Nódulo na tireoide: sintomas, TI-RADS e risco de câncer

O que é um nódulo de tireoide?

A tireoide, ou tiroide, é uma glândula em forma de borboleta localizada na base do pescoço, logo abaixo da laringe. A principal função da tireoide é produzir hormônios que regulam o metabolismo do nosso organismo.

Dentre os diversos problemas que podem surgir na tireoide, o parecimento de um ou mais nódulos é um dos mais comuns. 

Os nódulos da tireoide são lesões arrendondadas que surgem no tecido da tireoide, podendo ser causados por várias condições, a maioria delas benigna. Menos de 5% dos nódulos identificados são provocados por uma doença maligna. Isso significa, portanto, que 95% dos nódulos tireoidianos não são cânceres.

Estima-se que até 1/3 das mulheres adultas tenham nódulos que possam ser detectados pela ultrassonografia. O risco de se ter um nódulo de tireoide aumenta com o passar dos anos. Só para se ter uma ideia, a prevalência a partir dos 50 anos é a seguinte:

• 50% das pessoas com mais de 50 anos possuem pelo menos um nódulo de tireoide.
• 60% das pessoas com mais de 60 anos possuem pelo menos um nódulo de tireoide.
• 70% das pessoas com mais de 70 anos possuem pelo menos um nódulo de tireoide.

Na maioria dos casos, o nódulo tireoidiano passa despercebido até que seu médico o descubra durante um exame médico de rotina, através da palpação da glândula tireoide. Eventualmente, um ou mais nódulos podem tornar-se grandes o suficiente para ficarem visíveis, mas raramente eles crescem tanto a ponto de dificultar a deglutição ou a respiração.

Vídeo

Antes de seguirmos, assista a esse curto vídeo que explica de forma simples quais são os principais sintomas de uma glândula tireoide doente.

Tipos de nódulos tiroidianos

A chamada doença nodular da tireoide pode se apresentar de diversas formas. Por exemplo: o nódulo pode ser único ou pode haver múltiplos nódulos espalhados pela glândula, o que é chamado de bócio multinodular; os nódulos podem ser sólidos ou podem conter líquidos no seu interior (cisto da tireoide). Se o nódulo for grande, ele pode ser visível no pescoço e causar sintomas como dificuldade para engolir. Por outro lado, se o nódulo for pequeno, ele pode passar despercebido por anos.

Alguns nódulos adquirem funcionamento independente do resto da glândula e podem produzir hormônios tireoidianos em grande quantidade, provocando os sinais e sintomas de hipertireoidismo.

A maioria dos nódulos tireoidianos são causados por adenomas, que são tumores benignos, ou seja, não são cânceres.

Entre os tipos de nódulos mais comuns podemos citar:

• Nódulo coloide: são tumores benignos formados por tecido idêntico ao da tireoide. Podem ser únicos ou múltiplos.
• Adenoma folicular: também é um tipo de tumor benigno da tireoide. Normalmente solitário, o adenoma folicular pode produzir hormônios tireoidianos de forma independente, sendo chamado nesses casos de adenoma tóxico.
• Cisto da tireoide: são os nódulos que contém líquido no seu interior. A imensa maioria dos cistos da tireoide é benigna, porém, alguns cistos que apresentam uma mistura de material sólido e líquido, chamados de cistos complexos, podem ser, na verdade, um câncer de tireoide com aparência cística.
• Nódulo inflamatório: é um nódulo que se desenvolve devido a uma inflamação da glândula tireoide, geralmente por um episódio de tireoidite (inflamação da tireoide). Esse tipo de nódulo também não tem nada a ver com câncer.
• Bócio multinodular: é uma tireoide com múltiplos nódulos, que podem variar de tamanho, desde alguns milímetros até vários centímetros. Quando estes múltiplos nódulos são funcionantes, ou seja, capazes de produzir hormônios tireoidianos, chamamos a doença de bócio multinodular tóxico (ou doença de Plummer), sendo esta, depois da doença de Graves, a principal causa de hipertireoidismo.
• Câncer de tireoide: geralmente são nódulos únicos, sólidos, bem aderidos à tireoide, de rápido crescimento e não são produtores de hormônios. É comum haver a presença de linfonodos palpáveis no pescoço associados ao nódulo maligno.

Sintomas

A maioria dos nódulos da tireoide não causa sintomas. Quando o fazem, há dois motivos:

1. São nódulos funcionais, ou seja, que produzem hormônios tireoidianos em demasia, levando o paciente a desenvolver sinais e sintomas de hipertireoidismo.

2. São nódulos grandes, capazes de serem notados quando o paciente se olha no espelho ou de serem palpados quando examinamos a região anterior do pescoço. Nódulos tireoidianos grandes também podem obstruir estruturas próximas, como a traqueia ou o esôfago. Os sintomas mais comuns dos nódulos grandes são o incômodo para engolir e a sensação de um caroço na base do pescoço.

Eventualmente, os nódulos de tireoide podem ser dolorosos. Mas, como já referirmos, na maioria dos casos, eles são lesões assintomáticas.

O câncer de tireoide também costuma ser assintomático. Quando ele causa sintomas, habitualmente é devido ao seu crescimento rápido. Um grande tumor de tireoide pode causar dificuldade para engolir, para respirar e/ou rouquidão. Outros sintomas comuns são o emagrecimento e a presença de linfonodos aumentados no pescoço.

Diagnóstico

Uma vez identificado o nódulo de tireoide, seja pelo exame físico ou por algum exame de imagem, o passo mais importante é determinar se a lesão é benigna ou maligna.

A ultrassonografia é um bom exame para avaliar a aparência do nódulo, porém ela é ruim para determinar se o mesmo é funcionante ou não. Uma imagem suspeita de ser câncer à ultrassonografia costuma ter bordos irregulares, ser hipoecoico (gera pouco eco), ter calcificações e apresentar fluxo sanguíneo.

Atualmente, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o teste mais eficaz e prático para determinar se um nódulo é maligno e se a retirada cirúrgica do mesmo é necessária. Entretanto, a maioria dos nódulos são benignos, e mesmo os nódulos malignos, particularmente os menores que 1 cm, frequentemente exibem comportamento indolente. Portanto, nem todos os nódulos detectados requerem PAAF e/ou cirurgia.

Portanto, um método confiável e não-invasivo para identificar quais nódulos justificam a realização da PAAF, com base em uma probabilidade razoável de malignidade, sempre foi algo desejado para evitar procedimentos desnecessários. Desta necessidade surgiu recentemente a classificação TI-RADS.

TI-RADS

A partir da década de 2010, várias sociedades internacionais de radiologia propuseram a criação de sistemas de estratificação de risco baseados nos achados da ultrassonografia de tireoide para identificar nódulos suspeitos que justifiquem aspiração de agulha fina ou apenas acompanhamento ultrassonográfico anual.

Como alguns desses sistemas foram inspirados na classificação BI-RADS, que é amplamente utilizada na investigação dos nódulos da mama, seus autores optaram por aplicar a sigla TI-RADS, que significa Thyroid Imaging, Reporting and Data System.

A classificação TI-RADS mais atual é de 2017, proposta pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR TI-RADS).

A ACR TI-RADS é dividida em 5 categorias:

• TI-RADS 1: lesão benigna. Não há necessidade de realizar PAAF. Apenas 0,3% das lesões TI-RADS 1 são cânceres.
• TI-RADS 2: lesão não suspeita. Não há necessidade de realizar PAAF. Apenas 1,5% das lesões TI-RADS 2 são cânceres.
• TI-RADS 3: lesão levemente suspeita. Se o nódulo for maior que 2,5 cm, deve-se realizar PAAF. Se o nódulo tiver entre 1,5 e 2,4 cm, a ultrassonografia deve ser repetida em 1,3 e 5 anos. 4,8% dos nódulos TI-RADS 3 são cânceres.
• TI-RADS 4: lesão moderadamente suspeita. Se o nódulo for maior que 1,5 cm, deve-se realizar PAAF. Se o nódulo tiver entre 1,0 e 1,4 cm, a ultrassonografia deve ser repetida em 1,3 e 5 anos. 9,1% dos nódulos TI-RADS 4 são cânceres.
• TI-RADS 5: lesão muito suspeita. Se o nódulo for maior que 1,0 cm, deve-se realizar PAAF. Se o nódulo tiver entre 0,5 e 1,0 cm, a ultrassonografia deve ser repetida anualmente por 5 anos. 35% dos nódulos TI-RADS 5 são cânceres.

Outros exames

Na avaliação do nódulo de tireoide, não basta distinguir as lesões benignas das lesões malignas. É preciso também avaliar se o nódulo é funcionante ou não.

Outros exames de imagem que podem ser usados na investigação de um nódulo da tireoide são a tomografia computadorizada, a cintigrafia da tireoide e o PET (tomografia por emissão de pósitrons).

A dosagem do TSH, T3 e T4 sanguíneos é importante para avaliar o funcionamento do nódulo. Dependendo deste resultado, a investigação toma um rumo diferente. De modo simplificado podemos dizer que:

• Quando o TSH está baixo, isto normalmente indica um nódulo produtor de hormônios. O próximo passo é a realização de uma cintigrafia de tireoide para confirmar que o nódulo é ativo. Nódulos funcionantes não costumam ser malignos.
• Quando o TSH está alto é provável haver uma tireoidite, sendo indicada a dosagem dos anticorpos contra a tireoide (anti-TPO e anti-tireoglobulina). Esses casos podem se tratar de um Hashimoto em fase inicial.
• Se o TSH for normal, indica-se a punção por agulha fina consoante a classificação TI-RADS.

A aspiração por agulha fina pode não ser conclusiva em alguns casos de câncer, por isso, uma boa investigação do nódulo é necessária para não se deixar passar o diagnóstico.

Há também raros casos em que a aspiração por agulha fina pode falsamente sugerir o diagnóstico de câncer, sendo necessária a retirada da tireoide e nova avaliação pelo patologista para se confirmar a ausência de malignidade. Um caso famoso ocorreu há alguns anos com a ex-presidenta argentina, Cristina Kirchner, que teve um diagnóstico provisório de câncer folicular da tireoide ao fazer o PAAF, mas que após a remoção da glândula constatou-se que não havia nenhuma lesão maligna (ver classificação de Bethesda mais abaixo).

Tratamento

O tratamento do nódulo de tireoide depende do tipo identificado na investigação. Se houver segurança de que se trata de um nódulo benigno, não é preciso fazer nada. Indica-se apenas a monitorização.

Se o nódulo for benigno, mas estiver produzindo hormônios inadequadamente, a cirurgia para remoção do mesmo pode estar indicada. Outra opção é a destruição do nódulo com radioiodo.

A cirurgia também está indicada quando suspeitamos que a lesão possa ser um câncer. Atualmente, a maioria dos pacientes com câncer de tireoide tem boas chances de cura.

Classificação de Bethesda dos nódulos da tireoide

Há seis categorias principais de resultados obtidos a partir da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), cada uma delas indica uma conduta diferente. Resumiremos o tratamento em cada um dos casos.

Bethesda I: inconclusivo

A classificação Bethesda I é dada quando o material obtido pela PAAF é insuficiente ou inadequado para fazer um diagnóstico. É um exame inconclusivo e a PAAF deve ser repetida em 4 a 6 semanas.

Bethesda II: lesão benigna

Pacientes com lesões benignas são classificados como Bethesda II.

O risco de falso-negativo, ou seja, do nódulo ser um câncer é de 0 a 3%. Não é necessário nenhum tipo de tratamento, mas, por segurança, aconselha-se acompanhamento com ultrassonografia anual ou bienal por pelo menos 5 anos.

Mesmo sendo benigno, a cirurgia pode ser indicada se o nódulo for funcionante.

Bethesda III: atipia de significância indeterminada (AUS) ou lesão folicular de significância indeterminada (FLUS)

A categoria Bethesda III é chamada de indeterminada, porque as células do nódulo apresentam características parecidas com um nódulo benigno, mas não completamente, ou características de nódulo maligno, mas não completamente.

Uma lesão Bethesda III tem de 10 a 30% de chance de ser um câncer.

Nestes casos, uma nova PAAF deve ser realizada em 6 a 12 semanas, desta vez com coleta de material extra para avaliação molecular (genética) das células do nódulo.

Se o paciente apresentar um padrão molecular suspeito, a cirurgia está indicada para remoção parcial ou total da tireoide.

Bethesda IV: neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular.

A categoria Bethesda IV também é considerada indeterminada como o Bethesda III, só que apresenta um risco maior de malignidade, em torno de 25 a 40% dos casos.

A aspiração por agulha fina não é capaz de distinguir neoplasias foliculares malignas, como o carcinoma folicular da tireoide, das neoplasias foliculares benignas, como o adenoma folicular.

Antes de os testes moleculares estarem disponíveis, os pacientes com neoplasia folicular eram logo tratados com cirurgia para remoção total da tireoide (tireoidectomia). Porém, em cerca de 60 a 70% dos casos, o nódulo acabava sendo identificado com benigno após avaliação histopatológica da peça cirúrgica.

Portanto, para que o paciente não arrisque ter sua tireoide removida sem necessidade, atualmente a conduta mais indicada é repetir a PAAF em 6 semanas para avaliação molecular do nódulo. Se o resultado for suspeito, indica-se a cirurgia. Se o resultado sugerir nódulo benigno, o acompanhamento anual da lesão está indicado.

Bethesda V: suspeito de malignidade

Esta categoria inclui lesões com algumas características sugestivas, mas não definitivas, de câncer, habitualmente câncer papilar de tireoide. Normalmente, os nódulos nesta categoria têm um risco de 50 a 75% de malignidade.

O tratamento dos nódulos Bethesda V é a tireoidectomia.

Bethesda VI: lesão maligna

São nódulos com características definitivamente malignas. O risco de falso-positivo é de 0 a 3%, ou seja, 97% a 99% dos nódulos Bethesda VI são realmente cânceres, geralmente câncer papilar, carcinoma medular da tireoide, linfoma da tireoide, câncer anaplásico ou câncer metastático para a tireoide.

O tratamento dessa categoria é a tireoidectomia e estadiamento do tumor.

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Referências

• Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules – UpToDate.
• Thyroid Nodule – Medscape.
• Thyroid Nodules – American Thyroid Association.
• 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer – The American Thyroid Association Guidelines.
• Thyroid nodule – National Library of Medicine (NIH).
• ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee – Journal of the American College of Radiology.

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