ANEMIA | Sintomas e causas

Descubra o que é anemia, suas causas, seus sintomas e suas complicações

A anemia é um dos distúrbios mais frequentes na medicina. Apesar de extremamente comum, ela é muitas vezes mal diagnosticada, mal tratada e quase sempre mal explicada aos pacientes; e é sobre isso que eu quero falar nesta postagem. Mas, antes, é necessária uma pequena e simples explicação fisiopatológica.

Você provavelmente já ouviu falar em anemia.

Mas você sabe o que é anemia?

Anemia é o nome que se dá quando ocorre uma diminuição dos nossos glóbulos vermelhos do sangue, as chamadas hemácias ou eritrócitos. São essas células que transportam o oxigênio vindo dos pulmões para todos os outros órgãos.

Na prática clínica, o diagnóstico de anemia é feito basicamente pela dosagem do hematócrito e da hemoglobina, feitas no famoso hemograma que todos já devem ter feito alguma vez na vida (leia: ENTENDA OS RESULTADOS DO SEU HEMOGRAMA). Para entender a anemia é preciso estar familiarizado com os termos hematócrito e hemoglobina. Vamos a eles, então.

O que são o hematócrito e a hemoglobina?

a.) Hematócrito

O hematócrito é o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias (glóbulos vermelhos). Um hematócrito de 45% significa que 45% do sangue é compostos por hemácias. Os outros 55% são basicamente água e todas as outras substâncias diluídas. Pode-se notar, portanto, que praticamente metade do sangue é, na verdade, composto por glóbulos vermelhos.

As hemácias são produzidas na medula óssea e têm uma vida de apenas 120 dias. As hemácias velhas são destruídas pelo baço (órgão situado à esquerda na nossa cavidade abdominal). Isso significa que a cada 4 meses trocamos todas as nossas células vermelhas. A produção e a destruição são constantes, de modo a se manter sempre um número estável de hemácias circulantes no sangue.

b.) Hemoglobina

A hemoglobina é uma molécula portadora de ferro que fica dentro da hemácia. A hemoglobina é o componente mais importante da hemácia por ser ela a responsável pelo transporte de oxigênio pelo sangue.

O ferro é um elemento essencial da hemoglobina. Pessoas com carência de ferro não conseguem sintetizar hemoglobinas, que por sua vez são essenciais para a produção das hemácias. Portanto, uma diminuição das hemoglobinas obrigatoriamente leva à uma diminuição as hemácias, ou seja, à anemia.

Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia, uma vez que o hematócrito pode ser influenciado por uma sangue mais ou menos diluído.

Diagnóstico da anemia

O diagnóstico de anemia é feito quando os valores da hemoglobina e do hematócrito estão abaixo do valor de referência.:

- Hematócrito normal = 41% a 54% nos homens ou 35% a 47% nas mulheres
- Hemoglobina normal = 13 a 17 g/dL nos homens ou 12 a16 g/dL nas mulheres

Portanto, estamos diante de uma anemia quando os valores se encontram abaixo dos fornecido acima. É importante salientar que os valores de referência podem variar de um laboratório para o outro, e resultados um pouco abaixo do normal devem ser interpretados pelo seu médico, uma vez que não necessariamente indicam doença. Mulheres com grande fluxo menstrual podem ter valores menores que estes, sem causar qualquer dano à saúde. Uma leve anemia em mulheres pode não ter relevância clínica.

Bom, explicado o básico, vamos ao que interessa.

Causas de anemia

A anemia tem três causas básicas:

- Pouca produção de hemácias pela medula.
- Elevada destruição de hemácias pelo corpo.
- Perda de hemácias e ferro através de sangramentos.

O CONCEITO MAIS IMPORTANTE QUE DEVE SER APRENDIDO É QUE ANEMIA NÃO É UMA DOENÇA, MAS SIM UM SINAL DE DOENÇA. Ao se deparar com um hemograma evidenciando uma anemia, o médico deve investigar qual das três causas acima é a responsável pelo quadro. Não basta prescrever ferro e achar que está tudo bem.

Exemplos de causas distintas de anemia, que não se resolvem apenas com reposição de ferro:

1- Uma úlcera no estômago ou um câncer de intestino causam sangramentos e perda de hemácias, levando à anemia »» Anemia por perda de sangue.

2- Uma infecção ou tumor que atinge a medula óssea impede a produção de hemácias, também levando à anemia »» Anemia por falta de produção de sangue

Um medicamento que seja tóxico para as hemácias e cause sua destruição antes de 120 dias, também leva à anemia »» Anemia por rápida destruição das hemácias

PORTANTO, O SIMPLES DIAGNÓSTICO DE ANEMIA NÃO É SUFICIENTE, É NECESSÁRIO INVESTIGAR A SUA CAUSA.

É muito comum pacientes receberem o diagnóstico de anemia e serem tratados com ferro, sem nenhum tipo de investigação, como se todas as anemias acontecessem por deficiência deste elemento. E mesmo aquelas que realmente são por perda de ferro, a causa deve ser elucidada, pois frequentemente estamos falando de doenças do tubo digestivo. O ferro não vai tratar o tumor ou a úlcera do trato gastrointestinal que está a sangrar de modo oculto. Vai apenas mascarar os sintomas a curto prazo e postergar o diagnóstico.

Para saber mais sobre anemia por carência de ferro, leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro.

Abaixo uma demonstração do número de doenças que podem causar anemia e ficarão sem diagnóstico se não forem investigadas:

- Neoplasias (leia: CÂNCER | Sintomas e tipos)
- Insuficiência renal (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA - SINTOMAS)
- Leucemias (leia: LEUCEMIA - Sintomas e Tratamento)
- Linfomas (leia: O QUE É UM LINFOMA ?)
- Mieloma múltiplo (leia: ENTENDA O MIELOMA MÚLTIPLO)
- Doenças do trato gastrointestinal
- Hipotireoidismo (leia: HIPOTIREOIDISMO (TIREOIDITE DE HASHIMOTO))
- Deficiências de vitaminas como B12 e ácido fólico (leia: MITOS E VERDADES SOBRE VITAMINAS )
- Toxicidade da medula óssea por drogas
- Doenças do fígado (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES )
- Infecções.
- Lúpus (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO)
- Síndrome hemolítica urêmica
- SIDA (AIDS) (leia: SINTOMAS DO HIV E AIDS (SIDA) )
- Alcoolismo (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL | Tratamento do alcoolismo)
- Sangramento digestivo (leia: SANGUE NAS FEZES E HEMORRAGIA DIGESTIVA )

Na verdade, qualquer doença que curse com inflamação crônica pode inibir a função da medula óssea e cursar com queda das hemácias, uma situação que chamamos de anemia de doença crônica.

Além de ser um sinal que pode indicar a presença de doenças sistêmicas, existem também as anemias primárias, ou seja, causadas por defeitos próprios na produção das hemácias. São normalmente doenças de origem genética, que cursam com uma produção de hemácias anormais. As mais comuns são:

- Anemia falciforme (leia: ANEMIA FALCIFORME (DREPANOCÍTICA))
- Talassemia
- Anemia sideroblástica
- Esferocitose
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Deficiência de G6PD

Anemia vira leucemia?

NÃO! nenhuma anemia causa leucemia, assim como nenhuma anemia vira leucemia. Na verdade, anemia não só não vira leucemia como nenhum outro tipo de câncer. Entretanto, a anemia pode ser um sinal da existência de um câncer, entre eles a própria leucemia.

Sintomas da anemia

Como as hemácias são as transportadoras de oxigênio do nosso corpo, a falta delas leva aos sintomas de uma oxigenação deficiente dos nossos tecidos. O principal sintoma da anemia é o cansaço. A anemia pode ser tão grave que tarefas simples como pentear o cabelo ou mudar de roupa tornam-se extenuantes. Quanto mais rápido se instala a anemia, mais cansaço e fraqueza o paciente sente. Anemias que se instalam lentamente dão tempo ao paciente se adaptar e podem só causar sintomas em fases bem avançadas. Apenas como exemplo, se o paciente perde sangue rapidamente e sua hemoglobina cai de 13 para 9,0 g/dL em 2 ou 3 dias, o paciente sentirá um cansaço grande. Se por outro lado houver um sangramento pequeno mas constante, fazendo com que a hemoglobina caia de 13 para 8,0 g/dL em 3 ou 4 meses, o paciente pode não notar muito cansaço a não ser que tente fazer esforços mais intensos.

Outro sinal de anemia é a palidez cutânea, muitas vezes identificadas até por leigos. Em pacientes de pele negra esse sinal não costuma ser detectável.

Um jeito simples de identificar a anemia é olhar a conjuntiva, que é membrana que recobre o olho e a região de dentro da pálpebra. Em pessoas normais ela é bem vermelhinha. Já em anêmicos ela é quase da cor da pele.

Além do cansaço e da palidez cutânea, outros sintomas da anemia incluem palpitações, falta de ar, dor no peito, sonolência, tonturas e hipotensão. Nos idosos pode haver algum grau de perda da atenção e dificuldades no raciocínio.

O importante é procurar ajuda médica sempre que houver suspeita de anemia. Como pôde ser visto, a lista de diagnósticos diferenciais é imensa e apenas o médico é capaz de fazer a distinção correta.

Artigo publicado originalmente em Setembro 2008. Última atualização em Julho 2011

CATAPORA (VARICELA) | Sintomas e tratamento

A catapora, também conhecida como varicela, é uma infecção altamente contagiosa causada pelo vírus Varicella-Zoster, caracterizada por erupções na pele. Neste texto vamos abordar a transmissão, sintomas e tratamento da catapora.

Se estás a procura de informações sobre herpes zoster, temos um texto específico sobre esta doença: HERPES ZOSTER | Sintomas e tratamento

CATAPORA (VARICELA)

Varicela é uma doença altamente contagiosa causada pelo vírus Varicella-Zoster, da família dos herpes vírus (leia: HERPES LABIAL E GENITAL). A catapora sempre foi uma das infecções mais comuns da infância em todo mundo, porém, desde a introdução da vacina em 1995, a incidência da doença vem caindo vertiginosamente.

A transmissão da varicela é feita através da via respiratória, por gotículas eliminadas pela boca ou nariz. O vírus é tão contagioso que o risco de contaminação entre pessoas que moram na mesma casa é maior que 90%. A transmissão pode também ser feita por objetos contaminados.

O interessante é que o primeiro caso da casa costuma ser o mais brando. Isso ocorre provavelmente pela diferença entre os tempos e a intensidade de exposição ao vírus entre aqueles que adquirem a doença na comunidade e aqueles que se contagiam dentro de casa.

O período de incubação varia entre 10 a 20 dias. O indivíduo contaminado começa a transmitir a doença até 48 horas antes do início dos sintomas.

Em geral, a imunidade após um episódio de catapora é permanente, sendo raro a ocorrência de uma segunda infecção. Porém, apesar da cura, o vírus permanece no nosso corpo pelo resto da vida. Explico melhor na parte sobre herpes zoster.

A varicela costuma ser uma infecção da infância. Em crianças imunocompetentes (saudáveis) até 12-13 anos, ela costuma ser auto-limitada, tendo taxas de complicações e mortalidade muito baixas.

Em adultos, adolescentes e pessoas com imunossupressão, a catapora pode ser mais séria, com taxas de complicações mais elevadas, principalmente neste último grupo.

Vesículas da catapora (clique para ampliar)

Sintomas da catapora

A varicela costuma iniciar-se como um quadro inespecífico de mal-estar, dor de garganta, febre baixa e perda de apetite. 24 horas após o início desses sintomas surge o rash típico da catapora.

As lesões iniciam-se como pequenas elevações avermelhadas (pápulas) que logo se transformam em vesículas (bolhas). Depois de alguns dias, essas bolhas viram crostas que caem ao final de 1 a 2 semanas, deixando a pele temporariamente mais escurecida nestas áreas.

Catapora com lesões em diferentes estágios

O que ajuda a diferencia o rash da catapora do rash de outras doenças virais como rubéola (leia: RUBÉOLA - SINTOMAS E VACINA) e sarampo, por exemplo, é o fato de haver lesões em vários estágios ao mesmo tempo, sendo possível identificar crostas, bolhas e pápulas espalhados pelo corpo.

O rash da varicela é muito pruriginoso, sendo muito comum a criança querer ficar se coçando o tempo todo. É importante evitar que o paciente estoure as bolhas evitando assim a contaminação das lesões por bactérias naturais da pele como o estafilococos e o estreptococos.

Varicela - catapora

O paciente permanece contagioso até que todas as suas lesões já tenham virado crostas, o que costuma demorar de 1 a 2 semanas. Enquanto houver bolhas, ainda há o risco de transmissão da catapora.

Complicações da catapora

Apesar de raro em crianças saudáveis, a catapora pode causar complicações sérias. Entre as mais comuns podemos citar:

• Pneumonia (leia: SINTOMAS DA PNEUMONIA)
• Hepatite (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES)
• Encefalite (infecção do cérebro)
• Miocardite (inflamação do músculo cardíaco)

Outra complicação possível é a síndrome de Reye, um quadro de alteração neurológica, que pode inclusive terminar em coma. A síndrome de Reye pode ser desencadeada pelo uso de ácido acetilsalicílico (AAS ou aspirina) durante o curso infecção. Por isso, este medicamente é contra-indicado na varicela (leia: ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais)

Tratamento da catapora

A varicela é uma doença auto-limitada na imensa maioria dos casos. O tratamento em pessoas saudáveis, sem deficiências do sistema imune, é basicamente de suporte. Deve-se evitar coçar a lesões para que não ocorra infecção bacteriana secundária. Em crianças, as unhas devem estar bem curtas. Anti-histamínicos (antialérgicos) podem ser usados para diminuir o comichão.

A febre deve ser tratada preferencialmente com paracetamol. Nunca se deve usar aspirina.

Os banhos com permanganato de potássio ou com solução iodadas, apesar de muito famosos, não apresentam comprovação científica. A higiene da pele pode e deve ser feita apenas com água e sabão.

O aciclovir é um antiviral que pode ser usado nos pacientes acima de 12 anos ou naqueles com maior risco de complicações. A droga não elimina o vírus, mas diminui o tempo de doença, o número de lesões na pele e os riscos de complicações.

Pacientes imunossuprimidos ou com outras condições médicas graves, que porventura entram em contato com pessoas infectadas, devem usar a imunoglobulina contra varicela para impedir que desenvolvam a doença.

Vacina para catapora

A vacina para varicela tem mudado a história natural da doença nos últimos anos.

Todas as crianças a partir de 1 ano de idade podem ser vacinadas contra a catapora, assim como adultos que ainda não tenham tido a doença. São duas doses: uma aos 12 meses e outra entre 4 e 6 anos de idade. Nos adultos, também estão indicadas 2 doses, sendo a segunda administrada com 4 meses de intervalo.

A vacina contra a varicela é feita com organismo vivo atenuado, por isso deve ser evitada em:

- Grávidas
- Indivíduos imunossuprimidos (AIDS, câncer, uso de imunossupressores etc...)
- Pessoas que tenham recebido outra vacina de vírus vivo nas últimas 4 semanas

HERPES ZOSTER

Como já foi dito anteriormente, mesmo após a completa cura, o vírus da varicela permanece no nosso organismo pelo resto da vida. Ele fica escondido dentro das células do sistema nervoso. Não causa sintomas e nem é contagioso. Toda vez que o vírus tenta sair do seu esconderijo, nosso sistema imune consegue impedi-lo.

Todo paciente que já tenha tido varicela em algum momento da vida, quando apresenta alguma queda nas defesas do organismo, pode apresentar a reativação do vírus da varicela zoster.

Conforme vamos envelhecendo, nosso sistema imunológico vai ficando mais fraco, por isso, a partir dos 50-60 anos existe o risco de reativação do vírus, que não se dá como um novo episódio de catapora, mas sim, como herpes zoster, conhecido popularmente como cobreiro.

O herpes zoster é uma lesão de pele com características similares à varicela comum, porém, restrita a uma pequena zona do corpo. O herpes zoster tem uma característica: a lesão costuma ser em "faixa" e parar na linha média do corpo, como pode ser visto nas fotos abaixo. A região acometida é aquela inervada pelo nervo que abriga o vírus.

Para saber mais detalhes sobre o herpes zoster, leia: HERPES ZOSTER | Sintomas e tratamento

HEMOGRAMA | Entenda os seus resultados.

O hemograma é uma das análises de sangue mais úteis e mais solicitadas na prática médica. Algumas pessoas acham que todo exame de sangue é um hemograma, como se ambos termos fossem sinônimos. Isto é um equívoco.

Quando o médico solicita uma coleta de sangue, ele precisa dizer para o laboratório o que ele pretende que seja analisado nesta amostra. No nosso sangue circulam várias substâncias que podem ser dosadas ou pesquisadas, como proteínas, anticorpos, células, eletrólitos (potássio, sódio, cálcio, magnésio etc.), colesterol, hormônios e até bactérias ou vírus em casos de infecção.

O hemograma é solicitado quando o objetivo é ter informações sobre as células do sangue, nomeadamente leucócitos, plaquetas e hemácias. Portanto, em um hemograma não é possível ter dados sobre o nível de colesterol, taxa de glicose, pesquisa de bactérias etc.

Neste texto vamos explicar que tipos de informações o exame de hemograma pode nos trazer.

Após a leitura deste texto não deixe de ler também nossas outras postagens sobre exames laboratoriais:

- CHECK-UP | EXAMES DE SANGUE
- EXAMES DE SANGUE | VHS, PCR, LDH, Ferritina e CK
- GLICEMIA | HEMOGLOBINA GLICOSILADA | Diagnóstico do diabetes
- COLESTEROL BOM (HDL) | COLESTEROL RUIM (LDL) | TRIGLICERÍDEOS
- CREATININA e URÉIA | O que são e como indicam doenças dos rins
- O QUE SIGNIFICA AST (TGO) E ALT (TGP)?
- ENTENDA SEU EXAME DE URINA
- URINA 24 HORAS | Como colher e para que serve
- EXAME UROCULTURA | Indicações e como colher
- VERMES E EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES

Hemograma

No nosso sangue circulam três tipos básicos de células, todas produzidas na medula óssea. São estas células que estudamos através do hemograma:

- Hemácias (glóbulos vermelhos)
- Leucócitos (glóbulos brancos)
- Plaquetas

Os atuais valores de referência do hemograma foram estabelecidos na década de 1960 após observação de vários indivíduos sem doenças. O que é considerado normal é na verdade os valores que ocorrem em 95% da população sadia. 5% das pessoas sem problemas médicos podem ter valores do hemograma fora da faixa de referência (2,5% um pouco abaixo e outros 2,5% um pouco acima). Portanto, pequenas variações para mais ou para menos, não necessariamente indicam alguma doença. Obviamente, quanto mais afastado um resultado se encontra do valor de referência, maior a chance disto verdadeiramente representar alguma patologia.

Não vou me ater muito em valores específico uma vez que os laboratórios atualmente fazem essa contagem automaticamente através de máquinas, e os valores de referência sempre vêm impressos nos resultados. Cada laboratório tem o seu valor de referência próprio, e em geral, são todos muito semelhantes.

A- ERITROGRAMA

O eritrograma é a primeira parte do hemograma. É o estudo dos glóbulos vermelhos, ou seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos.

Vejam esse exemplo fictício abaixo. Lembre-se que os valores de referência podem variar entre laboratórios.



Os três primeiros dados, contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito, são analisados em conjunto. Quando estão reduzidos, indicam anemia (leia: O QUE É ANEMIA ?), isto é, baixo número de glóbulos vermelhos no sangue. Quando estão elevados indicam policitemia, que é o excesso de hemácias circulantes.

O hematócrito é o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias. Um hematócrito de 45% significa que 45% do sangue é compostos por hemácias. Os outros 55% são basicamente água e todas as outras substâncias diluídas. Pode-se notar, portanto, que praticamente metade do sangue é na verdade composto por células vermelhas.

Se por um lado, a falta de hemácias prejudica o transporte de oxigênio, por outro, células vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formação de coágulos.

A hemoglobina é uma molécula que fica dentro da hemácia. É a responsável pelo transporte de oxigênio. Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia.

O volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM), mede o tamanho das hemácias. Um VCM elevado indica hemácias macrocíticas, ou seja, hemácias grandes. VCM reduzidos indicam hemácias microcíticas, ou de tamanhos diminuídos.

Esse dado ajuda a diferenciar os vários tipos de anemia. Por exemplo, anemias por carência de ácido fólico cursam com hemácias grandes, enquanto que anemias por falta de ferro se apresentam com hemácias pequenas (leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro). Existem também as anemias com hemácias de tamanho normal.

Alcoolismo é uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO).

O CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) ou CHGM (concentração de hemoglobina globular média) avalia a concentração de hemoglobina dentro da hemácia.

O HCM (hemoglobina corpuscular média) ou HGM (hemoglobina globular média) é o peso da hemoglobina dentro das hemácias.

Os dois valores indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemácias. Quando as hemácias têm pouca hemoglobina, elas são ditas hipocrômicas. Quando têm muita, são hipercrômicas.

Assim como o VCM , o HCM e o CHCM também são usados para diferenciar os vários tipos de anemia.

O RDW é um índice que avalia a diferença de tamanho entra as hemácias. Quando este está elevado significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemácias com problemas na sua morfologia. É muito comum RDW elevado, por exemplo, na carência de ferro, onde a falta deste elemento impede a formação da hemoglobina normal, levando à formação de uma hemácia de tamanho reduzido.

Excetuando-se o hematócrito e a hemoglobina que são de fácil entendimento, os outros índices do eritrograma são mais complexos e pessoas sem formação médica dificilmente conseguirão interpretá-los de forma correta. É preciso conhecer bem todos os tipos de anemia para que esses dados possam ser úteis.

B- LEUCOGRAMA

O leucograma é a parte do hemograma que avalia os leucócitos. Estes são também conhecidos como série branca ou glóbulos brancos. São as células de defesa responsáveis por combater agentes invasores.

Os leucócitos são, na verdade, um grupo de diferentes células, com diferentes funções no sistema imune. Alguns leucócitos atacam diretamente o invasor, outros produzem anticorpos, outros apenas fazem a identificação e assim por diante.

O valor normal dos leucócitos varia entre 4000 e 11000 células por ml.

Existem cinco tipos de leucócitos, cada um com suas particularidades, a saber:

1) Neutrófilos

O neutrófilo é o tipo de leucócito mais comum. Representam em média de 45% a 75% dos leucócitos circulantes. Os neutrófilos são especializados no combate a bactérias. Quando há uma infecção bacteriana, a medula óssea aumenta a sua produção, fazendo com que sua concentração sanguínea se eleve. Portanto, quando temos um aumento do número de leucócitos totais, causado basicamente pela elevação dos neutrófilos, estamos provavelmente diante de um quadro infeccioso bacteriano.

Os neutrófilos tem um tempo de vida de aproximadamente 24-48 horas. Por isso, assim que o processo infeccioso é controlado, a medula reduz a produção de novas células e seu níveis sanguíneos retornam rapidamente aos valores basais.

Neutrofilia = é o termo usado quando há um aumento do número de neutrófilos.
Neutropenia = é o termo usado quando há uma redução do número de neutrófilos.

2) Segmentados ou bastões

Os segmentados ou bastões são os neutrófilos jovens. Quando estamos infectados, a medula óssea aumenta rapidamente a produção de leucócitos e acaba por lançar na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos. A infecção deve ser controlada rapidamente, por isso, não há tempo para esperar que essas células fiquem maduras antes de lançá-las ao combate. Em uma guerra o exército não manda só os seus soldados mais experientes, ele manda aqueles que estão disponíveis.

Normalmente, apenas 4 a 5% dos neutrófilos circulantes são bastões. A presença de um percentual maior de células jovens é uma dica de que possa haver um processo infeccioso em curso.

No meio médico, quando o hemograma apresenta muitos bastões chamamos este achado de "desvio à esquerda". Esta denominação deriva do fato dos laboratórios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número diz-se que há um desvio para a esquerda no hemograma. Portanto, se você ouvir o termo desvio à esquerda, significa apenas que há um aumento da produção de neutrófilos jovens.

3) Linfócitos

Os linfócitos são o segundo tipo mais comum de glóbulos brancos. Representam de 15 a 45% dos leucócitos no sangue.

Os linfócitos são as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e contra o surgimento de tumores. São eles também os responsáveis pela produção dos anticorpos.

Quando temos um processo viral em curso, é comum que o número de linfócitos aumente, às vezes, ultrapassando o número de neutrófilos e tornando-se o tipo de leucócito mais presente na circulação.

Os linfócitos são as células que fazem o reconhecimento de organismos estranhos, iniciando o processo de ativação do sistema imune. Os linfócitos são, por exemplo, as células que iniciam o processo de rejeição nos transplantes de órgãos (leia: SAIBA COMO FUNCIONA O TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS).

Os linfócitos também são as células atacadas pelo vírus HIV. Este é um dos motivos da AIDS (SIDA) causar imunossupressão e levar a quadros de infecções oportunistas.

Linfocitose = é o termo usado quando há um aumento do número de linfócitos.
Linfopenia = é o termo usado quando há redução do número de linfócitos.

4) Monócitos

Os monócitos normalmente representam de 3 a 10% dos leucócitos circulantes. São ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. Quando um tecido está sendo invadido por algum germe o sistema imune encaminha os monócitos para o local infectado. Este se ativa, transformando-se em macrófago, uma célula capaz de "comer" micro-organismos invasores.

Os monócitos tipicamente se elevam nos casos de infecções, principalmente naquelas mais crônicas como a tuberculose (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE).

5) Eosinófilos

Os eosinófilos são os leucócitos responsáveis pelo combate de parasitas e pelo mecanismo da alergia. Apenas 1 a 5% dos leucócitos circulantes são eosinófilos.

O aumento de eosinófilos ocorre em pessoas alérgicas, asmáticas ou em casos de infecção intestinal por parasitas.

Eosinofilia =  é o termo usado quando há aumento do número de eosinófilos
Eosinopenia = é o termo usado quando há redução do número de eosinófilos

6) Basófilos

Os basófilos são o tipo menos comum de leucócitos no sangue. Representam de 0 a 2% dos glóbulos brancos. Sua elevação normalmente ocorre em processos alérgicos e estados de inflamação crônica.

Conclusão

Quando os leucócitos estão aumentados damos o nome de leucocitose. Quando estão diminuídos chamamos de leucopenia. A leucocitose pode ser causada por uma linfocitose ou por uma neutrofilia, por exemplo. Já a leucopenia pode surgir devido a uma linfopenia ou neutropenia.

Quando notamos aumento ou redução dos valores dos leucócitos é importante ver qual das seis linhagens descritas anteriormente é a responsável por essa alteração. Como neutrófilos e linfócitos são os tipos mais comuns, estes geralmente são os responsáveis pelo aumento ou diminuição da concentração dos leucócitos.

Grandes elevações podem ocorrer nas leucemias, que nada mais é que o câncer dos leucócitos. Enquanto processos infecciosos podem elevar os leucócitos até 20.000-30.000 células/ml, na leucemia estes valores ultrapassam facilmente os 50.000 cel/ml (leia: LEUCEMIA | Sintomas e Tratamento).

As leucopenias normalmente ocorrem por lesões na medula óssea. Podem ser por quimioterapia, por drogas, por invasão de células cancerígenas ou por invasão por micro-organismos.

C- PLAQUETAS

As plaquetas são as células responsáveis pelo início do processo de coagulação. Quando um tecido de qualquer vaso sanguíneo é lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da lesão. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espécie de rolha ou tampão, que imediatamente estanca o sangramento. Graças à ação das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecido lesados sem que haja muita perda de sangue.

O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porém, até valores próximos de 50.000, o organismo não apresenta dificuldades em iniciar a coagulação.

Quando os valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL há risco de morte uma vez que pode haver sangramentos espontâneos.

Trombocitopenia é como chamamos a redução da concentração de plaquetas no sangue. Trombocitose é o aumento.

A dosagem de plaquetas é importante antes de cirurgias e para avaliar quadro de sangramentos sem causa definida.

Considerações finais

Quando temos redução de duas das três linhagens de células do sangue, chamamos de bicitopenia. Quando os três tipos de células estão reduzidos, damos o nome de pancitopenia. Doenças que cursam com inflamação crônica, como o lúpus, por exemplo, podem se apresentar com redução de uma, duas ou das três linhagens (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO). Na verdade, qualquer agressão à medula óssea, seja por medicamentos, infecções ou doenças, pode causar diminuição da produção das células do sangue.

Não é preciso nenhuma preparação, nem estar em jejum, para se colher sangue para o hemograma.

O termo hemograma completo é apenas um preciosismo, já que não existe hemograma incompleto. Se o médico quiser apenas saber o valor do hematócrito e da hemoglobina, ele solicita um eritrograma. Se quiser ver apenas o valor dos leucócitos, é só pedir um leucograma. Se o alvo for apenas as plaquetas, solicita-se um plaquetograma. Quando se pede um hemograma, está implícito que o médico quer a avaliação das três linhagens (hemácias, leucócitos e plaquetas).

Vérsion en español: HEMOGRAMA | Valores Normales

HANSENÍASE (LEPRA) | Sintomas e tratamento

A hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, um tipo de bactéria. A hanseníase é conhecida por vários outros nomes, sendo lepra o mais conhecido. Também é chamada de morfeia, mal de Hansen ou mal de Lázaro.

A hanseníase é uma das doenças mais antigas da humanidade, havendo descrições suas que datam de 1350 a.C. O nome lepra sido evitado devido ao estigma de uma doença deformante, contagiosa e incurável que a doença carrega. Desde a última metade do século XX com a introdução do coquetel de drogas para hanseníase, a imagem histórica da lepra não corresponde mais a realidade.


Para se ter idéia da mudança na história natural da hanseníase, em 1985 ainda existiam 5,4 milhões de casos registrados no mundo, caindo para pouco mais de 200.000 no ano de 2008.

Atualmente 90% dos casos estão restritos a 11 países. As 6 nações com mais casos registrados são: Brasil, Índia, Madagascar, Moçambique, Miamar e Nepal.

Transmissão da hanseníase

O modo exato de transmissão da hanseníase ainda não foi identificado. Atualmente acredita-se que seja pela via respiratória, semelhante ao que ocorre na tuberculose, que também é causada por uma micobactéria (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE). As secreções respiratórias, principalmente nasais, carregam uma grande número de bactérias. A transmissão pode ser por tosse, espirro ou perdigotos da fala.

Acredita-se também que possa haver transmissão pela pele através das feridas, e por contato com alguns animais que também carregam a micobactéria, como o tatu, por exemplo.

É importante destacar que a hanseníase não é transmitida com tanta facilidade como infecções respiratórias comuns tipo gripes e resfriados (leia: DIFERENÇAS ENTRE GRIPE E RESFRIADO). É necessário contato íntimo e prolongado que só ocorre em pessoas que moram na mesma casa. Contato esporádico com pessoas contaminadas apresenta risco insignificante de contágio.

O tempo de incubação, ou seja, da contaminação até o surgimento dos sintomas é em média de 2 a 5 anos. Portanto, uma doença de evolução extremamente lenta.

Outro fato importante de ser destacado é que mais de 90% da população é naturalmente resistente ao bacilo da lepra. Mesmo sendo contaminado, a imensa maioria das pessoas irá se curar sozinha sem necessidade de atendimento médico.

Portanto, a antiga prática de isolar compulsoriamente doentes com lepra e evitar seu contato com a população era apenas uma prática discriminatória causada pela ignorância.

Sintomas da hanseníase

A hanseníase se manifesta principalmente acometendo a pele e os nervos. A lesão típica é uma mancha hipopigmentada (mais clara que a pele) associada a perda de sensibilidade no local.

A hanseníase é classificada de acordo com a resposta do nosso organismo à presença do bacilo.

- Hanseníase indeterminada = É aquela que apresenta uma lesão única e evolui para cura espontaneamente na maioria dos casos. São 90% dos casos.

- Hanseníase paucibacilar ou tuberculóide = São os pacientes com 5 ou menos lesões de pele, onde não se consegue detectar a bactéria quando se retira amostras da lesões. São pacientes que apresentam resposta imune parcial ao bacilo. Não conseguem destruí-lo, mas também não o deixam se alastrar pelo corpo.

- Hanseníase multibacilar ou lepromatosa = É a forma mais grave. Pacientes apresenta-se com 6 ou mais lesões de pele, com amostras positivas para o bacilo de Hansen. São doentes com sistema imune ineficaz contra a bactéria.

Nas formas indeterminadas e paucibacilar as lesões são hipopigmentadas ou avermelhadas com bordas levemente elevadas.

A forma multibacilar, como já explicado, ocorre naqueles pacientes que apresentam o sistema imune incapaz de controlar a proliferação do bacilo da lepra. Formam-se várias lesões avermelhadas, elevadas, e, em casos mais graves, em forma de nódulos que podem ser deformantes. É muito comum o acometimento do lobo das orelhas e do cotovelo.

Uma característica de todas as lesões da hanseníase é a perda da sensibilidade. No início a dormência é restrita a lesão, mas se não tratada pode destruir nervos levando a perda completa da sensibilidade e paralisia nos membros e face.

A falta de sensibilidade nos membros faz que o paciente perca a capacidade de sentir dor, o seu principal mecanismo de alerta para agressões. Com isso, é possível que ocorram mutilações, principalmente nas extremidades, por lesões repetidas que não são percebidas pelos doentes. O paciente não sente queimaduras, cortes nem traumas nos locais onde os nervos foram destruídos pela hanseníase.

Diagnóstico da hanseníase

O diagnóstico é feito clinicamente e laboratorialmente. Um dos exames físicos que pode ser feito é testar a sensibilidade para temperatura com 2 tubos de vidro. Um com água fria e outro com água quente. A sensibilidade tátil pode ser testada com um fina mecha de algodão e a sensibilidade para para dor com a ponta de uma caneta esferográfica.

Amostras das lesões de pele podem demonstrar a presença do bacilo nas formas multibacilares. A ausência de bacilos nas lesões descarta a forma multibacilar, mas não a forma paucibacilar.

Tratamento da hanseníase

A hanseníase tem cura. As primeiras drogas efetivas surgiram na década de 1940. Desde então o tratamento tem ficado cada vez mais eficaz.

O tratamento com o coquetel de drogas, chamado de poliquimioterapia (PQT) consiste no uso conjunto de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina.

O esquema terapêutico varia de acordo com o tipo de hanseníase:

Tratamento para hanseníase paucibacilar

Rifampicina 1x por mês + Dapsona 1x por dia por 6 meses.

São fornecidas 6 cartelas como a exemplificada abaixo. 1 vez por mês o paciente precisa se encaminhar ao posto de saúde para tomar a dose mensal da rifampicina e pelo menos uma da dapsona sob supervisão médica.

Tratamento para hanseníase multibacilar

Rifampicina 1x por mês + Clofazimina 1x por dia + Dapsona 1x por dia por 12 meses.

São fornecidas 12 cartelas, e, do mesmo modo, 1x por mês uma dose de rifampicina + Clofazimina + Dapsona é feita sob supervisão.

A vacina BCG, a mesma usada para tuberculose, também parece oferecer proteção parcial contra a hanseníase. Por isso, indica-se a sua utilização em todos as pessoas que dividam o mesmo domicilio de um paciente portador da doença.

Acredita-se que após o início do tratamento o paciente contaminado já não seja mais capaz de transmitir a doença.

Um dos grandes problemas do tratamento da hanseníase é a alta taxa de reações as drogas, que pode ocorrer em até 25% dos casos.

PANCREATITE CRÔNICA | PANCREATITE AGUDA

Pancreatite é o termo usado para descrever a inflamação do pâncreas. Quando a inflamação do é súbita, ou seja, aguda, estamos diante de uma pancreatite aguda. Quando a inflamação é recorrente e há sinais de lesão persistente, chamamos de pancreatite crônica.

Para se entender os sintomas da pancreatite, é importante conhecer as funções básicas do pâncreas.

Quais são as funções do pâncreas?

O pâncreas é uma grande glândula de formato achatado, com mais ou menos 20cm de comprimento, localizado logo atrás do estômago. Apresenta íntima ligação com as vias biliares e o com duodeno.

O pâncreas possui 2 funções básicas: participa do processo de digestão de alimentos e produz hormônios importantes no controle da glicemia (taxa de glicose do sangue) como a insulina e o glucagon.

Anatomia do pâncreas (clique para ampliar)

O pâncreas produz enzimas que auxiliam no processo da digestão de proteínas, gorduras e carboidratos. Essas enzimas são lançadas diretamente no duodeno (primeira parte do intestino delgado), onde encontrarão os alimentos recém saídos do estômago. O pâncreas também produz bicarbonato que serve para neutralizar a acidez dos alimentos vindo do estômago, que possuem um pH muito baixo.

Enquanto as enzimas digestivas são lançadas diretamente no trato intestinal, o pâncreas também produz hormônios que são lançados na corrente sanguínea. Os dois principais são a insulina e glucagon, produzidos por um grupo de células chamado de ilhotas de Langerhans.

A insulina é o hormônio que permite que as células captem a glicose do sangue e a use como fonte de energia. O principal estímulo para a produção de insulina é o aumento dos níveis sanguíneos de glicose que ocorrem geralmente após as refeições. Quando a glicose do sangue se eleva, a insulina produzida no pâncreas é liberada para a corrente sanguínea. Com insulina circulante há consumo da glicose pelas células, e, consequentemente, a taxa de glicose no sangue volta a normalizar.

Se por algum motivo não houver insulina, não há como as células consumirem glicose e a sua taxa sanguínea permanecerá constantemente elevada. Isso nada mais é que o famoso diabetes mellitus (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS).

O glucagon é um hormônio antagonista da insulina, ou seja, faz a função inversa. Quando os níveis de glicose estão muitos baixos, o pâncreas impede a liberação de insulina e estimula a produção de glucagon, que além de impedir a captação da glicose pelas células, age no fígado, estimulando a produção de glicose pelo mesmo.

Quando os níveis de glicose voltam a subir, os níveis de glucagon começam a cair e os de insulina a subir novamente. Deste modo, o pâncreas consegue manter nossa taxa glicemia sempre na faixa entre 60mg/dl a 140 mg/dl. Isso mesmo após refeições ou períodos longos de jejum.

PANCREATITE AGUDA

As enzimas digestivas produzidas no pâncreas só se tornam ativas após chegarem ao duodeno. A pancreatite ocorre quando por algum motivo, essas enzimas se ativam quando ainda estão dentro do pâncreas, fazendo com que o mesmo comece a ser digerido.

Causas de pancreatite aguda

Em mais de 75% dos casos, a pancreatite aguda ocorre por abuso de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO) ou por uma pedra da vesícula que fica presa na saída do ducto pancreático, impedindo a drenagem das enzimas para o duodeno (leia: PEDRA NA VESÍCULA E COLECISTITE). Reparem na ilustração abaixo como o ducto biliar e pancreático se unem e desembocam como um só no duodeno, justificando o porquê das pedras na vesícula poderem levar a pancreatite.

Outras causas menos comuns de pancreatite aguda incluem:

• Hipertrigliceridemia - Pancreatite pode ocorrer quando os níveis de triglicerídeos ultrapassam 1000mg/dl (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL)).
• Hipercalcemia - Níveis elevados de cálcio sanguíneo .
  
• Drogas -Alguns medicamentos como azatioprina, corticóides, pentamidina, metronidazol, tamoxifeno, furosemida, enalapril e vários outros, já foram descritos como causas de pancreatite. É bem conhecida a relação entre consumo de cocaína e pancreatite aguda.
• HIV (leia: SINTOMAS DO HIV E AIDS (SIDA)) e outras infecções como citomegalovirose, caxumba, salmonelose, amebíase, toxoplasmose etc...
• Traumas abdominais.
  
• Malformações do pâncreas.
• Fibrose cística
• Lúpus eritematoso sistêmico (leia:LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO)
• Idiopático - Em alguns casos não se consegue identificar nenhum fator para a pancreatite.
  

Sintomas da pancreatite aguda

O sintoma universal da pancreatite aguda é a dor abdominal. A dor costuma se localizar difusamente na parte superior do abdômen podendo irradiar para as costas. Normalmente é desencadeada pela alimentação. Ao contrário da cólica biliar que também costuma surgir após alimentação e dura de 6 a 8 horas, a dor da pancreatite aguda pode durar vários dias.

A dor costuma vir acompanhada de náuseas e vômitos em 90% dos casos e pode ser tão intensa que o paciente rapidamente procura atendimento médico. Porém, em casos mais leves, a dor pode ser mais branda, postergando a ida do paciente ao hospital.

A pancreatite aguda de origem alcoólica costuma surgir de 1 a 3 dias depois de um consumo excessivo de bebidas.

A pancreatite pode se transformar em uma emergência médica. Em alguns casos mais graves a inflamação pode ser tão intensa que leva o paciente ao um quadro de choque circulatório (leia: SAIBA O QUE É CHOQUE CIRCULATÓRIO) e falência de múltiplos órgãos.

Diagnóstico da pancreatite aguda

O diagnóstico da pancreatite costuma ser feito com a dosagem sanguínea de 2 enzimas pancreáticas que se encontram muito elevadas nos casos de inflamação do pâncreas: amilase e lipase.

A tomografia computadorizada (TC) é um exame complementar importante, não só para ajudar no diagnóstico dos casos duvidosos, mas também para avaliar a presença de complicações como necrose e abscessos. Através dos achados na TC gradua-se alfabeticamente a gravidade da pancreatite de A a E, sendo A o quadro mais leve e E um quadro grave com sinais de complicações.

A ressonância magnética nuclear (RMN) pode ser usada no lugar da TC. A ultrassonografia é muito inferior a TC e a RNM para avaliar o pâncreas.

Tratamento da pancreatite aguda

Em geral, todo paciente com pancreatite aguda deve permanecer internado.

Se o caso for leve a moderado, a resolução é espontânea. Administra-se soros e controla-se a dor.

Neste período inicial, o paciente deve se manter em jejum total por no mínimo 3 a 7 dias, uma vez que a alimentação estimula a produção das enzimas pancreáticas que acabam por lesar ainda mais o pâncreas. Para o paciente não desnutrir, é necessária alimentação enteral, onde introduz-se um tubo até o intestino delgado fazendo com que a comida chegue a um ponto após o duodeno, não havendo assim estímulo a produção de enzimas pancreáticas.

Se mesmo com a nutrição enteral o paciente apresentar sinais de atividade da pancreatite, a solução é a alimentação parenteral, administrada pelas veias.

Conforme o pâncreas vai se regenerando, a alimentação por via oral pode ser reintroduzida lentamente.

Se a causa for obstrução por cálculos biliares, o mesmos devem ser retirados por via cirúrgica ou endoscópica.

Em casos mais graves, com infecção e/ou necrose extensa do pâncreas, antibióticos e cirurgia para retirada do tecido morto podem ser necessários.

Como já citado anteriormente, às vezes o quadro é tão intenso que o doente desenvolve choque circulatório, complicações renais e pulmonares, necessitando ficar internado em uma UTI (leia: ENTENDA O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES NA UTI)

PANCREATITE CRÔNICA

Se o quadro de pancreatite aguda for muito extenso ou se o paciente apresenta repetidos episódios de pancreatite, essa inflamação crônica pode levar a lesão irreversível do tecido pancreático, levando ao que chamamos de pancreatite crônica.

A principal causa de pancreatite crônica é o consumo exagerado de álcool. Porém, qualquer causa que imponha quadros repetidos de pancreatite pode levar a lesão permanente do mesmo.

Sintomas da pancreatite crônica

Assim como na pancreatite aguda, o principal sintoma da pancreatite crônica é a dor abdominal. Porém, na doença crônica, a dor é permanente e não melhora após alguns dias. O paciente costuma estar muito emagrecido pois alimenta-se mal devido a dor que o ato de comer exacerba.

Como há lesão permanente do tecido do pâncreas, este começa a diminuir progressivamente a secreção das enzimas responsáveis pela digestão dos alimentos. Com isso, mesmo que a dor não impeça a alimentação, o paciente não consegue digerir o alimento para poder absorvê-lo, acabando por emagrecer do mesmo modo.

Quando mais de 90% do tecido pancreático encontra-se lesionado o paciente perde completamente a capacidade de absorver as gorduras da dieta, surgindo um quadro de diarréia gordurosa chamado de esteatorréia.

Seguindo o mesmo raciocínio, o pâncreas também torna-se incapaz de produzir insulina e glucagon, levando o paciente a um quadro de diabetes mellitus.

Outras complicações da pancreatite crônica incluem a formação de cistos ao redor do pâncreas, obstrução das vias biliares e ascite (leia: O QUE É ASCITE?).

Na radiografia ao lado, podemos ver um pâncreas todo calcificado, um sinal de cicatrização do tecido por pancreatite crônica.

Tratamento da pancreatite crônica

O tratamento da pancreatite crônica visa o controle da dor e dos sintomas da falência pancreática. É imperativo suspender o consumo de álcool.

Pacientes com síndrome de má-absorção precisam tomar suplementos com enzimas pancreáticas. Doentes com diabetes precisam de insulina.

Em casos onde a dor não consegue ser aliviada com drogas, a cirurgia do pâncreas pode ser necessária.

ENTENDA O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES NA UTI

Entenda os eventos mais comuns em pacientes internados em uma CTI / UTI.

Ter um parente internado em um hospital é uma experiência desagradável. Quanto esse internamento é em uma unidade de tratamento intensivo, o sentimento é ainda pior.

Estar internado em um CTI normalmente indica que o caso é grave. A quantidade de máquinas ligadas e de procedimentos médicos invasivos, associado ao pouco tempo permitido de visita, costumam deixar os familiares muito confusos, assustados e estressados.

Para tentar diminuir esse trauma, vou explicar o princípio das máquinas acopladas aos pacientes de um UTI e os procedimentos mais usados pelos médicos.

- MONITOR -

Todo paciente internado em uma UTI precisa estar monitorizado. O monitor serve para a equipe médica avaliar de modo contínuo e "ao vivo", os sinais vitais do doente. Através de eletrodos, aparelhos de pressão automáticos e sensores ligados ao paciente e a máquina, é possível acompanhar a frequência cardíaca e respiratória, a pressão arterial, a saturação de oxigênio do sangue e ter um traçado básico de eletrocardiograma.

Qualquer arritmia cardíaca, queda ou elevação abrupta da pressão arterial , ou queda nos níveis de oxigenação do paciente são logo detectados pelo monitor que imediatamente avisa a equipe médica ou de enfermagem.

- BOMBAS INFUSORAS -

Pacientes internados em UTI frequentemente necessitam de drogas infundidas de modo contínuo. A bomba infusora permite a administração venosa de drogas em ritmo constante.

É muito comum os uso de bombas infusoras em paciente com sepse e choque circulatório (leia: O QUE É SEPSE? e CHOQUE CIRCULATÓRIO. O QUE É ISTO ?). Doentes em choque não conseguem manter níveis normais de pressão arterial e precisam de drogas para manter a perfusão adequada dos tecidos. As drogas mais usadas para elevar a pressão arterial são a noradrenalina e a dopamina. Como são drogas de curtíssima duração e com grandes efeitos, precisam ser administradas continuamente e de modo muito controlado.

Do mesmo modo, nas crises hipertensivas também podemos administrar drogas anti-hipertensivas por via venosa, controlados pela bomba infusora. Deste nodo conseguimos uma redução mais gradual e controlada da pressão arterial.

A bomba infusora também é usada nos casos em que precisamos manter os pacientes sedados, como naqueles que estão em ventilação mecânica (explico no próximo tópico). Essa sedação é conhecida popularmente como coma induzido (leia: COMA INDUZIDO). As drogas mais usadas para sedação são os benzodiazepínicos (ex: Midazolan), Fentanil ou Propofol.

Em doente diabéticos com níveis de glicose descontrolados, também se usa a bomba para se controlar a infusão de insulina.

- PUNÇÃO DE VEIA CENTRAL -

O doente em UTI recebe basicamente todas as medicações pela via venosa. Porém, nem todas as drogas podem ser administradas nas pequenas veias periféricas que temos nos braços.

Dois exemplos comuns são as drogas usadas no choque circulatório, explicado acima, e a nutrição parenteral, usada nos casos dos doentes incapazes de se alimentarem.

Esses tratamentos só podem ser administrados em veias centrais de grande calibre. Para isso, os médicos lançam mão da punção de uma veia profunda, com implantação de um cateter. Normalmente punciona-se a veia subclávia (foto abaixo) ou a veia jugular interna ou a veia femoral.

- VENTILADOR MECÂNICO -

Os doentes em UTIs muitas vezes apresentam falência do sistema respiratório e necessitam de um suporte extra de oxigênio. Este pode ser fornecido por máscaras, ou em casos mais graves, pela ventilação mecânica.

O ventilador mecânico é uma máquina que garante a entrada de oxigênio nos pulmões do doentes que apresentam insuficiência respiratória, isto é, incapacidade de manter boa oxigenação dos tecidos. O respirador mecânico é capaz de fornecer oxigênio mesmo que o paciente não seja capaz de respirar por conta própria.

Para se acoplar o paciente em um ventilador mecânico é necessário primeiro que o mesmo seja submetido a intubação das vias respiratórias. A intubação orotraqueal consiste na introdução pela vias aéreas de um tubo plástico. Uma extremidade do tubo fica localizado bem ao final da traquéia, logo antes do início de ambos os pulmões, e a outra por fora da boca, onde será ligado o ventilador mecânico.

Doentes que necessitam de ventilação mecânica por vários dias são normalmente submetidos a uma traqueostomia. Deste modo o tubo pode ser ligado diretamente a traquéia, não precisando mais passar pela boca. Isso reduz os riscos de complicações como lesões das cordas vocais, pneumonias e extubações involuntárias.

- CATETERISMO VESICAL -

Todo doente com sinais de instabilidade hemodinâmica é submetido ao cateterismo da bexiga. Deste modo conseguimos aferir precisamente o débito urinário do paciente. Além de ajudar na avaliação do funcionamento dos rins, que é um dos primeiros a sofrer quando há instabilidade, a quantidade de urina produzida em 24 horas nos auxilia no planejamento do volume de soro que será infundido ao longo do dia.

- HEMODIÁLISE -

A insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um CTI. A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, controlando o volume de água do corpo, os níveis de eletrólitos e filtrando as toxinas. Leia HEMODIÁLISE - Entenda como ela funciona para mais detalhes.



Existem vários outros procedimentos médicos invasivos realizados em uma UTI. Os que foram descritos são apenas os mais comuns. É importante frisar que o paciente que necessita de UTI normalmente apresenta falência de um ou mais órgãos vitais. Os procedimentos acima visam monitorar e substituir essas funções até que o organismo seja novamente capaz de desempenhar esse trabalho por conta própria.

POR QUE OS PACIENTES NA UTI FICAM INCHADOS?

Uma das coisas que mais chamam a atenção dos familiares de pacientes internados em um CTI é o edema (inchaço) generalizado que os doentes apresentam. (leia também: INCHAÇOS E EDEMAS)

Mas por que os pacientes incham tanto?

Primeiro é necessário entender 3 conceitos:

1- Nossos vasos sanguíneos apresentam poros microscópicos que permitem a passagem de água de dentro para fora e de fora para dentro. Toda vez que há um aumento da pressão dentro dos vasos, como por exemplo por excesso de água, ou quando há um estado de inflamação que aumente o tamanho dos poros, ocorre transferência de água dos vasos para os tecidos.

2- A água do corpo se localiza em 3 compartimentos: dentro dos vasos, dentro das células ou no interstício (espaço que existe entre uma célula e outra).

3- O edema é o acumulo de líquido no interstício. Pode ocorrer no cérebro, nos pulmões, nas cavidade abdominal etc... O mais visível e comum é o edema no interstício do tecido cutâneo (pele).

Em um indivíduo normal, 60% do peso é composto de água. Ou seja , uma pessoa de 70kg tem 42 kg ou litros (1L de H2O = 1kg) só de água. Desses 42 litros, 28L estão dentro das células, 11L no interstício e apenas 4L dentro dos vasos, diluindo o sangue.

O edema ocorre quando há um desbalanço nesta distribuição em favor do interstício.

Doentes internados em UTI apresentam vários fatores que favorecem a formação do edema.

- Pacientes em choque recebem uma quantidade enorme de líquidos na tentativa de elevar a pressão arterial. Recebem mais líquidos do que podem excretar. O excesso vai todo para o interstício.

- Muitas vezes os pacientes apresentam insuficiência renal o que impede a eliminação do excesso da água administrada.

- Doentes graves apresentam um estado inflamatório sistêmico, o que favores a saída de água dos vasos para o interstício e impede a sua recaptação.

Quando o edema é só na pele, não há grandes riscos. É basicamente uma consequência do estado grave do paciente. Conforme há melhora do quadro clínico, o organismo consegue restaurar a distribuição normal da água corporal. Em geral, quando recebem alta hospitalar, os pacientes já não estão mais inchados.

ESCLEROSE MÚLTIPLA | Sintomas e tratamento

A esclerose múltipla é uma doença de provável origem autoimune, na qual o nosso organismo produz inapropriadamente anticorpos contra estruturas dos nossos nervos, levando-os à inflamação e posteriormente destruindo-os (leia: O QUE É UMA DOENÇA AUTOIMUNE).

A esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré são doenças semelhantes na medida em que ambas são patologias auto-imunes e ocorrem por ataques à bainha de mielina dos nervos (leia: O QUE É A SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ ?). No Guillain-Barré os nervos do sistema nervoso periféricos são acometidos, enquanto que na esclerose múltipla são os nervos do sistema nervoso central. Essa diferença é essencial no prognóstico final, uma vez que os nervos periféricos têm capacidade de se regenerar enquanto que os nervos centrais não.

O que causa a esclerose múltipla?

Como já dito acima, a lesão básica da esclerose múltipla é a destruição da bainha de mielina, que recobre os nervos. Mas o que seria a  bainha de mielina ?

Todo o nosso sistema nervoso se comunica através de impulsos elétricos. Por exemplo, quando mexemos a nossa mão, só conseguimos fazê-lo porque o nosso cérebro é capaz de enviar um impulso elétrico que caminha pelos nervos periféricos até o músculo da mão que precisa se mexer. Os impulsos também podem seguir o caminho inverso. Todas as sensações que temos do ambientes (temperatura, tato, odores, dor, etc.) só são percebidas porque os nervos periféricos conseguem captar esses estímulos, mandando-os em direção ao sistema nervoso central para que o cérebro possa interpretá-los.

Esses estímulos que chegam e saem precisam ser transportados de alguma maneira, e o fio condutor, por assim dizer, são os axônios, prolongamentos dos neurônios. Como qualquer fio elétrico, os axônios precisam de um isolamento. É como um fio encapado. A substância que fornece esse isolamento e permite a transmissão dos impulsos elétricos é a bainha de mielina.

Esclerose múltipla - Bainha de mielina (clique para ampliar imagem)

O sistema nervoso central é composto pelo cérebro e pela medula espinhal. Na esclerose múltipla, são estes os nervos que, ao serem atacados por anticorpos, apresentam progressiva destruição de suas bainhas de mielina.

Esclerose múltipla

Entendido o processo fisiopatológico básico, fica simples compreender como se manifesta a doença.

Apesar de ainda não comprovado, o mais provável é que a esclerose múltipla seja mesmo uma doença autoimune, ou seja, de uma hora para outra o nosso organismo passa a confundir a bainha de mielina do sistema nervoso central com uma estrutura estranha, como se fosse um agente invasor. O sistema imune passa a atacar a bainha de mielina, destruindo-a progressivamente.

Um dos fatos que corroboram com a tese da origem autoimune da esclerose múltipla é a sua maior incidência de em pacientes com outras doenças autoimunes, tais como:

- Diabetes tipo 1 (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS)
- Hashimoto (leia: HIPOTIREOIDISMO ( TIREOIDITE DE HASHIMOTO ))
- Doença inflamatória intestinal (leia: ENTENDA A DOENÇA DE CROHN E A RETOCOLITE ULCERATIVA)

O porquê de algumas pacientes desenvolverem esses auto-anticorpos ainda é desconhecido, mas imagina-se que possa estar relacionado a algumas doenças virais, como, por exemplo, mononucleose (leia: MONONUCLEOSE - DOENÇA DO BEIJO).

A esclerose múltipla normalmente se manifesta pela primeira vez entre os 20 e 40 anos de idade. É duas vezes mais comum em mulheres que em homens. É três vezes mais comum em pessoas com história familiar positiva e ocorre com mais frequência em caucasianos (brancos) do que em afrodescendentes ou asiáticos.

Sintomas da esclerose múltipla

Os sinais e sintomas da esclerose múltipla dependem de quais pontos do sistema nervoso são afetados. A doença se manifesta normalmente em períodos de ataques e remissões progressivas. O doente apresenta sintomas agudos que duram dias a semanas e depois somem deixando ou não sequelas. O paciente permanece assintomático até um segundo ataque, que também desaparece. Conforme os ataques vão se acumulando, eles ficam cada vez mais agressivos e as sequelas vão se somando, de modo que o paciente vai ficando progressivamente pior ao final de cada exacerbação.

Não existe um sintoma típico que feche o diagnóstico de esclerose múltipla, porém, alguns deles são muito sugestivos:

- Neurite óptica = Normalmente se apresenta como um dor ocular aguda e unilateral, associada ao movimentos dos olhos e acompanhada de graus variáveis de perda visual. Pode ocorrer também visão dupla ou borrada. Nistagmo (discreto movimento involuntário dos olhos) também é um achado comum.

- Sintomas sensoriais = Formigamento e dormências, principalmente nos membros, ocorrendo em um lado do corpo de cada vez.

- Fenômeno de Lhermitte = Sensação de choque elétrico que se irradia pela espinha vertebral desencadeado por movimentos da cabeça e do pescoço

- Tonturas e vertigens

- Tremores, alterações na marcha, diminuição de força muscular e paralisias dos membros, normalmente unilateral no início e bilateral em fases avançadas.

- Incapacidade de controlar a bexiga e os intestinos.

Os principais sintomas e sinais estão resumidos na ilustração abaixo:

Esclerose múltipla - principais sintomas (clique para ampliar)

A esclerose múltipla pode se apresentar como um quadro mais brando onde o paciente permanece ativo e com poucas sequelas no período de 15-20 anos após o início dos sintomas. O doente pode ter apenas um ou dois ataques e permanecer assintomático pelo resto da vida. Mas também pode ser um quadro muito agressivo, com exacerbações frequentes e muitas sequelas, evoluindo para o óbito em um espaço de poucos anos.

Diagnóstico da esclerose múltipla

Não existe um exame único que estabeleça o diagnóstico da esclerose múltipla. Os exames complementares mais usados para a elucidação do quadro são a ressonância magnética nuclear do sistema nervoso central, a análise do líquido cefalorraquidiano obtido através da punção lombar e o teste de potencial evocado, que consiste na avaliação da resposta do organismo a pequenos choques elétricos estimulando nervos periféricos da visão ou dos músculos.

Tratamento da esclerose múltipla

Não existe cura para a esclerose múltipla. Como se trata de uma doença de origem imunológica, o seu tratamento se baseia em imunossupressores e imunomoduladores.

As mais usados são:

- Corticoides (leia: INDICAÇÕES E EFEITOS DA PREDNISONA E CORTICOIDES)
- Ciclofosfamida
- Metotrexate
- Interferon
- Cladribine
- Mitoxantrona
- Plasmaférese (leia: ENTENDA COMO FUNCIONA A PLASMAFÉRESE)

ASCITE | Causas e tratamento

A ascite, chamada popularmente de barriga d'água, é o nome que se dá ao acumulo de líquido dentro da cavidade abdominal.

O líquido ascítico (ascite), fica livre dentro da barriga, em volta dos órgãos intra-abdominais. Quando o volume de líquido é muito grande, os intestinos ficam "boiando" dentro do abdômen.

O mecanismo de formação da ascite é semelhante ao que ocorre nos edemas (leia: INCHAÇOS E EDEMAS). Em última análise, a ascite se forma pelo vazamento de líquido dos vasos sanguíneos que irrigam o peritônio, membrana que recobre os órgãos abdominais.

Na maioria dos casos essa incapacidade dos vasos de reter os líquidos dentro dos mesmos ocorre por doenças que levam a pelo menos uma das 3 alterações abaixo:

Ascite - Líquido livre na cavidade abdominal

- Aumento na pressão dentro dos vasos, normalmente por obstrução do fluxo.

- Retenção de sal e água pelos rins.

- Redução na concentração de proteínas do sangue que ajudam a segurar água dentro dos vasos.

Causas de ascite

A principal causa de ascite é a cirrose hepática (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA CIRROSE HEPÁTICA). A cirrose causa as três alterações descritas acima e pode cursar com ascites volumosas, frequentemente com mais de 10-15 litros de líquido ascítico na cavidade abdominal.

A cirrose hepática, normalmente secundária a hepatite viral (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES) ou por abuso de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO) é responsável por até 85% dos casos de ascite.

Além da cirrose, qualquer outra doença que cause hipertensão portal (obstrução da veia porta) como esquistossomose e a trombose da veia porta, também levam a formação de ascite.

Os outros 15% são divididos entre as seguintes doenças:

• Síndrome nefrótica (leia: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA E SÍNDROME NEFRÓTICA).
•  Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS).
• Tuberculose peritonial (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE).
• Pancreatite (leia: PANCREATITE CRÔNICA E PANCREATITE AGUDA)
•  Câncer com metástases para peritônio (leia: CÂNCER - SINTOMAS E DEFINIÇÕES) 
• Esquistossomose

Sintomas da ascite

A ascite volumosa, principalmente em pessoas magras, é facilmente reconhecida e até leigos conseguem notar sua presença.

Aumento do volume abdominal por ascite

Em doentes obesos ou nos casos em que o acumulo de líquido não é muito grande, pode-se haver dúvidas no diagnóstico. Neste caso, um exame de ultra-sonografia ajuda na identificação de líquido livre dentro da cavidade abdominal.

O que ajuda muitas vezes no exame físico é o fato de que a ascite frequentemente vem acompanhada de outros sintomas de doença hepática, como icterícia, aumento do fígado, circulação colateral etc...

A ascite quando muito volumosa causa muito desconforto ao paciente. Muitas vezes a quantidade de líquido é tão grande que distende a parede do abdômen causando hérnias umbilicais, dor abdominal e dificuldade respiratória por restrição à movimentação do diafragma.

Uma das complicações da ascite é a infecção da mesma. O líquido ascítico é um ótimo meio de cultura e frequentemente as bactérias dos intestinos conseguem deslocar-se para a cavidade peritonial, infectar a ascite e causar uma peritonite.

Tratamento da ascite

O melhor meio de retirar o excesso de líquido do abdômen é através de um procedimento chamado paracentese. Este consiste na introdução de uma agulha ligada a uma bolsa coletora para drenagem do líquido ascítico.

A paracentese é um procedimento simples, realizado com anestesia local e praticamente indolor.

Local para punção na paracentese

Além da possibilidade da drenagem de vários litros de ascite para alívio sintomático do paciente, a paracentese também serve como procedimento diagnóstico uma vez que pode-se aproveitar amostras da ascite para avaliação bioquímica, pesquisa de infecções e de células cancerígenas.

O líquido ascítico normal é amarelo claro transparente, semelhante a urina. Em casos de infecção da ascite o líquido torna-se turvo e por vezes purulento. Nas ascites secundárias a neoplasias do peritônio a ascite costuma ser sanguinolenta.

Nos casos de infecção do líquido ascítico, o paciente deve permanecer internado para tratamento com antibióticos. A não erradicação da infecção pode levar a sepse (leia: O QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO?) e consequentemente ao óbito.

Aspecto mais comum da ascite

A paracentese ajuda na drenagem da ascite e na investigação diagnóstica, porém, não age na causa central da formação da ascite. Se nada for feito para se controlar o acumulo de líquido intra-abdominal, a paracentese se torna apenas um procedimento paliativo já que o líquido estará todo de volta em questão de dias ou semanas.

O tratamento definitivo da ascite consiste no tratamento da doença de base. A restrição do consumo de sal e o uso de diuréticos (leia: PARA QUE SERVEM OS DIURÉTICOS ?) são duas medidas essenciais para tentar impedir a formação de ascite enquanto não se consegue controlar a doença primária.