HEPATITE C | Sintomas e tratamento

A hepatite C é uma infecção causada por um vírus que ataca o fígado, levando à inflamação e progressiva destruição do mesmo. Entenda a hepatite C, a hepatite crônica mais comum no mundo.

Para um melhor entendimento deste assunto, sugiro antes a leitura do texto: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES.

A hepatite C apresenta 2 características importantes. A primeira é o fato de tratar-se de uma infecção assintomática até fases avançadas da doença. A destruição do fígado ocorre lentamente, e às vezes, os sintomas só surgem 20 anos depois da contaminação. A maioria dos pacientes infectados pelo vírus C, não suspeita de tal fato.

O segundo dado que merece menção é o fato de que até o final da década de 1980 não se havia identificado esse tipo de vírus. Como não se sabia da existência do vírus C, as bolsas de sangue para transfusão não eram testadas para tal. As pessoas recebiam transfusões sanguíneas, eram infectadas e nem elas, nem os médicos, tinham conhecimento disto. O resultado é que hoje encontramos milhares de pacientes portadores de hepatite C em fase avançada e sintomática, que foram contaminados há 2 ou 3 décadas. Estima-se que até 10% das bolsas de sangue durante a década de 1980 estavam contaminadas com hepatite C.

Durante muito tempo a hepatite C era chamada de hepatite não-A não-B. Sabia-se que existia um tipo de hepatite diferente das conhecidas hepatite A e hepatite B, porém, a causa era desconhecida.

Leia:
- HEPATITE A - Sintomas, tratamento e vacina
- HEPATITE B - Sintomas, diagnóstico e vacina

Transmissão da hepatite C

O principal meio de transmissão da hepatite C é através da exposição à sangue contaminado.

No início da década de 1990 os doadores de sangue passaram a ser testados para hepatite C. Desde então a transfusão sanguínea deixou de ser a principal via de transmissão, apresentando uma taxa de contaminação próxima de zero nos dias de hoje (1 caso para cada 1.9 milhões de transfusões). A quase totalidade dos casos de transmissão por transfusão ainda vistos hoje são originados das décadas passadas.

Nos dias atuais a principal via de contaminação é pelo uso de drogas injetáveis com compartilhamento de agulhas entre os usuários.

A hepatite C também pode ser transmitida pela via sexual, apesar do risco ser bem mais baixo do que com a hepatite B ou o HIV.

Se pela via sexual o HIV é mais contagioso, pelo contato sanguíneo o vírus C é mais perigoso. Orienta-se inclusive a não se partilhar escova de dentes ou aparelhos de barbear pelo risco de transmissão com pequenos volumes de sangue.

Outras vias de transmissão menos comuns são através do transplante de órgãos de doadores infectados, hemodiálise (leia: O QUE É HEMODIÁLISE? COMO ELA FUNCIONA?), acidentes em ambientes hospitalares, tatuagem, body piercing (leia: PERIGOS E COMPLICAÇÕES DO PIERCING) e transmissão perinatal.

Sintomas da hepatite C aguda

Como já foi dito, a hepatite C costuma ser uma infecção assintomática por muitos anos. Porém, até 20% dos pacientes apresentam um quadro de hepatite aguda que ocorre de 1 a 3 meses após a contaminação.

Os sintomas da hepatite C aguda incluem mal-estar, náuseas e vômitos, icterícia (pele amarelada), comichão pelo corpo, cansaço, e dor abdominal na região do fígado (abaixo das costelas à direita). Nas análises de sangue pode-se detectar aumento das enzimas hepáticas (TGO e TGP, também chamadas de ALT e AST) (leia: O QUE SIGNIFICA AST (TGO) E ALT (TGP)?). Os sintomas podem durar de 2 a 12 semanas.

É importante lembrar que 70% dos pacientes não apresentam nenhum sintoma após a contaminação.

Sintomas da hepatite C crônica

O grande risco da hepatite C é quando esta se torna uma infecção crônica. Depois da contaminação, sintomática ou não, apenas 20% dos pacientes conseguem se livrar espontaneamente do vírus C. Os outros 80% permanecem infectados pelo resto da vida. São estes que sofrerão as complicações da hepatite C.

Considera-se infecção crônica se o vírus ainda estiver presente no organismo após 6 meses de contaminação. Se até esse momento o sistema imune não deu cabo do vírus, a chance de cura espontânea posterior é baixíssima.

Os sintomas da hepatite C crônica começam a aparecer em média após 20 a 30 anos de contaminação, quando de 30 a 50% dos pacientes desenvolverão sinais de cirrose hepática (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA CIRROSE HEPÁTICA). Dentre os que desenvolvem cirrose, alguns ainda irão complicar com câncer do fígado.

Os sintomas da hepatite C, portanto, são causados pelo desenvolvimento de cirrose e consequente falência hepática.

O restantes 50 a 70% que não evoluem para cirrose mantém-se com hepatite C crônica assintomática por mais de 30 anos. O porquê dessa evolução distinta, não se sabe.

Alguns fatores parecem favorecer a evolução para cirrose, entre eles:

- Alcoolismo (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO)
- Contaminação após os 40 anos de idade
- Co-infecção pelo HIV (leia: SINTOMAS DO HIV E AIDS (SIDA))
- Co-infecção pela hepatite B
- Presença de esteatose hepática (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?)
- Obesidade (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Fumar maconha (leia: EFEITOS DA MACONHA)

Diagnóstico da hepatite C

Todo paciente com elevação das enzimas hepáticas sem explicação aparente, usuários de drogas endovenosas, pessoas com antecedentes de transfusão de sangue antes da década de 1990, profissionais de saúde e parceiros (as) de pacientes contaminados com o vírus C devem fazer exames para pesquisar a presença de hepatite C.

O diagnóstico da hepatite C é feito da seguinte maneira.

Inicia-se com a pesquisa de anticorpos com a sorologia pelo método ELISA. Se o teste for negativo, descarta-se a doença. Se for positivo, uma segunda sorologia chamada de RIBA-2 ou RIBA-3 é feita para se confirmar o diagnóstico.

Se o RIBA for negativo, isso significa que o ELISA foi um falso positivo e descarta-se a doença. Se o RIBA também vier positivo, deve-se, então, fazer a pesquisa direta pelo vírus através do HCV RNA. Este último método é não só capaz de identificar o vírus C, como também de fornecer a carga viral no sangue.

Um HCV RNA positivo confirma o diagnóstico de hepatite C, enquanto que um HCV RNA negativo (com ELISA e RIBA positivos) indica aqueles poucos casos onde há cura espontânea da infecção.

Uma vez diagnosticado o vírus C, é importante saber qual o genótipo é o responsável pela infecção. Esta informação é importante devido ao fato do tratamento poder ser alterado dependendo do tipo de vírus C presente.

Tratamento da hepatite C

Ao contrário do que ocorre na hepatite B, não existe vacina para hepatite C.

O tratamento da hepatite tem como objetivo evitar a progressão da infecção para cirrose e falência hepática. Como a maioria dos pacientes não evoluiu para este estado, não há necessidade de se tratar todos os pacientes portadores do vírus C.

O tratamento é feito com 2 drogas:
- Ribavirina + Interferon peguilado

Hepatite C pelo genótipo 1 ou 4 do vírus C é tratado por 48 semanas, enquanto que os genótipos 2 e 3 são tratados por apenas 24 semanas.

O tratamento está indicado principalmente nos pacientes não idosos, com alterações das enzimas hepáticas na análises de sangue e biópsia hepática demonstrando inflamação e sinais de fibrose, sugerindo risco de progressão para cirrose.

Todos os casos devem ser avaliados individualmente e cabe ao médico hepatologista a decisão de iniciar tratamento ou não.

O objetivo do tratamento é eliminar o vírus da circulação. É considerada cura da hepatite C quando o vírus continua indetectável no sangue por mais de 6 meses após suspensão dos medicamentos.

A chance de cura da hepatite C é de 50% para o genótipo 1 e de 80% para os genótipos 2 e 3.

Apesar da taxa de cura ser alta, o tratamento não é indicado a todos os pacientes devido ao alto índice de efeitos colaterais, alguns deles graves. Por isso, naqueles que não apresentam sinais de evolução para cirrose, o benefício não supera os riscos.

O tratamento duplo é contra-indicado em:

- Gestantes
- Diabetes mal controlado (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS)
- Pacientes com antecedentes de depressão
- Presença de doença auto-imune associada (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE)
- Insuficiência renal crônica avançada (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA - SINTOMAS)
- Transplantados (leia: SAIBA COMO FUNCIONA O TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS)
- Pacientes com comorbidades graves como doenças cardíacas e pulmonares

Nestes casos o tratamento deve ser individualizado e a utilização de apenas 1 droga pode ser tentada. Porém, a taxa de sucesso com a monoterapia é muito menor.

O único tratamento cientificamente comprovado para hepatite, é o descrito acima. Tenham cuidado com os chamados tratamentos naturais, pois além de não funcionarem, podem piorar o quadro, já que muitas dessas ervas são hepatotóxicas.

Não existe dieta específica para hepatite C, a não ser evitar o consumo de bebidas alcoólicas.

Exercícios físicos não ajudam nem atrapalham no tratamento do vírus.

DENGUE | Sintomas e tratamento

O dengue é uma doença febril causado por uma infecção viral. Existem 4 sorotipos do vírus do dengue, DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A infecção por um sorotipo só confere imunização contra o próprio, podendo o doente ter dengue novamente se for exposto a outro subtipo.

O vírus é transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. O mesmo mosquito também é responsável pela transmissão da febre amarela (leia: FEBRE AMARELA | Vacina e sintomas).

Estima-se em 100 milhões de pessoas infectadas anualmente em todo mundo. A maioria dos casos ocorre na América Latina, Ásia e África. Em Portugal encontramos o mosquito na ilha da Madeira.

O Aedes aegypti é um mosquito de aproximadamente 1 cm, preto com listras brancas distribuídas pelo corpo e patas (veja foto abaixo). Ao contrário dos mosquitos comuns, o mosquito do dengue tem hábitos diurnos e costuma voar baixo, picando preferencialmente os pés, tornozelos e pernas.

O Aedes aegypti vive e reproduz-se em áreas próximas a domicílios, onde haja água relativamente limpa e parada (pneus, vasos, latas, caixas d'água e até em bromélias).

Características do mosquito da dengue

A eliminação do mosquito é muito difícil pois o mesmo se reproduz com muita rapidez e os ovos podem suportar até um ano a seca, e assim, serem transportados por longas distâncias, grudados nas bordas dos recipientes. Por isso, é necessária colaboração da população evitando a criação de ambientes propícios a reprodução do vírus.

Só pegamos dengue se formos picados por um mosquito que carregue o vírus, ou seja, que tenha picado alguém infectado nas últimas 2 semanas. O vírus do dengue precisa de 10 a 14 dias dentro do mosquito para se tornar viável para transmissão. Portanto, se você está visitando um paciente com dengue no hospital ou no seu domicilio, entra pela janela um mosquito Aedes aegypti que pica o doente e logo depois você, ao não ser que o mosquito já esteja previamente contaminado, ele não tem condições ainda de transmitir a dengue.

Leia também: PICADA DE MOSQUITO | Tratamento e prevenção

Sintomas do dengue

Uma vez picado pelo mosquito carreador do vírus, o tempo de incubação é em média de 4 a 7 dias. Os 4 sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, causam os mesmos sintomas, não sendo possível distingui-los pelo quadro clínico.

O espectro de manifestações varia desde um quadro assintomático ou com mínimos sintomas, até a temida dengue hemorrágica. Sim, é possível se contaminar com um dos tipos de vírus da dengue e nada apresentar, isso é particularmente verdadeiro em adolescentes e crianças.

Nos doentes que desenvolvem sintomas temos 2 apresentações típicas: o dengue clássico e o Dengue hemorrágico.

Sintomas do dengue clássico

O dengue clássico se manifesta como um quadro de febre alta, acompanhado de cefaléias (dores de cabeça), dores nos olhos, fadiga e intensa dor muscular e óssea, que justifica a alcunha de "febre quebra-ossos". O quadro dura de 5 a 7 dias. Outro sintoma comum é o rash, manchas avermelhadas predominantes no tórax e membros superiores, que desaparecem momentaneamente a digito pressão. O rash normalmente surge no 2º ou 3º dia de febre.

Fonte: http://portal.saude.gov.br/

Atenção agora: Alguns doentes com dengue clássica podem apresentar pequenos sangramentos no nariz, na gengiva e até nas fezes. A presença de sangramentos não indica obrigatoriamente o diagnóstico de dengue hemorrágico (explico mais à frente).

Outras manifestações como diarréia, vômitos, tosse e congestão nasal não são incomuns e podem levar a confusão com outras viroses.

Sintomas do dengue hemorrágico

O dengue hemorrágico é a manifestação mais grave da doença. Caracteriza-se por alterações na coagulação e por inflamação difusa dos vasos sanguíneos, nomeadamente dos capilares (menores vasos do corpo). Como resultado, temos as seguintes manifestações:

1.) Aumento da permeabilidade dos vasos. A inflamação dos capilares (capilarite) faz com que haja extravasamento de líquido para os tecidos, podendo causar derrame pleural (água na pleura do pulmão, leia: DERRAME PLEURAL - Tratamento, sintomas e causas) e ascite (água dentro da cavidade abdominal, leia: O QUE É ASCITE?). O extravasamento pode ser tão intenso que o doente pode evoluir para choque circulatório (leia: CHOQUE CIRCULATÓRIO ).

2.) Trombocitopenia (queda do número de plaquetas). As plaquetas são células que fazem parte do sistema de coagulação. São a primeira linha de defesa contra sangramentos. Indivíduos normais apresentam uma contagem entre 150.000 e 400.000 plaquetas. Na dengue hemorrágica esse número cai para menos de 100.000, às vezes menos que 10.000 (trombocitopenia grave). Leia: ENTENDA OS RESULTADOS DO SEU HEMOGRAMA para saber mais sobre a contagem de plaquetas.

Devido a queda das plaquetas e a inflamação dos vasos, os doentes apresentam tendência a apresentar sangramentos. Mais uma vez, a presença de sangramentos sem evidências de capilarite e plaquetas abaixo de 100.000, não caracteriza o dengue hemorrágico, o que porém, também não significa que este não possa causar complicações mais graves. Como o dengue hemorrágico evoluiu em horas, na dúvida, é melhor sempre levar o doente para ser avaliado por um médico.

Um sintoma muito comum é a dor abdominal. Também pode ocorrer hepatite pelo dengue (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES)

A ocorrência da forma hemorrágica parece ser mais comum em pacientes que apresentam um segundo episódio de dengue, causado por um sorotipo diferente do primeiro caso.

Sinais de gravidade

• Dor abdominal intensa e contínua
• Pele fria, úmida e pegajosa
• Hipotensão (choque)
• Sangramentos que não cessam espontaneamente
• Letargia
• Dificuldade respiratória

Diagnóstico do dengue

O diagnóstico do dengue clássico é clínico. As sorologias só ficam positivas vários dias depois do início do quadro, normalmente quando o paciente já se recuperou. Por isso, têm valor apenas como documentação.

No dengue hemorrágico, a queda das plaquetas e a elevação do hematócrito, que reflete o extravasamento de líquidos para fora dos vasos, fazem parte do critérios diagnósticos.

Tratamento do dengue

Não existe tratamento específico para dengue. O indicado é repouso e ingestão generosa de líquidos.

O mais importante é descartar doenças com apresentações semelhantes e que possuem tratamento específico como malária, leptospirose (leia: SINTOMAS DA LEPTOSPIROSE) e meningite (leia: MENINGITE).

A aspirina, ácido acetilsalicílico (AAS) é contraindicada no dengue, por ser uma droga que diminui a função das plaquetas. O doente com dengue já apresenta tendências hemorrágicas e um número reduzido de plaquetas. Inibir a função das remanescentes não será nada interessante (leia: ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais). Para aliviar as dores e a febre os mais indicados são a Dipirona (Metimazol em Portugal) e o Paracetamol

Doentes com sinais de gravidade devem ser internados e tratados agressivamente para evitar progressão do choque circulatório.

Ainda não existe vacina para o dengue.

LEPTOSPIROSE | Sintomas e tratamento

A leptospirose é uma zoonose, ou seja, uma doença transmitida por animais, causada pela bactéria Leptospira interrogans. (leia também: DOENÇAS CAUSADAS POR BACTÉRIAS)

A leptospirose é uma doença que ocorre no mundo inteiro - exceto nos pólos - mas possui maior incidência nos trópicos. Acomete pessoas de todas as idades e é mais comum nas populações com piores condições de saneamento básico.

Transmissão da leptospirose

A leptospirose é uma doença de animais mamíferos, principalmente roedores. Pode também atingir cães e gatos domésticos, além de animais de criação, como gado, cavalos, porcos, ovelhas, etc.

O animal contaminado elimina a bactéria em sua urina, contaminando o solo e água. A bactéria Leptospira interrogans é capaz de sobreviver por muito tempo em ambientes úmidos, porém, morre rapidamente em ambientes secos.

Um mito urbano muito difundido é o da transmissão de leptospirose em latas de refrigerante ou cerveja. Esta é uma via pouco comum, já que uma vez que as latas estejam secas, a bactéria torna-se inviável. Todavia, essa modo de transmissão é possível se as latas, após contato com a urina infectada, permanecerem armazenadas em locais úmidos até o momento do consumo.

Entre os humanos, a principal fonte de transmissão são os ratos de esgoto. A infecção ocorre geralmente após o consumo de líquidos e alimentos e também por contato direto da pele - principalmente se houver feridas - com água contaminados pela urina destes roedores. Quanto mais prolongado for o contato com a pele, maior o risco de contágio.

Enchentes - fator de risco para leptospirose

Não há relatos de transmissão de humano para humano, ou seja, o contato com a urina de outras pessoas não transmite leptospirose.

Nas regiões mais pobres, a maioria das infecções ocorre através do contato com águas de chuvas e enchentes contaminadas por urina de ratos. A ineficácia ou inexistência de rede de esgoto e drenagem de águas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as consequentes inundações são condições favoráveis às epidemias.

É possível pegar leptospirose ao nadar em rios e lagos de água doce, caso as mesmas estejam contaminadas. Na praia a contaminação é pouco provável devido ao alto teor de sal da água que mata a bactéria (leia também: DOENÇAS TRANSMITIDAS PELA ÁGUA).

Sintomas da leptospirose

Como ocorre em várias outras doenças infecciosas, o quadro clínico da leptospirose varia muito de indivíduo para indivíduo. O paciente pode apresentar desde quase nenhum sintoma até um quadro grave com risco de morte.

O período de incubação pode variar de 2 a 30 dias. A média é 10 dias de intervalo entre a contaminação e o início dos sintomas da leptospirose.

Mais de 75% dos pacientes apresentam febre alta com calafrios, dor de cabeça e dor muscular. 50% apresentam náuseas, vômitos e diarreia. Um achado típico da leptospirose é a hiperemia conjuntival (olhos acentuadamente avermelhados).

Outros sintomas da leptospirose possíveis incluem tosse, faringite, dor articular, dor abdominal, sinais de meningite, manchas pelo corpo e aumento dos linfonodos, baço e fígado.

Como os sintomas da leptospirose são semelhantes aos de várias outras doenças febris, o dado mais importante para o seu diagnóstico é a exposição recente a situações de risco, como enchentes ou contato com água de poços, fossas, bueiros e esgoto.

A maioria dos pacientes melhora em um semana. Algumas vezes a evolução da doença é bifásica, com alguma melhora por 2 ou 3 dias seguido de nova piora dos sintomas.

A maioria dos casos de leptospirose apresenta evolução benigna, entretanto, em cerca de 10% a evolução é mais grave, complicando com insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA), hemorragias, insuficiência hepática e insuficiência respiratória.

Os pacientes que complicam costumam apresentar sinais de icterícia (pele amarelada) após o terceiro dia de doença (leia: ICTERÍCIA NO ADULTO E ICTERÍCIA NEONATAL), um sinal de que o fígado começa a falhar.

O diagnóstico da leptospirose é normalmente feito através da sorologia, um simples exame de sangue.

Tratamento da leptospirose

A imensa maioria dos casos de leptospirose é autolimitada e deve ser tratada apenas com sintomáticos e hidratação. Quando o diagnóstico é feito nos 4 primeiros dias, pode se lançar mão de antibióticos como penicilinas, tetraciclina (ou doxiciclina) e eritromicina (leia: ANTIBIÓTICOS | Tipos, resistência e indicações)

Deve se evitar aspirina e anti-inflamatórios pelo risco de hemorragias (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS e ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais).

Nos casos mais graves pode ser necessário internamento em UTI (leia: ENTENDA O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES NA UTI) e instituição de tratamentos mais agressivos como ventilação mecânica e hemodiálise (leia: O QUE É HEMODIÁLISE? COMO ELA FUNCIONA?).

A vacina não confere imunização permanente e só está indicada em pessoas com trabalhos de risco como limpadores de bueiros e fossas.

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GRIPE E RESFRIADO | Diferenças e sintomas

Gripe e resfriado são doenças diferentes causadas por vírus diferentes. Entenda.

Quer irritar um paciente? Vá ao médico com inúmeras queixas como febre, dor de garganta, dor no corpo e nos olhos, espirros e constipação nasal, e escute um "isso é apenas uma simples virose".

Quer irritar o médico? Diga a ele que o diagnóstico de "uma simples virose" só é feito quando o médico não faz idéia do diagnóstico correto.

Mas afinal, quem está certo?

Na verdade, os dois estão certos e os dois estão errados.

1.500.000.000 (1,5 bilhão) de pessoas no mundo apresentam pelo menos um episódio de gripe por ano. Soma-se a isso o fato de que quase ninguém consegue passar um ano inteiro sem ter ao menos um episódio de um resfriado comum. A média individual é de 5 a 7 episódios de resfriado por ano nas crianças e de 3 a 5 nos adultos.

Resfriados e gripes são responsáveis por mais da metade de todas as faltas escolares e ao trabalho por motivo de saúde.

Portanto, quando o médico faz o diagnóstico de infecção viral, a chance dele estar certo é imensa. O problema não é o diagnóstico, mas sim o fato do termo "virose" ser muito amplo e englobar várias doenças diferentes.

Qualquer doença causada por um vírus é uma virose. Só para citar algumas das já discutidas neste blog:

- Hepatite A, B e C (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES)
- Catapora (leia: CATAPORA (VARICELA) E HERPES ZOSTER)
- Mononucleose (MONONUCLEOSE - DOENÇA DO BEIJO)
- Rubéola (RUBÉOLA - SINTOMAS E VACINA)
- Raiva humana (leia: RAIVA HUMANA)
- AIDS (SIDA) (leia: SINTOMAS DO HIV E AIDS (SIDA))
- Herpes (leia: HERPES LABIAL E GENITAL)
- Dengue (leia: DENGUE E SEUS SINTOMAS)
- Caxumba (leia: CAXUMBA | Sintomas, transmissão, tratamento e vacina)
- Labirintite (leia: LABIRINTITE | Sintomas e tratamento)

Na verdade, existem centenas de doenças causadas por mais de 3000 tipos diferentes de vírus.

Nós médicos podemos ser mais precisos, dizendo tratar-se de uma infecção viral do sistema respiratório superior. Ainda assim, estamos diante de um grande leque de diagnósticos diferenciais. É neste ponto que eu quero tocar.

O quadro clínico das viroses respiratórias é muito semelhante. Como essas infecções costumam ser auto-limitadas e não requerem tratamento específico, não faz sentido realizar exames caros e causar transtornos ao paciente somente para se saber exatamente qual é o vírus responsável.

O mais importante não é diagnóstico, mas sim identificar sinais de gravidade no quadro respiratório (explico mais abaixo).

Baseado apenas no quadro clínico, conseguimos ter uma idéia de qual a agente infeccioso estamos lidando. Por exemplo:

• Rinovírus - É a principal causa dos resfriados comuns. É uma doença branda, que raramente causa febre nos adultos e costuma durar de 5 a 7 dias. Pode ser causa de exacerbação de asma. Existem mais de 100 sorotipos diferentes do rinovírus.
• Coronavírus - Também causa sintomas de resfriado, além de poder causar diarréia em algumas pessoas, principalmente em pacientes imunodeprimidos. A pneumonia asiática, que recebeu bastante atenção da mídia no início da década é causado por um sorotipo de coronavírus.
• Parainfluenza - É causa de traqueobronquite e pneumonia, costuma ser mais grave em crianças e imunocomprometidos. No adulto causa quadro semelhante a um resfriado.
• Adenovírus - Costuma causar um quadro um pouco mais rico, com febre, faringite, rouquidão e conjuntivite. Pode ser causa de pneumonia, diarreia e meningite viral.
• Vírus sincicial respiratório - Causa um quadro mais sintomático ainda, com sinusite, otite, conjuntivite, tosse. Em idosos, crianças e imunodeficientes pode causar pneumonia e levar a morte.
• Influenza - É o agente causador da gripe. Bastante sintomática. Pode ser causa de pneumonia viral ou facilitar o aparecimento de pneumonia bacteriana. Eventualmente, mutações nos vírus levam a grande epidemias como a da gripe espanhola no início do século XX. A gripe aviária e a gripe suína (gripe A) são causadas por um subtipo de Influenza.
  

Na verdade, não importa saber qual vírus está causando o resfriado. O importante é saber diferenciá-lo da gripe.

Bom, estou falando aqui o tempo todo em gripe e resfriado, mas até agora não expliquei qual a sua diferença. Vamos lá então.

RESFRIADO

O resfriado (chamado de constipação em Portugal) é uma infecção branda das vias aéreas. Pode ser causado por vários tipos de vírus, sendo o Rinovírus o mais comum. É extremamente contagioso e a transmissão é feita através de aerossóis da tosse ou espirro e pelo contato com mãos infectadas.

Os sintomas surgem de 24h a 72h após o transmissão do vírus. Costuma durar de 5 a 7 dias, porém em 25% dos casos, os sintomas persistem por até 2 semanas. A maioria das pessoas apresenta de 3 a 5 quadros de resfriado por ano.

Os sintomas mais comuns são a rinite, tosse e espirros. Pode ocorrer dor de garganta de curta duração nos primeiros dias. A tosse seca pode durar até semanas depois do fim dos sintomas.

Em adultos raramente ocorre febre.

O resfriado é contagioso durante apenas os 3 primeiros dias de sintomas.

As complicações são raras e incluem exacerbação de asma e presença de infecção bacteriana associada como sinusite (leia: SINUSITE / RINOSSINUSITE).

GRIPE

A gripe é causada pelo vírus Influenza. Apresenta um quadro clínico mais rico que o resfriado, com febre alta, dores pelo corpo, dor de cabeça, mal estar, perda do apetite, dor de garganta e tosse. Na gripe os sintomas costumam aparecer subitamente ao contrário do resfriado, onde eles surgem gradualmente. A tosse e a febre são sintomas precoces.

O modo de transmissão é igual ao do resfriado. O tempo de doença costuma ser de até 2 semanas. O tempo em que o paciente mantém-se contagioso dura até 7 dias ou 24h após a resolução da febre.

A gripe também apresenta uma maior taxa de complicações, como pneumonia pelo próprio Influenza ou por bactérias oportunistas (leia: SINTOMAS DA PNEUMONIA).

Tanto a gripe comum, quanto a gripe suína (gripe A) apresentam quadro clínico e taxas de complicação semelhantes, sendo impossível a sua distinção sem exames laboratoriais (leia: GRIPE SUÍNA).

Além da vacina contra a gripe, já existem remédios específicos contra o influenza que, quando indicados, devem ser administrados com no máximo 48h do início da doença. O mais conhecido é o Tamiflu®. O tratamento específico é indicado em crianças, idosos e pessoas com comprometimento do sistema imune (imunocomprometidos). Não cura a gripe, mas reduz bastante seu tempo de duração e ajuda a prevenir as complicações.

Apesar da imagem de doença branda, a gripe é responsável por milhares de morte todos os anos e em todos os países. As pessoas do grupo de risco descrito acima são as mais propensas a apresentar complicações. Trata-se de uma doença com baixa taxa de mortalidade, mas por ser altamente contagiosa (infecta mais de 1 bilhão de pessoas a cada ano) acaba causando um número considerável de óbitos.

É importante lembrar que a imensa maioria das pessoas terão vários episódios de gripe durante a vida sem nunca desenvolver complicações.

O tratamento com antivirais só deve ser feito após avaliação médica. 99% das gripes não apresentam indicação de serem tratadas com Tamiflu®.

Com o comportamento sensacionalista da imprensa no mundo inteiro durante esta última epidemia de gripe A, milhões de pessoas tomaram o Tamiflu® desnecessariamente, o que acarretou em uma taxa altíssima de resistência do vírus.

Os sinais de gravidade da gripe são:

- Dificuldade respiratória
- Dor torácica para respirar
- Pressão baixa
- Alterações da consciência
- Desorientação
- Vômitos persistentes

Para se prevenir da gripe deve-se:

- Evitar contato próximo com pessoas contaminas (pelo menos 2 metros).
- Evitar contato direto das mãos com olhos e boca sem antes as terem lavado.
- Lavar as mãos frequentemente.
- Evitar ficar em ambientes com pouca circulação de ar e com muitas pessoas.

PERGUNTAS SOBRE RESFRIADO E GRIPE

É verdade que os vírus da gripe estão em constante mutação e por isso não conseguimos criar uma defesa imunológica permanente ?
- Sim, Inclusive a vacina contra a gripe é alterada frequentemente, levando em contas esses novos vírus mutantes.

Posso pegar gripe através da vacinação?
- Não, os vírus usados são mortos e incapazes de causar doença.

Algumas pessoas dizem que nunca tiveram gripe e depois da vacinação começaram a tê-la frequentemente, isso é possível?
-Não. Isto não faz o menor sentido. O que acontece é que 10% dos subtipos de Influenza não são cobertos, e por isso, alguns pacientes vacinados podem pegar gripe. Muitas pessoas apresentam resfriados e o confundem com gripe.

A vacina da gripe cobre os vírus do resfriado?
-Não.

Pode se pegar resfriado ou gripe sendo exposto ao frio?
-Em geral os meses mais frios são aqueles onde há maior circulação de vírus, e as pessoas ficam mais tempo em contato umas com as outras em locais fechados. Não existe relação direta entre pegar frio e pegar gripe ou resfriado. Ninguém pega gripe porque pegou chuva ou abriu a geladeira com o corpo molhado. Para se pegar a doença é necessário contato com o vírus.

Vitamina C previne viroses?
-Não há provas.

Canja de galinha é bom para curar gripe?
-Não é bom, nem é ruim. Como um dos tratamentos é aumentar a ingestão de líquidos, a canja de galinha serve a esse propósito. Alimentos quentes aliviam os sintomas de dor de garganta. Mas a galinha em si, não tem nada com isso.

A gripe suína é mais grave que a gripe sazonal?
Não. As taxas de mortalidade e de complicações são semelhantes.

VERMES | EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES

Neste texto sobre exame parasitológico de fezes vou tentar explicar o que são os vermes, quais os mais comuns, quais causam doenças, quais são inofensivos e, finalmente, como se faz o seu diagnóstico.

O termo verme ou verminose é muito empregado para descrever a infecção intestinal por parasitas. O diagnóstico de infecção por protozoário ou por helminto, não é algo que a maioria das pessoas consiga entender. Agora, se o médico disser que o paciente tem verme, qualquer um vai saber de que doença estamos falando.

Apesar da facilidade de compreensão dos termos verme e verminose pela população em geral, os nomes mais corretos são parasita e parasitose.

E o que é um parasita?

Chamamos de parasita aquele ser vivo que se aproveita de outro para conseguir sua sobrevivência. O parasita normalmente vive dentro do seu hospedeiro, prejudicando-o por roubar o seu alimento.

Na verdade os parasitas podem viver na pele, no interior dos órgãos ou na corrente sanguínea.

O piolho, a pulga e o carrapato são exemplos de parasitas que vivem no exterior do seu hospedeiro se alimentando do seu sangue. A malária e a doença de Chagas são exemplos de doenças causadas por parasitas no sangue.

Neste texto vamos falar dos parasitas que habitam nosso sistema digestivo, as chamadas parasitoses intestinais, vulgo, vermes.

Parasitose intestinal

As parasitoses intestinais são doenças típicas de países e áreas pobres com precárias condições de saneamento básico. A maioria dos parasitas de intestino são adquiridos por contato com fezes de pessoas infectadas que contaminam água, comida ou objetos.

Ameba

Existem 2 grupos de parasitas intestinais:

1.) Protozoários

São seres unicelulares (compostos por apenas 1 única célula). Sua reprodução é feita por divisão celular, dentro do próprio hospedeiro.

Os protozoários causadores de doença mais comuns são:

- Amebas = Os principais são a Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis
- Flagelados = O principal é a Giardia lamblia (leia: GIARDIA LAMBLIA | Sintomas e Tratamento)
- Coccidios = Os principais são Cryptosporidium parvum e a Isopora belli

Existem protozoários que vivem naturalmente em nosso intestino e não nos causam doenças. São vermes que não precisam ser tratados quando identificados nos exames de fezes, especialmente se não houver sintomas.

Giardia lamblia

Protozoários que não precisam de tratamento:

- Entamoeba gingivalis
- Entamoeba hartmanni
- Entamoeba coli
- Entamoeba polecki
- Endolimax nana
- Iodamoeba bütschlii
- Entamoeba dispar
- Entamoeba moshkovskii
- Trichomonas hominis
- Chilomastix mesnili

2.) Helmintos

Os helmintos são parasitas mais complexos, compostos por várias células e órgãos internos. Podem medir desde centímetros até alguns metros de comprimento (veja foto abaixo).

Ao contrário dos protozoários que se multiplicam dentro do hospedeiro, os helmintos produzem ovos e larvas que só se desenvolvem ao serem lançados no ambiente junto com as fezes. As pessoas se contaminam ao ingerir esses ovos e larvas.

Ascaris

Os helmintos causadores de doença mais comuns são:

- Nematodos = Ascaris lumbricoides, ancilostomídeos, Enterorobius vermucularis, Strongyloides .stercolaris, Trichuris trichiura.
- Trematódeos = Schistosoma mansoni (leia: ESQUISTOSSOMOSE | Ciclo e prevenção).
- Cestódeos = Taenia sp., Hymenolepis diminuta, Hymenolepis nana.

Taenia (solitária)

Sintomas de vermes (parasitas)

Cada parasita apresenta uma quadro clínico próprio. Ao longo do tempo escreverei com mais detalhes sobre cada verminose específica. Neste texto, vou citar os sintomas que devem ligar o sinal de alerta, sugerindo que o paciente possa estar com alguma verminose.

O sinal mais óbvio de parasitose intestinal é a presença de um parasita visível nas fezes. Como explicado, os protozoários são unicelulares, portanto microscópicos. Já os helmintos são facilmente vistos a olho nu, e em casos de infecção maciça, podem aparecer dezenas deles, sendo inclusive possível, eliminá-los pela boca.

Os principais sintomas das verminoses são diarréia (leia: DIARRÉIA. SINAIS DE GRAVIDADE E TRATAMENTO), fezes com sangue (leia: SANGUE NAS FEZES E HEMORRAGIA DIGESTIVA), anemia (leia: SINTOMAS DA ANEMIA), dores abdominais, náuseas, vômitos, emagrecimento e perda do apetite.

O bruxismo, que é o ato de trincar ou ranger os dentes, é comumente classificado como um sinal da presença de vermes. Crianças com bruxismo são logo rotuladas por familiares e conhecidos como portadoras de verminose. Na verdade, a verminose pode até desencadeá-lo, porém, na imensa maioria das vezes, o bruxismo é causado por outro motivo. Além disso, a maioria das pessoas com verminose não têm bruxismo.

O ato de comer terra, pedaços de concreto, carvão, ou outras substâncias não alimentares, também é popularmente atribuído a presença de vermes. Neste caso há um fundo de verdade. A presença de anemia, principalmente nas crianças, pode desencadear esse comportamento. Como alguns parasitas podem causar anemia, este é um achado possível nas verminoses.

Diagnóstico de vermes (parasitas)

O diagnóstico é feito através do exame parasitológico de fezes (EPF).

Nem todas as amostras de fezes contém ovos ou o próprio parasita. Para se aumentar a sensibilidade do exame, sugere-se que se colha de 3 a 6 amostras, uma em cada dia. Um único parasitológico de fezes positivo é suficiente para se fechar o diagnóstico. Porém, para se descartar verminose é preciso ao menos 3 amostras de EPF negativas.

Não é preciso estar em jejum e não se deve usar laxantes para facilitar a evacuação.

Tratamento para vermes (parasitas)

Na maioria dos casos o tratamento das parasitoses intestinais é simples. Devemos lembrar que nem todo parasitológico positivo indica doença e/ou tratamento. Só devemos tratar os protozoários reconhecidamente nocivos.

A classe dos Benzimidazóis (albendazol, mebendazol, tiabendazol) é ativa contra a maioria dos helmintos e contra alguns protozoários, motivo pelo qual essas drogas são muitas vezes prescritas no escuro, sem mesmo solicitação do EPF.

O metronidazol é uma boa opção contra os protozoários.

Na verdade, a lista de drogas possíveis para o tratamento das parasitoses é imensa, cabendo ao médico avaliar qual o mais indicado de acordo com o quandro clínico e os resultados do parasitológico de fezes.

O QUE SIGNIFICAM TGO, TGP, GAMA GT e BILIRRUBINA?

A dosagem da AST e ALT, conhecidas antigamente como TGO e TGP, são ferramentas essenciais para o diagnóstico das doenças do fígado. Neste texto vamos explicar o que significa cada elemento do chamado hepatograma.

O que é o hepatograma?

Chamamos de hepatograma o conjunto de elementos dosados no sangue que fornecem indicações sobre o funcionamento do fígado. Por isso, o hepatograma pode também ser chamado de provas de função hepática.

O hepatograma consiste no doseamento das seguintes substâncias:

• AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase), antigamente chamada de TGO (transaminase glutâmica oxalacética) e TGP (transaminase glutâmica pirúvica), respectivamente.
• Fosfatase alcalina
• GGT ou Gama GT (Gama glutamil transpeptidase)
• Bilirrubinas (direta, indireta e total)

• TAP (tempo de protrombina ativada) ou TP (tempo de protrombina) e INR
• Albumina
• 5' nucleotidase (5'NTD)
• LDH (lactato desidrogenase)

Em geral, nos pacientes assintomáticos e sem doença do fígado conhecida, apenas os 4 primeiros costumam ser solicitados. São exames de rastreio para se identificar alguma doença oculta do fígado e/ou das vias biliares. Já naqueles sabidamente com problemas hepáticos, a dosagem de todos os itens se faz necessária para uma melhor avaliação da função do fígado.

Vamos então falar detalhadamente de cada item:

1- Transaminases (ALT e AST) ou ( TGO e TGP)

As transaminases ou aminotransferases, são enzimas presentes dentro das células do nosso organismo, sendo responsáveis pela metabolização das proteínas. As duas principais aminotransferases são a AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase).

Estas enzimas estão presentes em várias células do nosso corpo e apresentam-se em grande quantidade no hepatócitos (células do fígado). O fígado é o órgão responsável pela metabolização de todas as substâncias presentes no sangue.

A AST (TGO) está presente também nas células dos músculos e do coração, enquanto que a ALT (TGP) é encontrada quase que somente dentro das células do fígado. A ALT, é portanto, muito mais específica para o fígado que a AST.

Toda vez que uma célula que contenha AST ou ALT sofre uma lesão, essas enzimas "vazam" para o sangue, aumentando a sua concentração sanguínea. Portanto, é fácil entender porque doenças do fígado, que causam lesão dos hepatócitos, cursam com níveis sanguíneos elevados de AST (TGO) e ALT (TGP).

Há algumas décadas, quando ainda não existiam os atuais marcadores de infarto do miocárdio, usávamos a AST como um marcador de lesão do coração nos doentes com suspeita de isquemia cardíaca (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA). Por uma razão óbvia, nestes casos apenas a AST se elevava, permanecendo a ALT em níveis normais.

Como as duas enzimas estão ricamente presentes nas células do fígado, as doenças deste órgão cursam com elevação semelhantes tanto da AST quanto da ALT.

As principais doenças que causam elevação das transaminases são:

- Hepatites virais (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES)
- Cirrose (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA CIRROSE HEPÁTICA)
- Esteatose hepática (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?)
- Abuso de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO)
- Lesão hepática por drogas e medicamentos (hepatite medicamentosa)
- Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS)
- Isquemia do fígado (hepatite isquêmica)
- Câncer do fígado

Doenças mais raras que frequentemente cursam com lesão hepática:

- Hepatite auto-imune
- Doença de Wilson
- Deficiência de alfa-1-antitripsina
- Hemocromatose

Os valores normais variam de laboratório para laboratório, ficando, porém, o limite superior sempre ao redor de 40 e 50 U/L.

Valores até 3x maiores que o limite são inespecíficos e podem inclusive significar lesão de outros órgãos que não o fígado. Lesões musculares e hipotireoidismo são causas de pequenas elevações, principalmente na AST. Lesões restritas as vias biliares também podem cursar com pequenos aumentos das transaminases, normalmente associada a grandes elevações da GGT e FA (explico mais adiante).

Lesões até 8x maiores que o valor limite, sugerem doença hepática, porém, só pelo valor não é possível distinguir qual a causa mais provável.

Transaminases maiores que 1000 U/L são geralmente causadas apenas por hepatites virais, hepatites por drogas (mais comum é intoxicação por paracetamol) ou hepatite isquêmica.

Além do valor absoluto das transaminases, outra dica é comparar a relação entre os valores de AST e ALT. Normalmente AST/ALT = 0,8, ou seja, a ALT (TGP) é ligeiramente maior que a AST (TGO). Na hepatite por abuso álcool, essa relação se altera e a AST passa a ser 2x maior que a ALT (AST/ALT = 2). Nos casos de cirrose, os valores costuma ficar semelhantes (AST/ALT = 1). Obviamente isso são apenas dicas. São dados que sozinhos não estabelecem nenhum diagnóstico.

É importante salientar que é perfeitamente possível ter uma doença hepática crônica e possuir transaminases normais. Isso é muito comum em pessoas com hepatite C crônica, por exemplo (leia: ENTENDA A HEPATITE C). Portanto, a ausência de alterações na AST e ALT não descarta doenças do fígado.

A LDH é uma enzima presente em vários tecidos do corpo. Nos casos de lesão hepática, seus valores também aumentam. Ela, porém, é muito menos específica para o fígado do que a AST e ALT. Mas é sempre mais um dado a ser levado em conta.

2- Fosfatase alcalina (FA) e Gama GT (GGT)

Enquanto as transaminases são usadas para se avaliar lesões das células do fígado, a fosfatase alcalina e a Gama GT são enzimas que se elevam quando há lesão das vias biliares.

Repare na ilustração abaixo. O fígado produz a bile, que é drenada pelas vias biliares. A árvore biliar nasce dentro do fígado e sua ramificações terminam se juntando, formando um ducto biliar comum, já fora do fígado, chamado de colédoco.

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A GGT e a fosfatase alcalina são enzimas presentes nas células das vias biliares, e analogamente à AST e ALT, a lesão dessas células causa a elevação de suas enzimas no sangue.

Porém, a GGT e a FA não são tão específicas para as vias biliares quanto a AST e, principalmente, a ALT para o fígado. A fosfatase alcalina pode ser encontrada em grande quantidade em vários outros órgãos, principalmente nos ossos, placenta e intestinos. A Gama GT também encontra-se no coração, no pâncreas e no próprio fígado.

Em geral, o que sugere lesões das vias biliares é a elevação concomitante de ambas enzimas. As principais patologias que cursam com elevação conjunta de GGT e fosfatase alcalina são:

- Obstrução das vias biliares
- Cirrose biliar primária
- Colangite (infecção das vias biliares)
- Câncer das vias biliares
- Drogas (corticóides, barbitúricos e fenitoína)

Abuso de bebida alcoólicas costuma causar uma elevação maior da GGT do que a fosfatase alcalina. Um doente com elevação de ALT (TGP) menor que AST (TGO) e uma GGT maior que a fosfatase alcalina, provavelmente tem uma doença hepática causada por álcool.

Doenças do fígado que causem lesão das vias biliares intra-hepáticas podem cursar com elevação da AST, ALT e também de GGT e FA. Do mesmo modo, obstruções das vias biliares que cursem com lesão do fígado também podem se apresentar com elevação das 4 enzimas.

A 5' nucleotidase A 5´nucleotidase (5'NTD) é outra enzima presente nas vias biliares, semelhante a GGT. Seu aumento tem o mesmo significado.

3- Bilirrubinas

As bilirrubinas são restos da destruição das hemácias velhas e defeituosas pelo baço. A bilirrubina produzida no baço é transportada pelo sangue até o fígado, onde é processada e eliminada na bile. A bile é jogada no intestino, participa da digestão, e posteriormente é eliminada nas fezes (daí a cor marrom das fezes).

A bilirrubina do baço é chamada de bilirrubina indireta, enquanto que a transformada no fígado é a bilirrubina direta.

Nas análises de sangue conseguimos dosar os dois tipos de bilirrubina. De acordo com o tipo que se apresenta aumentado, podemos ter idéia da sua causa.

Se, por exemplo, temos alguma doença que aumente a destruição das hemácias (hemólise), teremos um aumento da bilirrubina indireta no sangue. Do mesmo modo, se o nosso fígado encontra-se doente e não funciona bem, a transformação de bilirrubina indireta em direta fica prejudicada, causando o acumulo da primeira.

Algumas pessoas apresentam alterações genéticas e são incapacidade de conjugar a bilirrubina indireta em direta. A alteração mais comum é a síndrome de Gilbert que está presente em até 7% da população. Frequentemente, essa síndrome é descoberta por acaso ao se solicitar o hepatograma. (leia: SÍNDROME DE GILBERT, CRIGLER-NAJJAR e DUBIN-JOHNSON).

Por outro lado, temos os casos em que a bilirrubina é transformada em direta, mas o fígado não consegue eliminá-la, fazendo com a mesma se acumule no sangue. Isto pode ocorrer no casos de obstrução do colédoco, seja por pedra ou por neoplasias. Em casos de hepatite aguda pode ocorrer edema das vias biliares intra-hepáticas e dificuldade das células do fígado em excretar a bilirrubina direta.

A bilirrubina total é a soma da direta com a indireta. Toda vez que seu valor sanguíneo for maior que 2 mg/dL, o paciente costuma apresentar-se com icterícia, a manifestação clínica da deposição de bilirrubina na pele (leia: ICTERÍCIA NO ADULTO E ICTERÍCIA NEONATAL).


Icterícia. Pele e olhos amarelados por deposição de bilirrubina.

Quando a icterícia ocorre por aumento da bilirrubina direta, isso significa que a mesma não consegue chegar aos intestinos. É comum que as fezes fiquem bem claras, quase brancas, pela falta de excreção do seu pigmento.

4- Outras dosagens da prova de função hepática

Uma vez estabelecido o diagnóstico de lesão no fígado, é possível ter uma idéia do grau de falência hepática. As duas principais dosagens para esse fim são a Albumina e o TAP (TP).

A albumina é um proteína produzida no fígado e a queda nos seus valores sanguíneos podem indicar má função hepática.

Do mesmo modo, o fígado também participa na produção de vitamina K que está envolvida no processo de coagulação do sangue. Pessoas com falência hepática apresentam maior dificuldade em coagular o sangue, o que pode ser aferido pela dosagem do TAP (TP) ou pelo INR.