trato intestinal). Este processo é chamado translocação bacteriana e é responsável por grande parte dos sintomas da apendicite.

Sintomas

O ceco e o apêndice ficam no quadrante inferior direito do abdômen, por isso, uma apendicite se apresenta tipicamente como uma dor nesta região. O problema é que em fases iniciais, quando há somente a distensão do apêndice, ainda sem intensa inflamação ao seu redor, os sintomas podem ser muito vagos e não necessariamente localizados neste sítio.

No começo da apendicite, a dor pode ser difusa, normalmente localizada na região do estômago ou em volta do umbigo. O apêndice é muito pouco inervado e sua inflamação isolada é mal percebida pelo cérebro. Somente quando o peritônio, este sim, rico em terminações nervosas, fica inflamado, é que o cérebro consegue identificar mais precisamente a região afetada. O sintoma típico de apendicite é uma dor ao redor do umbigo, que vai ficando mais intensa conforme se dirige para o quadrante inferior direito.

Náuseas, vômitos e febre são sintomas comuns nas fases avançadas da apendicite. Também podem haver diarreia ou prisão de ventre.

Apendicite pode levar à morte?

Quando a inflamação e a distensão levam à perfuração do apêndice, ocorre uma peritonite (inflamação do peritônio) por intenso fluxo de material fecal e bactérias intestinais para dentro da cavidade abdominal.

O paciente com peritonite apresenta intensa dor e o abdômen costuma ficar duro que nem uma pedra. O doente sente dor com estímulos simples, como pisar no chão ou mudar de posição.

Este quadro costuma ser chamado abdômen agudo, e o tratamento da apendicite torna-se emergencial, pois o quadro pode agravar-se rapidamente. Se não foi operado logo, o paciente pode evoluir para o óbito por sepse, conhecida também como infecção generalizada.

De qual lado da barriga costuma ser a dor?

Como já explicado, a dor da apendicite costuma ser no quadrante inferior direito do abdômen. Mas, lembre-se que nem sempre ela é tão bem localizada. Uma dor difusa na região inferior do abdômen, abaixo do umbigo, também pode ser a forma de apresentação da apendicite.

Por outro lado, uma dor isolada no lado esquerdo não costuma ser provocada pelo apêndice. Não é impossível uma apendicite com dor à esquerda, mas é muito pouco comum.

→ Para conhecer mais causas de dor abdominal, leia: DOR ABDOMINAL – Principais Causas

→ Para saber mais detalhes sobre os sinais e sintomas da apendicite, leia: 10 SINTOMAS DA APENDICITE – Adultos e Crianças

Apendicite crônica

Alguns pacientes apresentam quadros de obstrução intermitente do apêndice, havendo desobstrução espontânea sempre que a pressão dentro do órgão fica elevada.

Imagine um pedaço ressecado de fezes alojado exatamente na saída do apêndice, obstruindo o escoamento do muco produzido. Se esse pedacinho de fezes não estiver bem preso, conforme a pressão dentro do apêndice for ficando maior, ele acaba sendo empurrado pelo excesso de muco acumulado, e a obstrução desaparece.  

Outra hipótese muito aceita é o caso da hipertrofia da mucosa do apêndice (tecido que recobre a parede interna), levando à redução do diâmetro do seu orifício de saída, resultando em acúmulo de secreções no seu interior. Com o aumento da pressão, as secreções conseguem vencer a obstrução e, ao serem expelidas, levam à melhoria da inflamação e dos sintomas.

A apendicite crônica apresenta-se como um quadro de dor abdominal cíclica que costuma ser difícil de diagnosticar. Os sintomas só desaparecem de forma definitiva quando o apêndice é removido cirurgicamente.

Diagnóstico

Como em qualquer doença, o diagnóstico da apendicite começa pela avaliação dos sinais e sintomas através da história clínica e do exame físico. Como explicado acima, o apêndice é pouco inervado e quando não há inflamação dos órgãos ao seu redor, nomeadamente do peritônio, podem não haver sinais claros de apendicite ao exame físico.

Conforme a inflamação progride, torna-se fácil detectar uma intensa dor à palpação profunda no quadrante inferior direito do abdômen. Quando há peritonite, o paciente sente muita dor durante o exame físico no momento em que apertamos o abdômen com uma das mãos e subitamente a retiramos. Esta dor à descompressão é típica de processos inflamatórios do peritônio.

Os exames laboratoriais também são úteis, já que pacientes com peritonite costumam apresentar leucocitose (número elevado de leucócitos no hemograma).

Porém, uma suspeita clínica/laboratorial de um peritônio inflamado não é suficiente para fecharmos o diagnóstico da apendicite, já que existem várias outras causas para peritonite (ver a seguir em diagnóstico diferencial).

Casos típicos de apendicite, principalmente se avaliados por médicos experientes, podem ser diagnosticados sem maiores dificuldades, mas, atualmente, é muito comum e fácil solicitar exames de imagem para confirmação do diagnóstico. Os dois exames mais solicitados são a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, sendo esta última a mais indicada em casos duvidosos ou com suspeitas de complicações.

Diagnóstico diferencial

A apendicite é uma das principais causas de dor e necessidade de cirurgia abdominal. Entretanto, vários outros processos inflamatórios dentro do abdômen ou pelve podem ser parecidos com os sintomas da apendicite, tais como:

• Diverticulite.
• Doença de Crohn.
• Doença inflamatória pélvica.
• Diverticulite de Merckel.
• Ileíte aguda (inflamação do íleo, porção final do intestino delgado).
• Torção de cisto de ovário.

Tratamento

O tratamento da apendicite é, na maioria dos casos, feito através de apendicectomia, ou seja, retirada cirúrgica do apêndice. A apendicectomia pode ser feita de modo tradicional, chamada cirurgia aberta, ou pela videolaparoscopia.

A via laparoscópica é atualmente a mais usada em casos de apendicite não complicada, por ser menos invasiva e proporcionar um tempo de recuperação mais curto. A laparoscopia pode ser indicada em qualquer paciente, mas ela é a forma cirúrgica preferida para pacientes obesos, idosos ou quando o diagnóstico da apendicite ainda não é 100% certo na hora da cirurgia.

A cirurgia aberta também é uma opção válida. Apesar de ser um procedimento mais agressivo e com tempo de recuperação maior, ela apresenta taxa de complicações mais baixa que a via laparoscópica. A decisão da via cirúrgica cabe ao cirurgião. Ele vai escolher, de acordo com as características clínicas do paciente, qual a via mais indicada para cada situação.

É possível tratar apendicite sem operar?

A cirurgia da apendicite é imediatamente indicada naqueles casos com menos de três dias de evolução.

Nos casos em que o paciente demora para procurar atendimento, a inflamação pode estar tão grande que dificulta a ação imediata do cirurgião, aumentando o risco de complicações durante e após a cirurgia.

Nestes casos, se a tomografia computadorizada demonstrar presença de muita inflamação ao redor do apêndice, com formação de abscesso, pode ser preferível tratar a infecção com antibióticos por algumas semanas para reduzir o processo inflamatório antes de levar o paciente à cirurgia.

Outra situação em que pode-se tratar a apendicite sem cirurgia é nos casos de dúvida diagnóstica. Se após todos os exames, a equipe médica não se encontrar segura do diagnóstico de apendicite, ou se o caso parecer muito brando e o paciente estiver com bom estado geral, o tratamento só com antibióticos pode ser indicado.

A cirurgia fica reservada apenas para os casos que não melhorarem. Esta conduta, porém, não costuma ser  a mais usada pelos cirurgiões, pois a taxa de recidiva do quadro a médio prazo é alta.

Pós-operatório

Como a apendicectomia é uma cirurgia realizada frequentemente em pessoas jovens e saudáveis, uma das dúvidas mais comuns é sobre o tempo de repouso necessário.

Em geral, a internação dura 1 ou 2 dias apenas, caso nenhuma complicação pós-operatória imediata seja identificada.

O tempo de recuperação após a retirada do apêndice depende de vários fatores: idade do paciente, estado clínico, tipo de cirurgia realizada, complicações intra-operatórias, etc.

Por norma, os primeiros 7 dias são de repouso absoluto. O paciente deve evitar esforços, e até a condução de veículos costuma ser desaconselhada. Após o 7.º dia, o paciente pode começar a retornar às suas atividades normais. Crianças podem voltar à escola e adultos ao seu trabalho.

Durante o primeiro mês, porém, o paciente deve evitar esforço físico ou situações que forcem muito a musculatura abdominal. Praticar esporte só após um mínimo de 4 a 6 semanas de pós-operatório. Relação sexual deve ser evitada nos primeiros 10 dias. Após esse período, se tiver corrido tudo bem na recuperação, o cirurgião pode autorizar o retorno das relações de forma parcimoniosa.

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Referências

• Evolution Of The Human Appendix: A Biological ‘Remnant’ No More – Duke University Medical Center.
• Appendicitis – Medscape.
• Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management – American Family Physician.
• Appendicitis – Johns Hopkins Medicine.
• Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis – JAMA.
• A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon) – Surgery.
• Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis – UpToDate.
• Management of acute appendicitis in adults – UpToDate.

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