INSUFICIÊNCIA RENAL | FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA

O controle do fósforo é essencial para a saúde do paciente com insuficiência renal. Neste texto vou abordar os cuidados com a dieta, os tratamentos existentes e as consequências para o organismo de um mau controle do metabolismo do fósforo.

Se quiser saber sobre a dieta para os pacientes em hemodiálise, leia: DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL EM HEMODIÁLISE

O fósforo é um sal mineral vital para as funções básicas do organismo. O seu principal papel, em conjunto com o cálcio, está na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do nosso fósforo encontram-se armazenados nos ossos. Este mineral também é importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios etc...

Quando falamos em controle do metabolismo do fósforo, obrigatoriamente temos que pensar no controle do metabolismo dos ossos. Esta relação é complexa e envolve vários mecanismos, entre eles:

- Vitamina D.
- PTH (hormônio produzido nas glândulas paratireoides).
- Concentração sanguínea de cálcio.
- Função renal.
- Concentração sanguínea de fósforo.

Entender alguns conceitos pode ajudar a compreender o porquê de alguns tratamentos e restrições na dieta dos pacientes com insuficiência renal. Antes de falarmos especificamente sobre o controle do fósforo, vamos descrever alguns pontos importantes da saúde dos ossos.

a) Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida por duas vias:
1- Produzida na pele através da exposição solar.
2- Absorvida através da alimentação.

O problema é que ambas vias produzem apenas a forma inativa da vitamina D. Para que ela consiga exercer suas funções no corpo, faz-se necessária a ativação pelos rins. Portanto, no final das contas, a vitamina D importante é vitamina D ativa, produzida pelos rins.

Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam rins doentes que, entre outras falhas, não são capazes de produzir vitamina D ativa suficiente.

A principal função da vitamina D é manter as concentrações de cálcio e fósforo normais no osso, mantendo-o saudável e forte. A vitamina D também inibe a produção do PTH, hormônio que contribui para a desmineralização dos ossos (explico no próximo tópico).

Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final).

b) PTH

As paratireoides são 4 pequenas glândulas localizadas sobre a tireóide.

Obs: Tireoide e paratireóide são orgãos com funções completamente diferentes, apesar de ficarem anatomicamente coladas e terem nomes semelhantes.

As paratireoides produzem um hormônio chamado PTH, que é responsável pelo controle dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e vitamina D. O PTH age retirando cálcio dos ossos, aumentando a eliminação renal de fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada.

Paratireoides

A falta de vitamina D e o excesso de fósforo no sangue que ocorrem na insuficiência renal estimulam a produção de PTH. O problema é que, com rins doentes, por mais que haja PTH, não há como produzir vitamina D ou excretar fósforo na urina. A única ação que o PTH consegue exercer é retirar o cálcio do osso. Entramos, então, em um ciclo vicioso. Como o fósforo não baixa e os níveis de vitamina não sobem, as paratireoides ficam sendo estimuladas indefinidamente, levando a um quadro que chamamos de hiperparatireoidismo.

Atualmente existe uma droga chamada de cinacalcet (Mimpara®) que age diretamente na paratireóide, inibindo a secreção de PTH.

Até agora já sabemos 2 coisas sobre o paciente com insuficiência renal:
- Não produz vitamina D suficiente para manter seus ossos saudáveis.
- Produz um excesso de PTH que leva a desmineralização dos ossos.

c) Fósforo

Quando o rim começa a ficar doente, a excreção de fósforo na urina começa a falhar. Neste momento a produção de PTH começa a subir, agindo na parte do rim que ainda funciona. Com mais PTH na circulação, o fósforo volta a cair, retornando a níveis normais. Porém, o osso já começa a sofrer. Mesmo em fases iniciais da doença renal, quando a creatinina ainda é baixa (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), o paciente já começa a ter doença óssea porque precisa de níveis de PTH mais elevados para manter o fósforo controlado.

Portanto, o controle do fósforo deve ser iniciado nas fases iniciais da insuficiência renal, quando o função está abaixo dos 60 ml/min (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA). Poucos são os médicos que sabem fazer esse tipo de controle, o que torna o encaminhamento precoce ao nefrologista importante no tratamento da doença óssea da insuficiência renal.

Como controlar o fósforo?

O paciente que já não consegue eliminar o fósforo corretamente pela urina, deve então, diminuir o consumo deste através de uma dieta pobre em fósforo.

Deve-se evitar alimentos ricos em fósforo, que são:

- Leite e seus derivados, incluindo sorvetes e yogurtes.
- Pizzas.
- Panquecas e waffles.
- Biscoitos.
- Cereais e farelos.
- Vísceras (miolos, fígado, coração, língua, rins...).
- Ervilhas.
- Feijão.
- Nozes, amendoim e amêndoas.
- Chocolate e cacau.
- Alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas).
- Refrigerantes a base de cola (Coca-Cola e Pepsi).
- Cerveja.
- Sardinha .
- Salsichas, presuntos, linguiças...

Existem medicamentos que inibem a absorção intestinal do fósforo da dieta. São os chamados captadores ou quelantes de fósforo. Os mais comuns são:

- Hidróxido de alumínio (em desuso devido a toxicidade do alumínio em renais crônicos).
- Carbonato de cálcio.
- Acetato de cálcio.
- Sevelamer (Renagel® ou Renvela®).
- Carbonato de Lantanium.

Essas substâncias se ligam ao fósforo nos intestinos, impedem sua absorção e são eliminados nas fezes. O problema é que apenas 50% do fósforo ingerido se liga a esses quelantes. Por isso, independente do seu uso, a dieta pobre em fósforo é imprescindível. Logicamente, os quelantes de fósforo só funcionam se tomados durante as refeições.

Imagine o seguinte quadro: O consumo máximo de fósforo recomendado para doente renais é 800 mg /dia. Se um paciente não faz nenhum tipo de dieta e consome 2600 mg de fósforo, mesmo que metade deste saia nas fezes ligado aos quelantes, ele ainda absorverá 1300mg, o que está bem acima do limite.

Como já foi dito, a elevação do fósforo no sangue (hiperfosfatemia) causa elevação do PTH, que junto com a insuficiência de vitamina D causam grave lesão nos ossos. Esta doença se chama osteodistrofia renal.

Porém, este não é o único problema do excesso de fósforo.

Quando em excesso, o fósforo sanguíneo liga-se ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, uma substância insolúvel que se precipita nos vasos sanguíneos. O resultado final é a calcificação deste vasos, obstruindo o fluxo de sangue. Não é à toa que as principais causas de morte em pacientes com insuficiência renal sejam as doenças cardiovasculares como infarto e AVC (leia: AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL e SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O excesso de fósforo também pode se precipitar na pele levando a um quadro de comichão intenso e difuso.

O níveis de fósforo nos pacientes com insuficiência renal fora de diálise deve ficar entre 2,7 e 4,6 mg/dl. Nos pacientes em diálise os valores devem estar entre de 3,5 e 5,5 mg/dl.

Os níveis de PTH em pacientes fora de diálise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em diálise os valores são 150 e 300 pg/mL.

DIETA PARA PACIENTES EM HEMODIÁLISE

Insuficiência renal é o termo usado para definir a doença na qual os rins já não conseguem mais desempenhar suas funções de forma satisfatória. A insuficiência renal pode ser aguda, quando ocorre subitamente e dura menos de 3 meses, ou crônica quando a perda de função renal é persistente e progressiva. Para mais detalhes, leia:

- INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
- INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Neste texto vamos abordar a dieta dos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise (leia: O QUE É HEMODIÁLISE?). Posteriormente escreverei um texto para pacientes com insuficiência renal em tratamento conservador, ou seja, que ainda não necessitam de diálise.

Dieta para pacientes com insuficiência renal em hemodiálise

Os rins são órgãos vitais, ou seja, sem eles não conseguimos sobreviver. Os dois rins juntos normalmente são capazes de filtrar 90 a 125 ml de sangue por minuto, o que significa algo entre 130 e 180 litros por dia. Quando esta função cai para menos de 60 ml/min, estamos diante de um quadro de insuficiência renal. Quando a filtração cai abaixo dos 10-15 ml/min, os rins já não são capazes de desempenhar suas funções mínimas e o paciente precisa entrar em hemodiálise sob o risco de falecer por complicações deste mau funcionamento.

O cálculo da função renal é normalmente feito através da dosagem da creatinina (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?).

Quando os rins não funcionam, todas as toxinas, todo o lixo metabólico produzido pelo funcionamento normal das nossas células e todo o excesso das substâncias que ingerimos, sejam elas sais minerais como fósforo e potássio, ou a própria quantidade de líquidos consumida ao longo do dia, não podem ser eliminadas na urina, acumulando-se inapropriadamente no corpo.

Cinco temas são de elevada importância na dieta do paciente com insuficiência renal em hemodiálise: líquidos, potássio, sal, fósforo e proteínas.

a) Consumo de líquidos

Um dos principais sinais da insuficiência renal terminal é o acúmulo de líquidos, manifestando-se como aumento da pressão arterial e edemas (inchaços) pelo corpo. A imensa maioria dos pacientes que entra em hemodiálise ainda urina, pois a capacidade de excretar água é a última função que o rim perde. Porém, essa excreção é progressivamente menor e em fases terminais não é mais suficiente para eliminar todo o excesso de água consumido ao longo do dia.

Vamos imaginar a seguinte situação: um paciente com insuficiência renal em fase muito avançada consome diariamente 2 litros de água entre líquidos e alimentos (quanto mais pastoso for o alimento, mais água ele contém). Como qualquer pessoa, ele perde naturalmente uma média de 500-600 ml/dia na pele (através da transpiração) e nas fezes.  Devido a doença renal, ele urina apenas 1 litro por dia. Isto pode parecer bastante, mas significa que diariamente ele irá acumular algo próximo de 500 ml de líquidos. Em uma semana serão 3500 ml. Em um mês são 15000 ml ou 15 litros de água.

Por falta de controle no consumo de água, é extremamente comum os doentes entrarem em diálise cheios de edema e com mais de 15 quilos de excesso de líquido (1 litro de água pesa 1 kg).

Conforme passam-se os meses, a tendência é que o paciente em hemodiálise urine cada vez menos, até chegar ao ponto em que mais nenhuma urina é produzida. Neste momento, praticamente todo o líquido consumido permanecerá no corpo até que o mesmo seja retirado pela hemodiálise. Ultrafiltração é o nome que damos a retirada de líquidos durante uma sessão de hemodiálise.

Então como deve ser feito o consumo de água nos pacientes em hemodiálise?

Se o paciente ainda urina, o cálculo do consumo diário deve ser:

- Volume de urina em 24 horas + 500 ml.

Ou seja, o paciente pode consumir a mesma quantidade de líquidos que urina, mais 500 ml, equivalentes as perdas naturais ao longo do dia. Consideramos líquidos: água, chá, refrigerantes, bebidas alcoólicas, sucos, sorvetes, sopa, café, leite, iogurtes etc...

Como todo alimento possui água, ao final do dia ainda haverá sempre um balanço positivo, porém, como a diálise é feita a cada 2 dias, este não é suficiente para causar maiores problemas.

Se o paciente nada urina, o seu consumo ideal deveria ser algo em torno dos 500-600 ml. Na prática isto é muito difícil  porque a dieta ocidental é muito rica em sal, o que desencadeia a sensação de sede e faz com que o paciente procure por água com mais frequência.

No paciente que não urina ou urina muito pouco (menos de 200 ml/dia), todo o líquido que entra, permanece no corpo. Lembre-se: 1 litro de água = 1 kg. Portanto, se o paciente consome 2 litros de água, ele ganhará 2 quilos de peso.

Em geral, indica-se que o paciente não perca mais do que 4% do seu peso em uma sessão de 4 horas de hemodiálise. Isto significa que um paciente de 70 kg não deve ultrafiltrar mais do que 2800 ml. Logo, este é o limite de ganho de peso entre uma sessão e outra.

Sempre sugerimos aos pacientes que tenham um balança em casa para controlar o peso e, consequentemente, o consumo de líquidos.

O excesso de peso e a incapacidade de se atingir o peso seco ao final as sessões de diálise está relacionado a uma maior mortalidade. 90% dos casos de hipertensão em pacientes em hemodiálise estão ligados ao excesso de líquidos (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO (PRESSÃO ALTA)).

A água que entra no corpo e não sai, precisa ir para algum lugar. No começo ela fica dentro dos vasos sanguíneos causando hipertensão. Depois, começa a extravasar e vai para as pernas. Por fim, o excesso de líquidos começa a acometer os pulmões levando a congestão pulmonar e, posteriormente, edema agudo do pulmão.

Como então restringir o consumo de líquidos?

O passo mais importante é limitar o consumo de sal, uma vez que este causa sede e leva o paciente a procurar mais água. Vou falar especificamente do sal mais abaixo.

Algumas dicas:

- Use sempre copos pequenos.
- Evite sopas ou outros alimentos líquidos que levem sal.
- Evite refrigerantes ou outras bebidas ricas em açúcar, pois o excesso deste também causa sede.
- Se houver sede, molhe a boca com frequência, mas sem beber a água
- Chupe pequenas pedras de gelo para aliviar a sede.
- Calcule o líquido permitido em 24h e coloque-o em uma única garrafa. Beba esse volume ao longo do dia.
- Pese-se sempre depois de comer e controle o ganho de peso evitando consumo de líquidos fora das refeições

b) Potássio

O potássio é um sal mineral essencial para o funcionamento das células. Porém, quando em excesso, pode levar a complicações graves, principalmente arritmias cardíacas fatais.

O excesso de potássio no sangue é chamado de hipercalemia (ou hipercaliemia em Portugal)

O potássio está presente em uma grande variedade de alimentos e todo o excesso ingerido é rapidamente  eliminado na urina. Deste modo, os rins mantêm os níveis sanguíneos de potássio dentro de uma faixa restrita
que se situa entre 3,5 a 5 mEq/L. Níveis de potássio acima de 6 mEq/L já são considerados perigosos. Valores acima de 7,5 - 8 mEq/L, se não tratados imediatamente, são incompatíveis com a vida.

Nas pessoas com rins funcionantes esse controle do potássio é feito 24 horas por dia, todos os dias. Nos insuficientes renais crônicos terminais, o único modo de se retirar o excesso é durante as 4 horas de hemodiálise realizadas 3x por semana. Como já se pode imaginar, o risco de hipercalemia é muito grande se não houver um controle na dieta.

Nas clínicas de hemodiálise, uma vez por mês se colhem analises antes do início das sessões. Não é incomum encontrar entre doentes que não fazem controle algum do potássio na dieta, níveis de potássio acima de 6 meq/L. Às vezes, encontramos potássio acima de 7 mEq/L. São pacientes que podem a qualquer momento entrar em parada cardíaca e morrerem subitamente.

Os valores do potássio são a explicação do porquê é perigoso faltar às sessões de hemodiálise.

O grande vilão do potássio são normalmente as frutas, porém, vários outros alimentos contêm potássio em grandes quantidades. O principais são:

A tabela acima não é completa. Existem outros alimentos ricos em potássio como mate e chá preto, por exemplo. Carnes, sejam aves, mamíferos ou peixes, também costumam ter bastante potássio. O ideal é sempre conversar com uma nutricionista experiente em hemodiálise (a maioria das clínicas possui este profissional) para saber a quantidades e a frequência permitidas para cada um desses alimentos.

Dicas para se evitar excesso de potássio na dieta:

- Evite comer mais de 2 peças de frutas por dia. Dê preferência àquelas que possuem baixo teor de potássio, como maçã, uva, pêssego, abacaxi, tangerina e morango.
- Como carboidratos, prefira arroz e massas, porque são pobres em potássio.
- Evite batatas fritas, pois estas são riquíssimas em potássio.
- Descasque e corte os legumes em pedaços. Deixe-os de molho por no mínimo 2 horas em água morna. Use bastante água. Depois, despreze a água e lave-os por alguns segundos em água corrente. Agora pode-se cozinhar os vegetais normalmente. Use novamente bastante água. Este processo ajuda a retirar o potássio dos alimentos.
- Não frite e não coza legumes em panela de pressão, a vapor, ou em micro-ondas. Estes processos aumentam a concentração de potássio nos alimentos.
- Frutas cozidas em água perdem aproximadamente metade do seu potássio.

c) Sódio (sal)

O nosso sal de cozinha comum é composto por cloro e sódio, formando o cloreto de sódio. Toda vez que consumimos muito sal, estamos obrigatoriamente consumindo muito sódio.

A dieta ocidental é riquíssima em sódio. Chegamos a consumir quase 3x a quantidade de sal necessária. O nosso paladar está tão adaptado a comidas salgadas que muitas vezes nem damos conta da quantidade de sódio que ingerimos.

O excesso de sódio na nossa dieta normal é principal fator para o surgimento de doenças cardiovasculares, principalmente a hipertensão. para saber mais sobre as doenças relacionadas ao sal, leia: EFEITOS DO SAL NA PRESSÃO ARTERIAL.

Uma das maneiras do corpo controlar a concentração de sódio no sangue é através dos rins, eliminando o excesso na urina. Mais uma vez o doente com insuficiência renal crônica encontra-se em desvantagem. Se o sal é maléfico para pessoas saudáveis, imaginem para os doentes renais.

Uma pessoa saudável mantém seu sódio sanguíneo ao redor dos 140 mEq/L (136 a 145 mEq/L). O rim através da eliminação de sal e água consegue manter esses níveis sempre estáveis. O paciente com insuficiência renal crônica não consegue eliminar o excesso de sal pela urina, e a única maneira que o corpo encontra para diminuir o sódio sanguíneo é através do estimulo da sede. Bebendo bastante água, o corpo consegue diluir o sódio no sangue, trazendo sua concentração de volta para  níveis normais.

Portanto, além de todas as doenças relacionadas ao sal (hipertensão, infartos, insuficiência cardíaca, AVC etc...), o paciente insuficiente renal crônico que não controla a ingestão de sódio, ainda apresenta extrema dificuldade de controlar seu peso seco, permanecendo sempre com excesso de água e contribuindo ainda mais para as doenças citadas acima.

Quanto menos o paciente urina, menor deve ser seu consumo de sal. A dieta ideal deve ter 2g de sódio ou 5 g de sal (1g de sal = 400mg de sódio) por dia.

Alguns alimentos ricos em sódio:
- Azeitonas
- Bacalhau
- Batata frita
- Beterraba
- Caldos de carne, peixe e legumes
- Comida enlatada
- Enlatados
- Feijão
- Manteigas
- Molhos comerciais (mostarda, ketchup, maionese, molho de tomate, molho shoyo)
- Queijos
- Presuntos
- Salsichas
- Sopas em pacote ou latas.

Praticamente toda comida industrializada é rica em sal, assim como alimentos tipo fast-food.

A alimentação do insuficiente renal deve ser preparada sem sal algum, uma vez que a maioria dos alimentos já possuem sódio naturalmente. Se necessário, depois de pronto, pode-se usar 1 pacotinho de sal (daqueles quadradinhos) que contém 1g de sal por cima da comida.

Existem vários tipos de temperos que podem ser usados para melhorar o gosto dos alimentos sem adição de sal, entre eles, alho, cebolinha, hortelã, orégano, salsa, suco de limão, vinagre, noz-moscada, louro, aipo e outros.

Mais uma vez é importante a orientação da nutricionista para um melhor controle do consumo de sal.

D) Fósforo

A importância do fósforo e do PTH na insuficiência renal crônica é discutida à parte neste texto: INSUFICIÊNCIA RENAL - FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA

E) Proteínas

Nos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador, ou seja, ainda sem necessidade de diálise, uma dieta rica em proteínas parece estar associado a uma aceleração na perda de função renal. Por isso, indica-se uma restrição no consumo de proteínas por parte deste pacientes.

Naqueles pacientes que já estão em hemodiálise, porém, essa preocupação não faz mais sentido, uma vez que já não há mais função renal para ser perdida. Além disso, este grupo de pacientes é mais propenso a desenvolver desnutrição, o que contra-indica a restrição de proteínas na dieta.

O ideal é dar preferência as proteínas de alto valor biológicos, que são as de origem animal. Proteínas de origem vegetal são de baixo valor biológico, significando que são menos eficazmente utilizadas pelo corpo.

A grande dificuldade em se oferecer as proteínas necessárias para insuficientes renais crônicos está no fato de que, na grande maioria dos casos, alimentos ricos em proteínas também o são em fósforo, cujo consumo deve ser restringido neste grupo.

Mais uma vez, a orientação de um nutricionista é indispensável para um melhor controle do consumo de proteínas.

ERISIPELA | CELULITE | Sintomas e tratamento

Erisipela e celulite são duas infecções com características semelhantes que se desenvolvem quando bactérias conseguem ultrapassar a barreira da pele, invadindo e infectando os tecidos subcutâneos.

O termo celulite causa alguma confusão por designar duas doenças diferentes. Aquelas irregularidades na pele por acúmulo de líquido e gordura, que tanto atormentam as mulheres, popularmente conhecida como celulite, é na verdade chamada em medicina de hidrolipodistrofia ginóide. Temos um texto específico sobre esse tipo de celulite (leia: CELULITE | Causas e Tratamento).

Neste artigo vamos falar da celulite, infecção da pele, que é uma lesão semelhante à erisipela e que nada tem a ver a celulite da medicina estética.

Como ocorrem as infecções da pele?

A pele é o nosso principal órgão de defesa. É ela quem mantém nosso meio interior isolado e impede que germes do meio externo invadam nosso corpo.

Qualquer objeto ou ser da natureza encontra-se repleto de bactérias, vírus, fungos e outros germes em sua superfície. Se não tivéssemos pele, nossos órgãos entrariam em contato direto com esses germes e teríamos uma infecção atrás da outra. Morreríamos de sepse (leia: O QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO?) logo após o nascimento e já estaríamos extintos há milhares de anos. Não é a toa que todos os seres vivos apresentam algum tipo de tecido que faça o papel da pele.

Se por um lado o interior do corpo fica isolado dos germes, por outro nossa pele encontra-se repleta destes. Qualquer material, seja orgânico ou não, quando exposto ao ambiente, adquire a sua carga de micróbios.

Quando abrimos uma ferida na pele, mesmo que muito pequena, ocorre uma quebra nessa barreira de proteção, expondo nosso interior aos germes do meio externo. As infecções mais comuns são aquelas que ocorrem por bactérias que vivem naturalmente na nossa pele e se aproveitam de qualquer lesão para invadir nossos tecidos subcutâneos.

A erisipela e a celulite são duas infecções de origem bacteriana que acometem as camadas interiores da pele, aproveitando-se de alguma lesão da mesma que sirva como porta de entrada.

Portanto, erisipela e celulite são infecções das camadas interiores da pele. Se não tratadas adequadamente, essas bactérias invasoras podem migrar para outras regiões do corpo, como a corrente sanguínea e órgãos internos.

Qual a diferença entre a erisipela e a celulite?

Camadas da pele

Reparem na figura abaixo que representa as camadas da nossa pele. A grande diferença entre a erisipela e a celulite é o local onde a bactéria se aloja e causa a infecção. Na erisipela a infecção se dá nas camadas mais próximas do exterior, acometendo a epiderme e a camada mais superficial da derme. Já a celulite é uma infecção mais profunda, infectando o tecido gorduroso na hipoderme e a camada profunda da derme.

Sintomas da erisipela e da celulite

Ambas lesões são muito semelhantes e, às vezes, difíceis de serem distinguidas. Tanto a erisipela quanto a celulite se apresentam clinicamente como uma infecção da pele, ou seja, com rubor (vermelhidão), calor local, intensa dor e edema (inchaço) no local acometido.

Como a erisipela é uma infecção mais superficial que a celulite, algumas características ajudam no diagnóstico diferencial. Na erisipela a lesão costuma apresentar um discreto relevo e suas bordas são muito nítidas. Ao se examinar a pele é fácil saber aonde começa e aonde termina a infecção. A delimitação entre pele doente e pele sã é clara.

Erisipela na coxa

Erisipela na face

A celulite, porque acomete tecidos mais profundos, não apresenta sinais tão claros na pele. A lesão costuma ser mais difusa e nem sempre é possível saber exatamente aonde começa e aonde termina a infecção. Repare na foto abaixo de uma celulite na perna como não é tão simples saber em que parte do pé já não há mais infecção.

Celulite na perna

Celulite no pé

Na erisipela os sintomas sistêmicos, como febre, suores e calafrios costumam aparecer precocemente, assim que surgem os primeiros sinais de infecção na pele. Na celulite o quadro costuma ser mais arrastado, primeiro aparecendo a lesão, e só depois de alguns dias é que surge a febre. Outros sintomas da infecção podem ser perda do apetite, náuseas, vômitos, mal estar, inapetência e dores de cabeça.

A erisipela costuma ocorrer mais em crianças e idosos, já a celulite é mais comuns em adultos acima dos 50 anos.

Os membros inferiores são os locais mais acometidos tanto na erisipela quanto na celulite. Todavia, qualquer área da pele pode ser acometida.

Curiosidade: a orelha é um local que não possui tecidos subcutâneos, portanto, uma infecção nesta região só pode ser erisipela.

Nos quadros mais graves, a infecção torna-se mais difusa e a distinção entre as duas doenças é mais difícil. Alguns sinais de gravidade incluem a formação de bolhas, úlceras e necrose da pele. Quadros graves, com infecções profundas, podem evoluir para osteomielite, que é a infecção do osso. Outra complicação é a endocardite, infecção das válvulas do coração pelas bactérias que migram pela corrente sanguínea (leia: ENDOCARDITE).

Se não tratadas, a celulite a erisipela podem evoluir para sepse com elevado risco de morte para o paciente.

Erisipela bolhosa, uma forma grave de erisipela.

A erisipela costuma acometer os vasos linfáticos superficiais da pele podendo causar um edema linfático. Quando esta infecção ocorre cronicamente, a destruição destes vasos pode levar a um quadro de edema crônico semelhante ao que ocorre na elefantíase (filariose). É uma lesão muito comum em moradores de rua, principalmente os mais idosos. O edema linfático é uma complicação típica da erisipela de repetição, mas pode também ocorrer na celulite.

Edema linfático por erisipela recorrente

Fatores de risco para erisipela e celulite

Como já foi dito no início deste texto, qualquer lesão que sirva de porta de entrada para bactérias torna-se um fator de risco para o desenvolvimento de infecções na pele. Entre as mais comuns podemos citar:

- Cortes e feridas simples.
- Pé de atleta (frieira).
- Eczemas.
- Impetigo (leia: IMPETIGO COMUM e IMPETIGO BOLHOSO | Sintomas e tratamento).
- Varicela (catapora) ou outras erupções da pele (leia: CATAPORA ( VARICELA ) | Sintomas e tratamento).
- Espinhas (acne) (leia: ACNE | CRAVOS | ESPINHAS | Causas e tratamento).
- Picadas de mosquito (leia: PICADA DE MOSQUITO | Tratamento e prevenção).
- Unha encravada ou qualquer outra lesão da unha.
- Uso de drogas endovenosas.
- Queimaduras (leia: QUEIMADURAS SIMPLES | Tratamento e cuidados básicos).
- Mordidas de animais.
- Implantação de piercings (leia: PERIGOS E COMPLICAÇÕES DO PIERCING).

Além das lesões de pele, existem ainda outros fatores associados a um maior risco de erisipela e celulites::

- Obesidade (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Diabetes (leia: DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO E SINTOMAS)
- Uso de corticoides (leia: INDICAÇÕES E EFEITOS DA PREDNISONA E CORTICÓIDES)
- Imunossupressão
- Pacientes com edema crônico (por qualquer causa) (leia: INCHAÇOS E EDEMAS | Causas e tratamento)

O que causa a erisipela e a celulite?

Duas bactérias que vivem em nossa pele são responsáveis por mais de 80% dos casos de celulite e erisipela. São elas o Streptococcus e o Staphylococcus . O Staphylococcus MRSA, uma forma multi-resistente desta bactéria, também pode causar infecções de pele (leia: STAPHYLOCOCCUS AUREUS | quais os riscos desta bactéria?). A erisipela costuma ser causada pelo Streptococcus, enquanto que a celulite pelo Staphylococcus. Isso, porém, não é uma regra. Várias outras bactérias podem ser responsáveis pelo quadro, incluindo Haemophilus influenzae, Yersinia enterocolitica, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, Pseudomonas aeruginosa e Clostridium

Tratamento da erisipela e da celulite

Por se tratarem de uma infecção bacteriana, o tratamento para essas duas infecções deve ser feito com antibióticos. O esquema inicial deve incluir uma droga que tenha ação sobre o Streptococcus e o Staphylococcus

A escolha entre antibióticos por via oral ou por via venosa deve ser feita de acordo com a gravidade do caso. Lesões na face, lesões graves ou em pacientes com imunossupressão devem ser preferencialmente tratadas com drogas endovenosas.

O tempo de tratamento costuma ser de 14 dias.

As principais escolhas são as penicilinas e seus derivados. Algumas opções incluem a cefalexina, flucloxacilina, dicloxacilina, amoxacilina, oxacilina e cefalotina. Alérgicos a penicilina podem ser tratados com eritromicina ou clindamicina.

Nos casos suspeitos de Staphylococcus MRSA (Staphylococcus resistente), o tratamento deve ser feito com vancomicina por via venosa.

O antibiótico correto é uma escolha do seu médico e o esquema pode variar de região para região de acordo com o perfil de resistência das bactérias.

Além dos antibióticos, o repouso e a elevação do membro acometido são importantes pois ajudam a diminuir o edema e aliviam a dor.

Nos casos de erisipela recorrente em que não se consegue controlar os fatores de risco, pode ser indicado tratamento profilático com uma dose de penicilina benzatina (benzetacil) todo mês por vários meses.

Vérsion en español:  ERISIPELA y CELULITIS | Causas y tratamiento

SIBUTRAMINA | Reductil® | Efeitos e contraindicações

O cloridrato de sibutramina, comercializado sob os nomes de reductil, meridia® ou sibutrex®, pertence a uma classe de drogas chamada de moderadores do apetite, usada no tratamento da obesidade (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA).

A sibutramina é comercializada desde 1997 e auxilia na perda de peso por agir diretamente sob neurotransmissores cerebrais responsáveis pela sensação de saciedade, entre eles, serotonina, dopamina e noradrenalina. Enquanto as drogas mais antigas, como a anfetamina, agiam estimulando a produção destes neurotransmissores, a sibutramina apenas faz com que elas permaneçam mais tempo circulando no cérebro, fazendo com que o paciente consiga permanecer mais tempo sem ter vontade de comer.

A sibutramina apresenta melhores resultados quando associada a exercícios físicos regulares e dieta hipocalórica. Quando usada de modo correto, além da perda de peso também é esperado uma redução nos níveis sanguíneos dos triglicerídeos e do LDL (colesterol ruim) (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL)).

Cloritrato de sibutramina - Reductil

Indicações da sibutramina

A sibutramina é atualmente indicada como tratamento medicamentoso para perda de peso em pacientes obesos. A sua indicação clássica são pacientes com IMC (índice de massa corporal) maior que 30, ou maior que 27 quando houver associado diabetes (leia: DIABETES MELLITUS), colesterol alto ou hipertensão (apenas se controlada).

Como se deve tomar a sibutramina

A sibutramina é uma droga que só deve ser tomada com indicação médica. NUNCA TOME MEDICAMENTOS POR CONTA PRÓPRIA.

A dose inicial usual é de 10 mg por dia, podendo ser elevada até o máximo de 15mg se após 4 semanas de tratamento não houver resposta satisfatória. O objetivo é perder pelo menos 2 kg no primeiro mês.

Os pacientes perdem em média 10 a 15% do peso nos primeiros 6 meses. A partir deste momento o peso tende a estabilizar-se, porém, não deve-se suspender a droga sem consentimento médico devido ao risco de se recuperar tudo que foi perdido. Em geral o tratamento é prescrito por no máximo 2 anos.

A sibutramina deve ser tomada 1x por dia, de preferência sempre no mesmo horário. Não é necessário estar em jejum. Se por algum motivo você esquecer de tomar a droga, não há problemas. Não tome 2 comprimidos no dia seguinte tentando compensar a dose perdida.

A sibutramina é uma droga, e como tal, apresenta efeitos colaterais e contra-indicações. Não se deve tomá-la sem indicação ou seguimento médico regular.

Efeitos colaterais da sibutramina

Os efeitos colaterais mais comuns do tratamento com sibutramina são:

- Cefaleias (dores de cabeça) (leia: DOR DE CABEÇA)
- Insônia
- Boca seca
- Prisão de ventre
- Tonturas
- Náuseas
- Azia
- Dores musculares
- Dor de garganta

Um efeito colateral, obviamente pouco desejado em pacientes que querem perder peso, é o aumento paradoxal do apetite. Isto chega a ocorrer em até 9% das pessoas que tomam sibutramina.

As dores de cabeça são o efeito adverso mais comum, ocorrendo em até 1/3 dos pacientes.

A sibutramina pode alterar os níveis pressóricos, causando hipertensão ou dificultando o controle da pressão em quem já é hipertenso.

Contraindicações à sibutramina

Em Janeiro de 2010 o FDA, órgão responsável pelo controle dos medicamentos nos E.U.A, alterou a lista de contraindicações ao uso da sibutramina, incluindo as seguintes condições:

- História de infarto ou doença coronariana (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA)
- História de AVC ou AIT (leia: AVC (ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL))
- História de arritmias cardíacas (leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS)
- História de Insuficiência cardíaca congestiva (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA)
- História de doença arterial periférica
- Hipertensão descontrolada (acima de 145/90 mmHg) (leia: HIPERTENSÃO (PRESSÃO ALTA))

Além das doenças acima, também não devem tomar sibutramina os pacientes com: depressão grave, doença das válvulas cardíacas, anorexia, bulimia, hipertensão pulmonar, glaucoma de ângulo fechado (leia: GLAUCOMA | Sintomas e tratamento) e doença hepática grave.

A sibutramina não deve ser usada na gravidez nem durante o aleitamento.

Atualização (Agosto 2011): A European Medicines Agency (EMA) publicou em 21 de janeiro de 2010 um comunicado recomendando a suspensão da licença de comercialização da sibutramina, baseada na análise do seu Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), que concluiu que os benefícios da sibutramina são menores do que os riscos de seus efeitos colaterais, principalmente os eventos cardiovasculares graves. No mesmo ano, EUA e Canadá também suspenderam a autorização para venda da Sibutramina. No Brasil, após intesa discussão com a ANVISA, a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem) emitiram parecer favorável à manutenção da venda da Sibutramina, reforçando, no entanto, a contraindicação para indivíduos com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial não controlada, arritmias e problemas cardiovasculares graves.

Interação da sibutramina com outros medicamentos

Os seguintes medicamentos interagem com sibutramina e devem ser relatados ao seu médico antes do início do tratamento:

- Isocarboxazida
- Selegilina
- Fenelzina
- Anfetaminas
- Antidepressivos ISRS ( fluoxetina, sertalina, escitalopram etc...) (leia: ANTIDEPRESSIVOS)
- Fentanil
- Lítio
- Venlafaxina
- Clopidogrel
- Sumatriptano
- Cetoconazol
- Eritromicina
- Diltiazem

Esta lista está longe de ser completa. Lembre-se sempre de levar consigo a lista dos medicamentos que estás a tomar para que o seu médico possa avaliar a segurança da prescrição do tratamento para emagrecer.

Não se deve fumar maconha durante o tratamento com sibutramina pelo aumento do risco de hipertensão e arritmias cardíacas (leia: EFEITOS DA MACONHA).

CÂNCER DE MAMA | Sintomas e diagnóstico

O câncer de mama (cancro da mama, em Portugal) é o câncer mais comum e o que mais leva à morte entre as mulheres. Neste texto falarei dos sintomas, do auto exame e do diagnóstico do câncer de mama.

Sugiro também a leitura do texto CÂNCER (CANCRO) - SINTOMAS E DEFINIÇÕES, para se entender conceitos básicos sobre os cânceres.

Como o câncer de mama é um assunto muito extenso, dividirei este tema em alguns textos. Este abordará os sintomas, o autoexame e o diagnóstico do câncer mama. Se quiser saber sobre os fatores de risco e os mitos acerca do câncer de mama, leia: CÂNCER DE MAMA | Fatores de risco

Introdução

No Brasil, o câncer de mama é o mais comum e o que mais leva a morte entre as mulheres. Nos E.U.A mais de 40.000 mulheres falecem todo ano devido a esta doença.

O câncer de mama é raro antes dos 35 anos, mas é a principal causa de mortalidade entre mulheres de 45 a 55 anos.

Apesar do número de casos estar em crescimento desde a década de 1960, nos últimos anos a mortalidade caiu cerca de 20%. Isto só foi possível devido aos avanços nas técnicas de rastreio e na divulgação para a população da importância do diagnóstico precoce.

Quanto mais cedo o câncer de mama for detectado e tratado, maiores são as chances de cura completa.

Sintomas do câncer de mama

O primeiro sinal ou sintoma do câncer de mama para a maioria das mulheres é o aparecimento de um nódulo (caroço) em uma das mamas. Um nódulo maligno costuma ser duro, de formato irregular e bem aderido aos planos profundos. Um nódulo benigno é normalmente arredondado, de consistência mais elástica e móvel à palpação.

É bom lembrar que a imensa maioria dos caroços na mama são benignos e não indicam câncer, porém, só uma avaliação médica é capaz de distingui-los.

Além dos nódulos, outros achados são importantes na avaliação de uma mama e podem sugerir a presença de uma doença maligna:

- O mamilo pode-se tornar mais sensível, mudar de características, ficando maior, mudando de forma, invertendo-se para dentro da pele ou ficando avermelhado e inchado. A secreção de líquidos, sejam sanguinolentos ou não, também devem despertar a atenção, principalmente se ocorrer em apenas uma das mamas.

- Presença de linfonodos (gânglios) palpáveis ao redor da mama e nas axilas.

- Aparecimento de veias salientes ao redor dos mamilos

- Alterações no tamanho e na forma de uma das mamas, tornando-as assimétricas

- Alterações na textura da pele das mamas, às vezes ficando mais ásperas e com aparência de casca de laranja.

- Um tipo raro de câncer de mama, chamado de doença de Paget da mama, se manifesta como uma grande inflamação da mama, deixando-a avermelhada, inchada e muito dolorosa. A doença de Paget pode iniciar-se como uma pequena lesão ao redor do mamilo, às vezes dolorosa, às vezes com comichão, semelhante a uma espinha ou picada de mosquito que em vez de melhorar, passa a crescer com o tempo.

Todos os sinais e sintomas descritos anteriormente podem ser manifestações do câncer de mama, porém, na maioria dos casos, não o são. Mas assim como os nódulos, só uma avaliação médica criteriosa pode descartar a presença de uma doença maligna. A existência de mais de um desses achados ao mesmo tempo, principalmente em mulheres acima dos 35 anos, aumenta o risco de tratar-se de câncer.

Auto-exame da mama

Quanto mais precoce for o diagnóstico, maiores são as chances de sucesso do tratamento. O auto-exame das mamas deve ser realizado mensalmente para que pequenas anormalidades possam ser detectadas o mais rápido possível e a paciente se sinta compelida a procurar atendimento médico.

Este procedimento deve ser realizado por todas as mulheres acima dos 20 anos. Nesta idade é raro haver câncer, e, por isso mesmo, é a época ideal para se iniciar o hábito de se auto examinar. As mamas não são órgãos homogêneos e apresentam pequenas alterações na textura e no formato que variam de mulher para mulher. Nas primeiras vezes o auto-exame pode ser frustrante pela falta de entendimento do que estruturas estão sendo palpadas, mas iniciar o exame quando ainda jovem e fazê-lo com frequência ao longo do tempo torna a paciente plenamente familiarizada com as particularidades de suas mamas, facilitando a detecção de quaisquer anormalidades quando estas surgirem.

A presença de próteses de silicone em nada altera a rotina do auto-exame.

O melhor momento para se realizar o exame é 1 semana depois da menstruação, quando as mamas estão menos inchadas e sensíveis. Nas mulheres após a menopausa, o ideal é se estabelecer aleatoriamente um dia fixo do mês para se realizar o auto-exame.

Auto-exame das mamas

Passos para a realização do auto-exame das mamas:

1. Ponha-se de pé, de frente a um espelho, com as mãos na cintura. Observe suas mamas. Repare na cor, tamanho, textura e formato das mesmas.
2. Levante os braços e observe as mamas de frente e de lado. Se estas forem volumosas, deve-se levantá-las para que a região escondida pela pele possa ser observada.
3. Deite-se de barriga para cima, e com a ponta dos dedos aperte a mama gentilmente. Faça pequenos movimentos circulares. Alterne a pressão que faz com os dedos sobre a mama. Use a mão esquerda para examinar a mama direita e a mão direita para examinar a esquerda.
4. Realize movimentos de cima para baixo e de baixo para cima, em zigue-zague, de modo a cobrir toda a extensão da mama.
5. Este exame também pode ser repetido em pé, enquanto se toma banho, pois a pele molhada torna-o mais fácil de ser realizado.

A realização do auto-exame das mamas de modo algum descarta a necessidade de avaliação médica periódica. Por mais que se esteja acostumada com as suas mamas, um médico experiente consegue detectar nódulos pequenos com muito mais facilidade que os pacientes.

Diagnóstico do câncer de mama

O auto-exame da mama ou o exame clínico realizado pelo seu médico são importantes, mas sozinhos só conseguem diagnosticar cerca de 10% dos cânceres de mama. Por isso, indica-se a realização de exames preventivos periódicos, mesmo quando o exame clínico é completamente normal.

A) Mamografia

A mamografia é um exame usado há mais de 40 anos para a prevenção e diagnóstico do câncer de mama. É um procedimento simples, basicamente uma radiografia das mamas.

Para o rastreio do câncer de mama, indica-se a realização de uma mamografia anualmente em todas as mulheres entre os 40 e 70 anos. Em mulheres com história familiar positiva, principalmente em familiar de 1º grau, a mamografia de rastreio deve ser iniciada a partir dos 30 anos.

Sempre que possível, procure agendar sua mamografia para depois do fim da sua menstruação, uma vez que o exame pode causar algum desconforto quando realizado no período pré-menstrual ou nos seus primeiros dias.

A mamografia digital é ligeiramente superior a mamografia convencional em mulheres com menos de 50 anos. Naquelas com mais de 50 anos, não há diferenças relevantes na taxa de detecção de lesões malignas.

Apesar de ser um excelente exame, a mamografia não é 100% sensível e pode deixar passar cerca de 15% dos tumores. Quando o câncer já provoca alguma alteração ao exame clínico, como por exemplo, um nódulo papável, a mamografia consegue identificá-lo em mais de 95% dos casos.

B) Ultrassonografia

Conforme a mulher vai envelhecendo, o tecido das suas mamas, rico em glândulas mamárias, vai sendo substituído por gordura. Uma mulher jovem apresenta uma mama muito mais densa que uma mulher idosa. Mamas densas não são bem avaliadas pela mamografia. Por este motivo, todas as mulheres abaixo dos 35 anos que detectem alguma massa suspeita palpável devem realizar a mamografia mais um exame de ultrassom das mamas.

C) Ressonância magnética nuclear (RMN)

A RMN é um exame reservado às mulheres com elevado risco de câncer de mama, entre elas passado de câncer mamário, presença da mutação genética do BRCA1 e BRCA2 (explico mais abaixo) ou exposição a radiação durante a juventude.

A RMN é muito sensível mas apresenta elevada taxa de falso positivo, ou seja, detecta lesões suspeitas que no final não são lesões malignas.

D) Biopsia da mama

Uma vez identificada pelos exames de imagem, a lesão suspeita deve ser abordada para confirmação histológica avaliação do tecido por microscopia). Para se conseguir uma amostra da lesão, recorremos a biópsia da mesma.

Existem várias modalidades de biópsia que vão desde a introdução de uma fina agulha para aspiração do conteúdo do nódulo, até uma pequena cirurgia com a realização de uma incisão na mama, sob anestesia local, para se chegar até a lesão suspeita, retirando-se um pedaço da mesma.

A biópsia é considerado o exame padrão ouro para o diagnóstico do câncer de mama.

Teste genético para o câncer de mama

Existe uma clara influencia genética para o desenvolvimento do câncer de mama. Até 1/3 das mulheres com a doença apresentam história familiar positiva.

Pelo menos 2 genes já foram identificados como responsáveis pelo câncer de mama hereditário. Cerca de 10% dos casos são causados por mutações nos genes chamados BRC1 e BRC2.

20% das mulheres portadoras de mutações no BRC1 desenvolvem câncer de mama antes dos 40 anos, e 50% antes dos 50. Mulheres com BRC1 têm 65% de risco de desenvolverem tumores de mama durante a vida. No BRC2 o risco é de 50%.

Já existem testes genéticos para identificação destes genes defeituosos. Algumas das indicações para tipagem genética são:

- Pacientes com câncer de mama antes dos 30
- Mais de um parente de 1º ou 2º grau com câncer de mama
- Câncer de mama associado a câncer de ovário
- História pessoal ou familiar de câncer de mama bilateral
- Câncer de mama em parente do sexo masculino

SUPLEMENTOS DE CREATINA FAZEM MAL?

Afinal, suplementos de creatina fazem mal? Tomar creatina melhora o desempenho atlético? Creatina é anabolizante? Saiba o que os trabalhos científicos dizem.

Atenção: não confunda creatina com creatinina (leia: O QUE É CREATININA ?). Mais a frente eu explico a diferença.

Suplementos de creatina começaram a ser usados por desportistas no início da década de 1980, ganhando grande popularidade na década seguinte após extensa divulgação na mídia do seu uso por atletas ganhadores da medalha de ouro nas Olimpíadas de Barcelona em 1992.

Atualmente nos E.U.A cerca de 50% dos atletas universitários, 25% dos jogadores de basquetebol da NBA e 50% dos profissionais do futebol americano, referem consumir creatina regularmente para otimização do desempenho esportivo.

Suplementos de creatina

É bom deixar claro que a creatina não é um esteróide anabolizante, popularmente conhecido como "bomba" (leia: ESTERÓIDES ANABOLIZANTES - EFEITOS COLATERAIS). Também não é considerado doping por nenhuma organização internacional, incluindo o comitê olímpico internacional.

Antes de falarmos dos efeitos deste suplemento, sejam eles benéficos ou não, vamos entender o que é a creatina e qual a lógica por trás do seu uso, seja na academia do seu bairro ou por desportistas em competições internacionais.

O que é creatina?

A creatina é um aminoácido presente em todos os animais vertebrados. Nosso corpo, sejamos atletas ou não, produz creatina através de proteínas consumidas na alimentação. A creatina é sintetizada nos rins e fígado, sendo transportada para ser armazenada nos músculos.

A principal função da creatina é fornecer energia para a contração dos músculos. Nas próximas linhas vou tentar simplificar um mecanismo fisiológico complexo. É importante ler com calma a próxima parte para pode entender por que a creatina funciona para alguns atletas e não para outros.

Como funciona a creatina?

Como todo mundo sabe, os nossos músculos precisam de energia para funcionar. Esforços explosivos com demanda de força máxima do músculo, como no levantamento de peso ou na corrida de 100 metros rasos, são feitos através de um sistema energético chamado de fosfagênio.

A energia para os chamados esforços explosivos é fornecida após uma reação química onde um necleotídio (compostos ricos em energia) chamado adenosina trifosfato (ATP) perde uma molécula de fósforo virando adenosina difosfato (ADP). Cada vez que um ATP é transformado em um ADP, há liberação de uma quantidade de energia que é usada pelo músculo para se contrair.

Imagine-se agora em uma academia de musculação. Você está em repouso e seu músculo está repleto de ATP. Você então, começa a fazer um exercício muscular com algum peso. O seu ATP muscular começa a ser quebrado rapidamente em ADP, liberando energia para que o seu músculo aguente o peso. O seu esforço é tão grande que em poucos segundos você consome todo o seu ATP e, a partir de então, já não consegue mais levantar o peso proposto. Você agora precisa descansar um pouco e esperar que os músculos voltem a ficar repletos de ATP.

Mas aonde entra a creatina nesta história? A creatina é a substância que mais rapidamente consegue fornecer de volta a molécula de fósforo, transformando o ADP novamente em ATP.

O nome correto da creatina é fosfocreatina. Neste processo de restauração do ATP, a fosfocreatina perde sua molécula de fósforo sendo posteriormente transformada em creatinina, uma molécula sem função que acaba sendo eliminada na urina. Como a creatinina é completamente eliminada pelos rins, ela serve como um marcador da função renal. Quando a creatinina começa a se acumular no sangue significa que os rins não estão trabalhando bem.

Creatina + ATP

Na verdade, em esforços grandes e explosivos todo o ATP muscular é consumido em aproximadamente 3 segundos. Graças a creatina o músculo consegue prolongar seus estoques de ATP por pelo menos 10 segundos. Após esse tempo toda a creatina disponível é convertida em creatinina, e o ADP já não é mais imediatamente convertido em ATP.

Surge então, o segundo modo de se produzir ATP, através do consumo dos estoques de glicose muscular (glicogênio) sem oxigênio. Este modo não restaura o ATP rápido o suficiente para exercícios de máxima utilização muscular que gastam ATP em ritmo frenético. Porém, para exercícios do tipo jogar futebol, nadar, ou corridas de média distância, ele é mais do que suficiente.

O terceiro e último modo de se criar energia é através do consumo de glicose com oxigênio. Este é o modo usado nas atividades aeróbicas, como correr, pedalar ou nadar em ritmo cadenciado. Nestas modalidades o consumo de ATP é bem mais lento e, por isso, sua reposição também pode ser mais lenta.

Na verdade sempre existe uma interposição entre os 3 sistemas. Quando se joga futebol, por exemplo, acabamos por utilizar os 3 mecanismos em momento diferentes da partida. Porém, essa é uma atividade que usa predominantemente o consumo de glicose como modo de se gerar ATP. Na musculação, onde os exercícios duram poucos segundos, usamos basicamente o sistema da creatina.

Suplementos de creatina funcionam?

Baseado no que foi explicado acima é fácil entender a lógica por trás da suplementação de creatina. Se houver mais creatina disponível no corpo, maior será o tempo que o sistema fosfagênio (ATP+creatina) consegue manter a geração de energia para atividades esportivas explosivas.

A história da creatina é muito bonita e faz todo o sentido, mas a ciência é feita com comprovação prática das teorias. E aí surgem as primeiras controvérsias.

Os primeiros trabalhos apresentavam resultados conflitantes. Enquanto alguns pesquisadores conseguiam demonstrar ganhos efetivos de massa muscular e rendimento com os suplementos de creatina, outros não conseguiam apresentar os mesmos resultados. Na verdade esses resultados discrepantes ocorriam porque existiam muitas diferenças entre os grupos analisados, seja na idade, tempo de treinamento, tipo de esporte praticado etc...

Atualmente, após quase 20 anos de investigação, já há algum consenso entre os pesquisadores. A creatina parece sim proporcionar real ganho de massa muscular quando associado a um programa rotineiro de musculação. Porém, até 20% da pessoas, não se sabe bem por que, não apresentam nenhum benefício com esse suplemento. Os efeitos em mulheres e homens mais velhos são menos evidentes.

Também não há evidências claras de benefícios para atividades que não usam predominantemente o sistema fosfagênio (ATP+creatina). Entre elas podemos citar: corrida (exceto 100 e 200 metros rasos), natação e ciclismo.

A creatina é normalmente vendida sob a forma de creatina monohidratada. 

Efeitos colaterais da creatina

Um dos grandes atrativos da creatina é o rápido efeito visual do produto. Em 1 semana já há ganho de peso e algumas pessoas realmente parecem apresentar algum grau de hipertrofia muscular. Porém, um ganho tão rápido costuma indicar apenas retenção de líquidos, o que pode ocorrer em suplementos de creatina que possuem elevado teor de sódio.

Apesar de ainda não haver estudos definitivos, os suplementos de creatina, quando de boa qualidade e usados na dose recomendada, não parecem estar associados a nenhum efeito colateral importante em indivíduos saudáveis.

Já é comprovado cientificamente que excesso de aminoácidos e proteínas causam aceleração da perda de função dos rins em pacientes com insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA), por isso, o uso de creatina nestes pacientes é contra-indicado. Na verdade, como ainda existem poucos estudos sobre a segurança dos suplementos de creatina, seu uso é  desaconselhado em pessoas que não sejam completamente saudáveis.

Os efeitos colaterais mais comuns da creatina são náuseas, diarréias, câimbras (leia: TUDO SOBRE CÂIMBRAS) e desidratação. Existe ainda a hipótese de uma relação entre o consumo de creatina e aumento na incidência de cálculos renais (leia: SINTOMAS DO CÁLCULO RENAL / PEDRA NOS RINS). Em pessoas com asma, a creatina pode causar exacerbações da doença.

Conclusão em relação aos suplementos de creatina

A creatina proporciona sim, ganho de performance e massa muscular para atividades de explosão muscular não-aeróbicas. Porém, é necessário um programa de treino regular. É importante frisar que o produto não é livre de efeitos colaterais, e não são todas as pessoas que conseguem obter vantagens com o seu consumo.

Atualmente o consenso é de que a creatina em doses até 20g por dia não faz mal a saúde, porém, ainda não há evidencias inequívocas de sua segurança a longo prazo. A creatina deve preferencialmente ser tomada com supervisão de um médico especializado em atividades esportivas e um profissional de educação física.

Formulações de baixa qualidade e pouco controle técnico podem apresentar impurezas potencialmente danosas ao organismo.

HIPERTIREOIDISMO | Sintomas e tratamento

O hipertireoidismo, cuja principal causa é a doença de Graves, é a condição onde existe um funcionamento inapropriado da glândula tireóide (também chamada de tiróide), levando a uma produção excessiva de hormônios.

Para se compreender o hipertireoidismo é preciso entender o que é e para que serve a glândula tireóide. Para tal, sugiro primeiro a leitura do texto: DOENÇAS E SINTOMAS DA TIREÓIDE.

Se estás a procura de informações sobre hipotireoidismo (pouco funcionamento da tireóide) o texto indicado é este: HIPOTIREOIDISMO (TIREOIDITE DE HASHIMOTO)

O que é hipertireoidismo?

A tireóide produz 2 hormônios chamados triiodotironina e tiroxina, mais conhecidos como T3 e T4. Esses hormônios controlam nosso metabolismo e são responsáveis, entre outros, pelo nosso gasto calórico, pela temperatura corporal, pelo nosso ganho de peso etc...

Leia os próximos 2 parágrafos com calma, acompanhando a figura abaixo.

A glândula pituitária ou hipófise, é um órgão que se localiza na base do cérebro e controla o grau de funcionamento da tiróide através de um hormônio chamado TSH (em inglês, Hormônio Estimulador da Tireóide). A presença do TSH no sangue estimula o funcionamento da tireóide; A ausência de TSH a inibe.

Quando existe pouco hormônio tireoidiano circulante, a hipófise detecta essa queda e imediatamente aumenta a secreção de TSH, estimulando uma maior produção de T3 e T4 pela tireóide. Quando existe muito hormônio circulante, ela diminui a secreção de TSH, desestimulando a tireóide a produzir T3 e T4. Assim, o organismo consegue manter seu metabolismo sempre em um nível ideal.

Funcionamento do eixo hipófise-tireóide

O hipertireoidismo ocorre , portanto, quando há um excesso de T3 e T4 na circulação que não consegue ser corrigido pelos mecanismos normais. Isto pode ocorrer de 2 maneiras:

1- Um problema na hipófise fazendo com que esta se descontrole e produza muito TSH, que por sua vez, estimula a tireóide a produzir T3 e T4 indefinidamente.

Quando a causa do hipertireoidismo é central, ou seja, uma hipófise mal funcionante, teremos um TSH muito alto associado a um T4 também muito elevado.

2- A tireóide se torna um órgão independente, produzindo T3 e T4 ao seu bel prazer, ignorando os níveis de TSH sanguíneo.

Quando o problema está na própria tireóide, a primeira coisa que a hipófise faz quando detecta altos níveis de hormônios é suspender a produção de TSH. Portanto, teremos uma TSH muito baixo, porém, ainda assim, um T4 muito elevado.

Obs: na prática clínica dosamos o T4 livre (T4L) que é o fração do hormônio quimicamente ativa.

Sintomas do hipertireoidismo

Independentemente da causa, os sintomas do hipertireoidismo são sempre causados pelo excesso de T4L circulante, o que é uma consequência comum, seja por problema central ou na própria tireóide.

O excesso de hormônio tireoidiano pode causar:

• Ansiedade e irritabilidade
• Insônia
• Perda de peso sem perda do apetite (às vezes há aumento do apetite)
• Taquicardia = aumento da frequência cardíaca acima dos 100 batimentos por minuto
• Arritmias cardíacas
• Tremores nas mãos
• Retração das pálpebras
• Suores e calor excessivo
• Perda de força muscular
• Diarréia ou aumento do número de evacuações
• Diminuição ou cessação da menstruação
• Bócio

Bócio

O bócio, último sinal descrito acima, ocorre quando há aumento do tamanho da glândula tireóide. Este crescimento é comum quando há um estímulo permanente para produção de T3 e T4, podendo ser notado clinicamente como um abaulamento no pescoço.

Doença de Graves

A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de Graves. Esta doença é um processo auto-imune (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE) onde o corpo inapropriadamente passa a produzir anticorpos contra a própria tireóide. Estes anticorpos atacam, na verdade, os receptores do TSH, fazendo com que a tireóide pense que há excesso de TSH na circulação sanguínea. O resultado final é uma liberação excessiva de hormônios tireoidianos.

A doença de graves é 8x mais comum em mulheres e costuma ocorrer entre os 20 e 40 anos de idade.

Além de todos os sinais e sintomas descritos anteriormente, o hipertireoidismo pelo Graves pode apresentar a chamada oftalmopatia de Graves.

Os anticorpos atacam não só a tireóide, mas também os músculos e o tecido gorduroso da região ao redor dos olhos. Essa agressão causa lesão e edema da musculatura extraocular, levando a uma protusão do olho, além de inchaço e inflamação ao seu redor (edema periorbital).

Protusão dos olhos e edema periorbital

Região periorbital inchada e olhos inflamados. Neste caso a protusão é apenas discreta.

O paciente com oftalmopatia de Graves pode também apresentar visão dupla, irritação constante nos olhos, dor ocular, visão borrado e, em casos mais graves, cegueira.

Algumas pessoas têm olhos naturalmente mais protuberantes. Além disso, o próprio excesso de hormônios tiroidianos pode levar a uma retração da pálpebra. Porém, na oftalmopatia de Graves a protusão é tão importante que é possível ver o branco dos olhos (esclera), acima e abaixo da íris, como exemplificado abaixo. Para saber mais detalhes sobre o acometimento ocular do hipertireoidismo, leia: Hipertireoidismo e o Olho: Proptose na Doença de Graves

Oftalmopatia de Graves com protusão e inflamação dos olhos

Uma manifestação mais rara da doença de Graves é a dermopatia, chamada de mixedema, que ocorre por infiltração da pele pelos auto-anticorpos. A pele encontra-se inchada, dura, com nódulos em sua superfície e mais escurecida.

Dermopatia de Graves - mixedema

Outras causas de hipertireoidismo

Além da doença de Graves, existem outras causas para hipertireoidismo:

- Doença de Plummer ou bócio multinodular tóxico: ocorre pela formação de adenomas, tumores benignos, na tireóide. Esses adenomas são quimicamente ativos e produzem T4 e T3 de modo independente da tireóide ou dos níveis de TSH circulantes.

- Adenoma tóxico: Igual a situação acima, exceto pelo fato de haver apenas um adenoma solitário produzindo os hormônios em excesso.

Para saber mais sobre nódulos da tireóide: NÓDULO DE TIREÓIDE | Diagnóstico e como diferenciá-lo do câncer

- Tireoidite: ocorre pela inflamação da tireóide. Pode ser devido a infecções virais, causas auto-imunes outras que não doença de Graves, pós-parto etc...

- Excesso de hormônio tireoidiano: doentes com hipotireoidismo que fazem reposição excessiva de hormônios, podem apresentar um quadro de hipertireoidismo. Neste caso, basta a correção da dose para que os sintomas desapareçam.

- Adenomas secretores de TSH: menos de 1% dos casos de hipertireoidismo ocorrem por secreção inapropriada de TSH. A principal causa são os adenomas na hipófise. Apesar de serem tumores benignos, o seu crescimento pode comprimir estruturas cerebrais e causar alterações neurológicas como perda da visão.

Tratamento do hipertireoidismo

Existem 3 modalidades diferentes de tratamento para o hipertireoidismo: drogas, radiação ou cirurgia. A escolha da mais adequada deve levar em conta dados individuais dos pacientes como idade, gravidade do quadro e causa do hipertireoidismo.

As duas principais drogas usadas no tratamento do hipertireoidismo são o metimazol e o propiltiuracil. Ambas agem impedindo a produção de hormônios pela tiróide. O seu efeito demora em média 3 semanas, já que essas drogas apenas impedem a síntese de novos hormônios, não tendo efeito sobre aqueles já produzidos e circulantes.

Para um controle rápido dos sintomas, pode-se usar drogas beta-bloqueadoras como os famosos propranolol ou atenolol.

Cerca de 30% dos doentes conseguem, após 2 anos, suspender definitivamente o medicamento sem apresentarem retorno do hipertireoidismo. Porém, a maioria permanece dependente dessas drogas.

Como os efeitos colaterais são comuns e, às vezes, graves, outras modalidades terapêuticas são necessárias.

A destruição da tireóide por radiação é uma opção de tratamento definitivo para o hipertireoidismo. O tratamento consiste na ingestão de cápsulas com iodo radiativo. Como a tiróide utiliza o iodo da alimentação para produzir o T3 e T4, ela passa a concentrar toda a radiação ingerida, sendo destruída pela mesma ao longo de 6 a 18 semanas. A radiação deste tratamento é muito pequena e praticamente restrita a tiróide, não sendo capaz de causar câncer em outros pontos do organismo. Porém, recomenda-se distância de mulheres grávidas nos primeiros 7 dias de tratamento, já que sempre existe alguma chance de exposição a radiação.

A cirurgia para retirada da tireóide é a 3º opção de tratamento. É a menos usada devido aos riscos de complicações operatórias. Sua grande indicação está nos casos em que a tireóide encontra-se muito aumentada, com grande bócio e risco de obstrução das vias aéreas.

Tanto a cirurgia, quanto o iodo radioativo curam o hipertireoidismo, mas ao destruírem a tiróide, levam ao hipotireoidismo. Portanto, a reposição com T4 é indicada.

HEPATITE A | Sintomas, tratamento e vacina

A hepatite A é uma das principais causas de hepatite aguda no mundo.

O termo hepatite significa inflamação do fígado, podendo ser causada por vários fatores como drogas, álcool, doenças auto-imunes ou agente infecciosos (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES).

A hepatite A é causada por um vírus chamado HAV, que é a sigla em inglês para "vírus da hepatite A". O HAV só foi descoberto em 1973. Até a década de 60 nenhum dos 3 principais vírus da hepatite haviam sido identificados. Sabia-se que os pacientes tinham hepatite, mas a causa era desconhecida.

Ao contrário do que o senso comum possa indicar, o vírus da hepatite A é completamente diferente do vírus da hepatite B, que por sua vez, nada tem a ver com o da hepatite C. São portanto, doenças distintas.

Leia:
- HEPATITE B - Sintomas, diagnóstico e vacina
- HEPATITE C - Sintomas e tratamento

Apesar de já existir vacina, a incidência de hepatite A no mundo ainda é elevadíssima, principalmente nos países em desenvolvimento.

Hepatite A no mundo. Áreas em verde escuro correspondem aos países com maior número de casos

Transmissão da hepatite A

A hepatite A é transmitida pela via fecal-oral. As pessoas infectadas eliminam o vírus em suas fezes de modo constante. Para ser infectado é preciso que o vírus entre em contato com nossa boca. O contato oral com fezes de outros, em um primeiro momento, pode parecer um via improvável, porém, é muito mais comum do que imaginamos. Quanto pior for a condição de higiene do meio, mais fácil será a transmissão.

Exemplos de como se pode transmitir a hepatite A:
- Comidas preparadas por pessoas que não lavam as mãos após evacuação.
- Mergulhar em praias ou lagoas que recebem esgoto não tratado (o HAV pode se permanecer viável por até 6 meses).
- Frutos do mar oriundos de águas poluídas com esgoto não tratado.
- Tocar em objetos contaminados e logo após levar a mão a boca inadvertidamente.
- A hepatite A não é uma doença sexualmente transmissível, porém, ter relações com pessoas infectadas é um fator risco, principalmente se houver sexo anal seguido de sexo oral ou hábito de se lamber o ânus do parceiro(a). Neste caso o uso de camisinha não altera em nada o risco de contaminação.

Um dos grandes problemas da hepatite A é que o paciente contaminado começa a eliminar o vírus antes mesmo dos sintomas iniciarem-se. Por exemplo, cozinheiros com maus hábitos de higiene podem trabalhar semanas transmitindo o vírus sem que se suspeite da contaminação.

Para saber mais sobre doenças transmitidas por águas contaminadas, leia: DOENÇAS TRANSMITIDAS PELA ÁGUA.

Sintomas da hepatite A

O período de incubação do HAV é de 2 a 6 semanas. Em crianças o quadro pode ser brando o suficiente para passar despercebido. Quando há sintomas, estes são muitas vezes confundidos com uma gripe ou uma gastroenterite leve. Não é incomum pessoas só descobrirem que tiveram hepatite A através de sorologias solicitadas ao acaso.

Nos adultos, a hepatite A costuma ser mais sintomática. Este é o grupo que costuma procurar atendimento médico durante a fase aguda da doença.

Inicialmente a hepatite A se apresenta como uma virose gastrointestinal  inespecífica, com perda de apetite, náuseas, vômitos, fraqueza, dor muscular, dor de cabeça e febre. Após 1 semana surge a icterícia, sintoma clássico da hepatite A aguda, que se caracteriza por pele e olhos amarelados, comichão generalizado, urina escura e fezes de cor muito clara (leia: ICTERÍCIA NO ADULTO E ICTERÍCIA NEONATAL). 80% dos pacientes apresentam também hepatomegalia, que é o aumento do tamanho do fígado.

Icterícia: pele e olhos amarelados. Compare a cor da mão do médico com a pele do paciente.

A hepatite A dura em média 2 meses. Ao contrário da hepatite B e principalmente, da hepatite C, que costumam virar infecções crônicas, a hepatite A na maioria dos casos cura-se espontaneamente, raramente se tornando uma hepatite crônica.

Se por um lado a hepatite A costuma ser uma doença benigna que raramente se torna crônica, por outro, ela é a hepatite viral que mais frequentemente cursa como uma hepatite fulminante, levando a morte por insuficiência hepática caso não seja efetuado um transplante hepático de urgência. Felizmente esse quadro ocorre em menos de 1% das hepatites por vírus A.

Diagnóstico da hepatite A

Nas análises de sangue, o principal achado é a alteração das chamadas enzimas hepáticas: TGO, TGP e bilirrubinas (leia: O QUE SIGNIFICA AST (TGO) E ALT (TGP)?). Nas hepatites agudas os valores de TGO e TGP costumam estar acima de 1000 IU/dL.

As enzimas hepáticas, porém, só indicam que há um quadro de hepatite aguda em curso, não sendo capazes de determinar a causa.

Para se identificar o HAV como agente causador da hepatite é preciso realizar uma sorologia para hepatite A. Na sorologia procuramos por 2 tipos de anticorpos: IgM e IgG.

- O anticorpo IgM, indica hepatite A ativa. Já encontra-se positivo quando os sintomas aparecem e permanece detectável por até 6 meses, quando, então, desaparece.
- O anticorpo IgG indica infecção antiga. Fica positivo após algumas semanas de infecção e assim permanece pelo resto da vida.

Temos então 3 possibilidades:
- HAV IgG positivo e IgM negativo = Infecção antiga e curada
- HAV IgG positivo e IgM positivo = Infecção ativa e a caminho da cura
- HAV IgG negativo e IgM positivo = infecção ativa no início do quadro

Tratamento da hepatite A

Como se trata de uma doença benigna com cura espontânea na quase totalidade dos casos, não há tratamento específico para a hepatite A.

Indica-se apenas repouso, boa alimentação e hidratação. Deve-se, obviamente evitar bebidas alcoólicas e drogas que possam causar lesão hepática como o paracetamol (Tylenol® ou Ben-u-ron®)

Vacina para hepatite A

Já existe vacina para hepatite A e sua administração é recomendada em crianças aos 12 e 18 meses de idade. A vacina também pode ser aplicada em adultos a qualquer momento. A vacinação de profissionais que trabalham com comida é útil para evitar epidemias pela transmissão através de alimentos. A vacina também é importante para pacientes que já tenham alguma outra doença do fígado, uma vez que este grupo apresenta maior risco de complicações quando exposto ao HAV.