OSTEOPOROSE | Sintomas e tratamento

A osteoporose é uma doença que leva à perda de massa óssea e à fragilização do osso, aumentando o risco de fraturas. A osteoporose pode tornar os ossos tão frágeis, que uma queda ou até mesmo leves impactos, como curva-se ou tossir, podem causar uma fratura. Os ossos mais acometidos pela osteoporose são os do quadril, punho e coluna.

Neste artigo abordaremos as seguintes questões sobre a osteoporose:

• O que é osteoporose?
• Como é o osso normal?
• Quais são o fatores de risco para osteoporose?
• Quais são os sintomas da osteoporose?
• Como é feito o diagnóstico da osteoporose?
• Como se trata osteoporose?

Osso sadio

Os nossos ossos não são todos maciços como a sua aparência sugere e nosso esqueleto não é apenas uma estrutura de sustentação, mas sim, um órgão vivo com várias funções no organismo.

Na parte externa (cortical) o osso é compacto e tem uma aparência sólida. Porém, no seu interior ele é trabeculado, com a aparência de uma esponja. É através desses espaços que passam os vasos sanguíneos e localiza-se a medula óssea.

Osso normal x Osso com osteoporose

O osso é composto por uma parte orgânica e outra mineral, composta basicamente de fosfato de cálcio (fósforo + cálcio).

A osteoporose é o distúrbio onde há redução da massa mineral, tanto do osso cortical quanto trabecular, levando a uma grande redução da densidade do osso, tornando-o mais frágil e menos resistentes aos traumas mecânicos normais do dia a dia. A palavra osteoporose significa osso poroso.

Como já foi dito, o osso não é uma estrutura sem vida com função apenas de dar sustentação mecânica ao corpo. Os ossos estão em constante renovação, um processo necessário para correção de micro lesões sofridas pelos traumatismos comuns do estresse mecânico diário. O organismo está o tempo todo destruindo e construindo ossos novos.

Para se manter forte e saudável, o osso necessita do aporte constante de minerais como o cálcio e fósforo, que é regulado pelas paratireoides. As paratireoides são glândulas localizadas na base do pescoço, em cima da tireoide, sendo responsáveis pelo controle dos níveis de cálcio e fósforo nos ossos e sangue, pelos rins e pela concentração de vitamina D no sangue.

Até os 30 anos o corpo consegue manter a massa óssea bem estruturada. A partir dos 30, o processo de reabsorção óssea começa a ficar maior que o de a produção de osso novo, o que ao longo de vários anos leva ao desenvolvimento da osteoporose.

A osteoporose além de reduzir a densidade mineral do osso, também causa distúrbios na sua arquitetura natural, contribuindo ainda mais para sua fragilidade.

Fatores de risco para osteoporose

- Sexo feminino = 70% dos casos de osteoporose ocorrem em mulheres.
- Caucasianos (raça branca) e asiáticos.
- Baixa estatura e baixo peso.
- História familiar positiva.
- Menopausa (leia: MENOPAUSA | Sintomas e causas).
- Nunca ter engravidado.
- Sedentarismo.
- Baixa exposição solar = Fator de risco comum em que mora no hemisfério norte.
- Baixa ingestão de cálcio e vitamina D.
- Tabagismo (leia: COMO E PORQUE PARAR DE FUMAR CIGARRO).
- Consumo de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO).
- Consumo elevado de refrigerantes (?) = Há indícios porém ainda não se pode afirmar com 100% de certeza.

Doenças associadas a um maior risco de osteoporose

- Anorexia nervosa.
- Depressão (leia: O QUE É DEPRESSÃO?).
- Hipertireoidismo (leia: DOENÇAS E SINTOMAS DA TIREOIDE).
- Mieloma múltiplo (leia: ENTENDA O MIELOMA MÚLTIPLO).
- Anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12).
- Síndrome de Cushing.
- Doença de Crohn (leia: ENTENDA A DOENÇA DE CROHN E A RETOCOLITE ULCERATIVA).

Medicamentos associados à osteoporose

- Corticoides (cortisona) (leia: INDICAÇÕES E EFEITOS DA PREDNISONA E CORTICOIDES).
- Fenitoína.
- Carbamazepina.
- L-Tiroxina (hormônio tireoidiano).
- Varfarina (leia: INTERAÇÕES COM A VARFARINA).
- Antidepressivos.
- Heparina.
- Metrotrexate.
- Furosemida (leia: PARA QUE SERVEM OS DIURÉTICOS?).

Sintomas da osteoporose

Fratura da colo do fêmur

A osteoporose é uma doença silenciosa e só costuma causar sintomas em fases avançadas. Os principais são as dores ósseas, principalmente dor lombar, fraturas e redução da estatura por colapsos das vértebras da coluna.

A fratura do colo do fêmur é muito comum em indivíduos idosos. Só nos EUA, ocorrem 250.000 novos casos por ano, geralmente associados a quedas. Quanto mais idoso for o paciente e mais grave for a osteoporose, maior o risco.

Além da fratura do colo do fêmur e das vértebras, também são comuns a fratura do punho e das costelas.

Diagnóstico da osteoporose

O melhor teste para se fazer o diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea. Os resultados são fornecidos através da comparação com a densidade óssea de pessoas jovens (T-score ou desvio padrão)

Os critérios para osteoporose segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)

1. Densidade óssea normal = T-score entre 0 e -1
2. Osteopenia =  T-score  entre -1 e -2,5
3. Osteoporose =  T-score  menor que -2,5

Quanto mais baixo for o T-score, maior a gravidade da osteoporose e maiores os riscos de fraturas.

A osteopenia é uma redução da densidade óssea, porém ainda não é considerado osteoporose. Podemos dizer que é uma pré-osteoporose.

A densitometria óssea deve ser realizada em todas as mulheres acima de 65 anos ou naquelas em pós-menopausa que apresentem fatores de risco para osteoporose. Não há indicação para realização em homens a não ser que haja fatores de risco importantes.

Prevenção e tratamento da osteoporose

Na osteoporose o ditado "prevenir é melhor do que remediar" é especialmente verdadeiro, uma vez que, quando as lesões na arquitetura óssea causadas pela osteoporose estão presentes, elas são irreversíveis.

Os medicamentos não revertem a osteoporose, e portanto, o tratamento visa evitar a progressão da doença.

O tratamento está indicado em todos com critérios de osteopenia ou osteoporose na densitometria óssea.

Os medicamentos mais usados são:

- Reposição de cálcio e Vitamina D

- Bifosfonados (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) - Devem ser tomados em jejum com pelo menos 1 copo cheio de água e não se deve deitar por pelo menos 1 horas devido ao risco de grave refluxo e esofagite (leia: HÉRNIA DE HIATO E REFLUXO GASTROESOFÁGICO)

- Raloxifeno - É um modelador seletivo do receptor de estrogênio. É um medicamentos que age como se fosse estrogênio, mas não não o é. Apresenta os seus benefícios sem os seus efeitos colaterais.

- Estrogênios e reposição hormonal - Muito usado para tratar osteoporose até um passado recente, a reposição hormonal apesar de apresentar excelentes resultados traz consigo um aumento do risco de doenças cardiovasculares, trombose e câncer de mama. Por isso, não é mais indicado como tratamento de primeira linha para osteoporose e só deve ser usado em casos selecionados.

- Teriparatide - É um análogo do PTH, hormônio produzido pela paratireoide e responsável pelo controle do cálcio e do fósforo nos ossos. É um dos medicamentos mais promissores no tratamento da osteoporose, sendo o único até o momento que parece reverter parte das lesões já existentes. Ainda não há estudos completos sobre o seu perfil de segurança à longo prazo e o seu uso ainda está limitados a no máximo 2 anos.

Além do tratamento com drogas, é importante implementar mudanças nos hábitos de vida. Deve-se abandonar o cigarro e evitar excesso de bebidas alcoólicas. Deve-se praticar exercícios físicos, incluindo musculação e dar preferência a alimentos como leite e derivados, legumes verdes, cereais, frutos secos e peixe.

Também é importante a exposição solar; 20 a 30 minutos de sol por dia, entre 6h e 10h é o indicado. Apenas 25% do corpo precisam estar expostos.

MIELOMA MÚLTIPLO | Sintomas e tratamento

Entenda o que é o mieloma múltiplo e quais os seus sintomas.

O mieloma múltiplo, a leucemia, o linfoma e a síndrome mielodisplásica são as principais causas de câncer que acometem as células de defesa do sangue, chamados popularmente de glóbulos brancos (leia: CÂNCER - SINTOMAS E DEFINIÇÕES).

O linfoma já foi abordado neste texto: O QUE É UM LINFOMA ?
A leucemia foi explicada neste texto: LEUCEMIA - Sintomas e Tratamento

O mieloma múltiplo corresponde a 1% de todos os cânceres e a 10% dos cânceres sanguíneos. A incidência é de aproximadamente 5 casos para cada 100.000 habitantes. É uma doença de idosos, sendo que apenas 2% dos casos ocorrem antes dos 40 anos e menos de 10% antes dos 50. O mieloma é 2x mais comum em negros do que em brancos.

Leia os próximos parágrafos com calma, pois o seu entendimento é essencial para se compreender os sintomas e as alterações laboratoriais da doença. Uma vez entendido esta parte, tudo fica mais simples.

O mieloma múltiplo é o câncer das células plasmáticas ou plasmócitos, as responsáveis pela produção dos anticorpos (imunoglobulinas ou gamaglobulinas). O plasmócitos se originam dos linfócitos.

Seguindo os mesmos mecanismos de qualquer câncer, no mieloma mutações genéticas fazem com que o organismo perca o controle da produção de plasmócitos, que passam a se multiplicar indefinidamente. O resultado é um acumulo de células plasmáticas malignas na medula óssea (órgão responsável pela produção de todas as células do sangue) e um excesso de anticorpos produzido pela mesmas.

Existem 5 tipos de anticorpos:

- IgG - Imunoglobulina ou gamaglobulina G
- IgA - Imunoglobulina ou gamaglobulina A
- IgM- Imunoglobulina ou gamaglobulina M
- IgD - Imunoglobulina ou gamaglobulina D
- IgE - Imunoglobulina ou gamaglobulina E

Dependendo do tipo de plasmócito que sofre mutação, teremos a hiperprodução do clone de um destes tipos de imunoglobulina (anticorpo). O mais comum é o mieloma múltiplo secretor de IgG seguido pelo IgA e IgM. Mielomas secretores de IgD e IgE são raros.

O mieloma secretor de IgM recebe o nome de Macroglobulinemia de Waldenström e apresenta alguns aspectos clínicos diferentes do mieloma múltiplo.

Esses clones de anticorpos são chamados de paraproteínas ou proteínas M e através de análises de sangue podem ser detectados (explico mais abaixo). A presença de proteínas M recebe o nome de gamopatia monoclonal.

Portanto, toda vez que detectamos um número elevado de anticorpos no sangue sendo todos eles exatamente iguais, ou seja, clones, estamos diante de uma gamopatia monoclonal. Em casos de infecções e processos alérgicos também podemos ter elevação dos anticorpos, estes porém, não são todos um único clone, pois são produzidos por diferentes plasmócitos. Neste caso temos um gamopatia policlonal, que é uma resposta normal do organismo a processos infecciosos.

Sintomas do mieloma múltiplo

A medula óssea, responsável pela produção das células do sangue, como o próprio nome diz, fica localizada dentro dos ossos. Como uma das características do mieloma múltiplo é a proliferação desregulada de plasmócitos dentro da medula, uma das suas principais manifestações clínicas é a lesão dos ossos. O nome da doença é mieloma múltiplo porque essas lesões costumam acometer vários pontos diferentes do nosso esqueleto.

Os ossos comumente acometidos são aqueles que apresentam medula óssea em seu interior. Os principais são:

- Coluna vertebral
- Crânio
- Quadril
- Costelas
- Fêmur (coxa)
- Úmero (braço)

As lesões ósseas pelo mieloma podem se apresentar como fraturas, por vezes espontâneas ou após mínimos traumas. Também são comuns quadros semelhantes à osteoporose ou erosões focais parecidas com as de metástases de outros cânceres para ossos, conhecidas como lesões líticas.


Lesões líticas no crânio (pontos mais escuros)


Fratura do úmero

O principal sintoma do mieloma, portanto, é a dor óssea. O acometimento da coluna vertebral pode causar compressão da medula nervosa (não confundir com a medula óssea) pelo próprio tumor ou por colapso das vértebras destruídas. Além da dor lombar, podemos ter fraqueza e perda da sensibilidade nos membros inferiores. Incontinência urinária e fecal também podem ocorrer.



A destruição dos ossos provoca um aumento da liberação do cálcio para sangue provocando a sua elevação. Ao cálcio elevado no sangue damos o nome de hipercalcemia. Níveis de cálcio sanguíneo acima de 15 mg/dl colocam a vida em risco e podem cursar com vômitos, excesso de urina (leia: URINA EM EXCESSO. O QUE PODE SIGNIFICAR ?), alterações neurológicas, letargia e coma.

O comprometimento dos rins com insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) ou insuficiência renal crônica sem causa aparente (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA - SINTOMAS), é uma das principais manifestações do mieloma múltiplo.

A lesão renal ocorre principalmente devido a obstrução ou lesão dos túbulos renais pelas imunoglobulinas, pela hipercalcemia ou por invasão do rim pelos plasmócitos cancerígenos.

Os pacientes com mieloma múltiplo são especialmente susceptíveis à lesão renal por contrastes radiológicos, assim como aos efeitos deletérios dos anti-inflamatórios (leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS).

Outra complicação comum é a anemia. Com a medula óssea completamente invadida pelos plasmócitos, ocorre uma progressiva redução na produção das hemácias (glóbulos vermelhos) que acaba por provocar uma anemia que pode ser grave (leia: SINTOMAS DA ANEMIA). Seguindo o mesmo raciocínio, também podemos ter queda das plaquetas e dos leucócitos (glóbulos brancos).

Apesar de haver um elevado número de anticorpos circulantes, na gamopatia monoclonal eles são ineficientes contras as infecções. O organismo perde a capacidade de criar anticorpos específicos contra cada invasor e mantém a produção de apenas um clone de imunoglobulinas. Por isso, o paciente com mieloma múltiplo é mais susceptível processos infecciosos.

O quadro clínico típico do mieloma é o de um paciente acima de 65 anos com dor óssea, normalmente lombar, associado a um quadro de anemia sem causa aparente, podendo ou não ter alterações na função dos rins.

Diagnóstico do mieloma múltiplo

Através de análises de sangue e/ou urina é possível avaliar a presença de gamopatia monoclonal e da proteína M. Esta pesquisa é feita pela eletroforese de proteínas com imunofixação.

A dosagem de creatinina sanguínea serve para avaliar o comprometimento renal (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?).

Alguns marcadores sanguíneos também costumam estar elevados no mieloma múltiplo, como o VHS, o LDH e a Beta 2-microglobulina. Mas estes são inespecíficos e podem se elevar em várias outras doenças.

Na maioria dos casos uma radiografia de quadril, coluna, crânio e tórax conseguem detectar as lesões líticas do mieloma.

Biópsia de medula óssea

Como existe um grupo pequeno de pessoas que apresentam gamopatia monoclonal, mas não evidenciam sinais de mieloma, para o diagnóstico definitivo é necessário que haja presença de proteína M, sintomas típicos de mieloma e uma biópsia da medula óssea confirmatória. Se na biópsia for demonstrado que mais de 10% das células da medula são compostas por plasmócitos, o diagnóstico de mieloma múltiplo está confirmado.

Tratamento do mieloma múltiplo

Não existe cura para o mieloma. O tratamento visa o alívio dos sintomas e o aumento da sobrevida.

As opções de tratamento são:

- Quimioterapia, normalmente com Melfalan
- Corticóides como a dexametasona (leia: INDICAÇÕES E EFEITOS DA PREDNISONA E CORTICÓIDES)
- Talidomida ou Lenalidomina
- Transplante de medula óssea

A sobrevida é em média de 5 anos para os casos detectados inicialmente, e de 2 anos para os mais avançados. É bom lembrar que isso são dados estatísticos que podem não se aplicar à casos individuais.

Em alguns casos a produção de imunoglobulinas é tão intensa que deixa o sangue espesso, sendo preciso realizar sessões de plasmaferese para diminuir sua concentração (leia: ENTENDA O QUE É PLASMAFERESE.

ACNE | CRAVOS | ESPINHAS | Causas e tratamento

Entenda como surge a acne, conhecida popularmente como cravos e espinhas (no Brasil) e borbulhas (em Portugal).

A acne vulgar ou juvenil é um das doenças de pele mais comuns no mundo. Estima-se que até 85% dos adolescentes apresentem acne em algum grau. Apesar de mais comum na adolescência, até 10% das pessoas com mais de 50 anos queixam-se da presença de cravos e espinhas.

Apesar de causar poucas complicações, a acne (principalmente a acne facial) nos casos mais graves, pode causar estragos na auto-estima e na vida social dos jovens. A falta de tratamento ou tratamentos inadequados, podem deixar manchas e cicatrizes inestéticas.

Como se forma a acne?

A acne vulgar é uma doença dos folículos pilo-sebáceos. Explico:

Unidade pilo-sebácea

As unidades pilo-sebáceas encontram-se logo abaixo da superfície da pele, sendo numerosas na face, nas costas e no peito. São compostas por um folículo piloso, que é da onde nascem os pêlos, e por uma glândula sebácea, responsável pela produção de sebo, um substância gordurosa responsável pela hidratação da pele

O processo de formação da acne inicia-se quando há obstrução do canal do folículo, impedindo a drenagem do sebo para a pele. Normalmente essa obstrução se dá quando há uma grande produção de sebo associado a células mortas da pele. A junção desses dois forma uma espécie de rolha ou tampão chamado de comedão. Quando esprememos um cravo, aquela substância branca que sai com uma extremidade preta, nada mais é do que o comedão.

Durante a adolescência, o aumento dos hormônios sexuais estimula uma maior produção de sebo pelas glândulas sebáceas, favorecendo a formação de cravos.

Formação da espinha

Os comedões são excelentes meio de cultura para uma bactéria que costuma viver na superfície da nossa pele, chamada Propionibacterium acnes. A P.acne invade o folículo e se alimenta das gorduras do sebo, prolifera-se e causa infecção da unidade pilo-sebácea. A partir deste momento, não temos mais um cravo, e sim, uma espinha propriamente dita, composta pelo comedão e uma bolsa de pus ao redor.

Os pacientes com acne grave são aqueles que apresentam glândulas sebáceas hiper responsivas aos hormônios sexuais, principalmente à testosterona.

O que causa a acne?

Como já dito, alterações hormonais são responsáveis pela estimulação das glândulas sebáceas e pela formação do comedão. Fatores genéticos contribuem para definir aqueles que apresentam maior ou menor reação a esse estímulo hormonal.

Portanto, não é de se estranhar que adolescentes, grávidas, flutuações hormonais por alterações no anticoncepcional, mulheres com ovário policístico e usuários de esteróides anabolizantes (leia: EFEITOS COLATERAIS DOS ESTERÓIDES ANABOLIZANTES) tenham um risco maior de desenvolver acne.

Algumas drogas como corticóides (cortisona) são semelhantes estruturalmente aos hormônios sexuais, e por isso, também facilitam o aparecimento de espinhas e cravos.

Substâncias e cosméticos a base de óleo podem favorecer o aparecimento da acne. Dê preferência à produtos à base de água, denominados produtos não comedogênicos.

Apesar de ser um fato bastante difundido na população leiga, não há provas de que exista relação da acne com a alimentação.

Outro famoso mito é de que a acne é causada por falta de higiene da pele. Na verdade, lavar a pele com água e sabão realmente diminui a oleosidade, porém, não impede que a glândula sebácea continue a sua produção de sebo. Após algumas horas da limpeza, a pele já encontra oleosa novamente e esfregá-la insistentemente pode até piorar as lesões.

Isso de modo algum significa que não se deva tomar banhos com sabonete diariamente, apenas não se deve esperar que somente isto solucione o problema das espinhas.

Períodos de estresse psicológico parece colaborar para um agravamento das lesões.

Em mulheres com sobrepeso, distúrbios do ciclo menstrual, distribuição anormal de pelos e acne, deve-se pensar em síndrome dos ovários policísticos.

Classificação e apresentação da acne

A acne é mais comuns nas áreas onde há maior presença de glândulas sebáceas, nomeadamente na face, pescoço, costas, peito, ombros e região superior dos braços.

A gravidade da acne é graduada como:

Grau I - Presença majoritária de comedões e ocasionalmente algumas pústulas (espinhas).

Grau II - Comedões e pústulas em maior quantidade, principalmente na face, com possibilidade de formação de cicatriz.

Grau III - Numerosos comedões e pústulas difusos pela face, ombros e tronco. Pode haver formação de nódulos e cistos. A presença de cicatrizes é comum.

Grau IV - Numerosos cistos e nódulos e presença de cicatrizes graves.



Existe ainda um forma mais grave e rara, chamada de acne fulminans que se apresenta com febre, lesões nos ossos, rins e sepse (leia: O QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO?).

Tratamento da acne

O tratamento da acne depende do grau da mesma.

a) Medidas gerais

- Evite espremer as espinhas e cravos.

- Lave o rosto diariamente, de preferência com produtos específicos para acne. Use sabonetes especiais para o rosto. Evite usar produtos que ajudam a esfregar.

- Evite exposição solar, principalmente se você estiver tratando a acne com medicamentos.

- Evite excesso de maquiagem e não durma sem antes retirá-la.

- Evite roupas apertadas ou muito quentes.

- Tome banho após exercícios físicos.

b) Acne grau I - Acne Comedônica.

O objetivo é diminuir a formação dos comedões. O tratamento pode ser feito com retinódes tópicos como o Tazaroteno, Adapaleno ou Ácido retinóico. Também podem ser usados sabonetes a base de ácido salicílico e ácido azelaico.

Em casos mais resistentes pode ser necessária a extração manual dos comedões por profissionais habilitados (limpeza de pele)

c) Acne moderada - grau II

Neste caso já há infecção pelo P. Acnes, sendo necessário drogas com atividade antibacteriana. O esquema mais usado inclui o Peróxido de benzoíla e um antibiótico, ambos tópicos.

d) Acne moderada a grave - grau III e IV

Além do tratamento tópico, antibióticos orais e Isotretinoína (Roacutan®) são necessários.

Nas mulheres, o uso de alguns tipos de anticoncepcionais podem ajudar muito.

Efeitos do Roacutan® (Isotretinoína )

O Roacutan® é uma poderosa droga para o tratamento da acne moderada a grave, porém apresenta uma gama de efeitos colaterais.

A Isotretinoína diminui o tamanho e a secreção de sebo das glândulas sebáceas e diminui a acumulo de células da pele dentro do canal. Deste modo ela age nos fatores que contribuem para a formação dos comedões.

O Roacutan® é contra-indicado na gravidez por causar mal formações graves no feto. Por isso, deve ser usada com cautela em mulheres em idade fértil. O ideal é associar a pílula e realizar testes de gravidez mensalmente.

A Isotretinoína também pode causar lesões de pele, principalmente se houver exposição solar. Como diminui a produção de sebo, pode cursar com secura da pele.

Outras complicações incluem: Dores articulares, redução da visão noturna, hepatite medicamentosa (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES), supressão da medula óssea e aumentos dos triglicerídeos (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL)).

A famosa relação entre o Roacutan® e depressão/suicídios estabelecida nas décadas de 80/90, tem sido contestada pelos últimos trabalhos. Atualmente admite-se essa hipótese, porém essa relação não é tão certa como se achava.

ESCARLATINA | Sintomas e tratamento

A escarlatina é uma doença comum em jovens causada pela bactéria streptococcus do grupo A. Essa cepa é a mesma que causa infecções como:

- Amigdalites e faringites comuns (leia: DOR DE GARGANTA - FARINGITE E AMIGDALITE).
- Erisipela (leia: ERISIPELA | CELULITE | Sintomas e tratamento).
- Impetigo (leia: IMPETIGO COMUM e IMPETIGO BOLHOSO | Sintomas e tratamento).
- Glomerulonefrite aguda (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE?).
- Febre reumática (leia: FEBRE REUMÁTICA | Sintomas e tratamento).

Neste texto iremos abordar as seguintes questões sobre a escarlatina:

• O que é escarlatina.
• Como se pega escarlatina.
• Sintomas da escarlatina.
• Tratamento da escarlatina.

O que é escarlatina?

A escarlatina se manifesta tipicamente com manchas vermelhas na pele, secundárias a uma resposta inflamatória às toxinas produzidas pelas bactéria streptococcus. Na maioria das vezes a escarlatina surge junto com uma amigdalite ou faringite bacteriana, mas pode acontecer também após infecções de pele por esta mesma bactéria.

A escarlatina é mais comum em crianças, principalmente entre 5 e 15 anos. A bactéria pode ser transmitida de uma pessoa para outra através da tosse, de espirros, de mãos contaminadas ou por copos e talheres. Os casos costumam ocorrer nos meses mais quentes do ano, sendo a incidência menor no inverno.

Nem todos os pacientes com faringites por streptococcus do grupo A desenvolvem escarlatina. Esta complicação ocorre em menos de 10% das faringites. Isto deve-se ao fato de que nem todas as pessoas apresentam sensibilidade às toxinas do streptococcus, por isso é perfeitamente possível haver em uma mesma casa um irmão com escarlatina e outro apenas com amigdalite.

Sintomas da escarlatina

O período de incubação é de 2 a 4 dias. O início do quadro é abrupto, com amigdalite/faringite, náuseas e vômitos, dores pelo corpo e febre acima de 38,5ºC.

12 a 24 horas após o início da febre surge o sinal característico da doença: O rash cutâneo.

O rash da escarlatina normalmente inicia-se na cabeça e desce pelo corpo, caracterizando-se por numerosas erupções avermelhadas, de 1 a 2 mm, com discreto relevo, dando a pele um tom levemente áspero. Com a disseminação o rash pode lembrar queimaduras de sol, com palidez das lesões nas regiões onde se aperta com o dedo.

Essas lesões do rash costumam se aglomerar nas áreas de dobras, como axilas, virilhas, prega do cotovelo, formando uma linha bem vermelha, chamada de linhas de Pastia

Outro achado característico é a língua em framboesa. A língua fica inchada e suas papilas muito avermelhadas. Também costuma aparecer uma palidez ao redor dos lábios.

No início do quadro pode haver uma capa branca por cima língua que desaparece com 4 dias, ficando apenas a vermelhidão intensa, como nas fotos abaixo.

Após uma semana de rash, este começa a desaparecer, ocorrendo uma descamação, principalmente nas dedos das mãos e dos pés, virilhas e axilas.

O diagnóstico da escarlatina é normalmente feito clinicamente. Na dúvida pode-se colher amostras da orofaringe para pesquisa do streptococcus.

Tratamento da escarlatina

A escarlatina deve ser sempre tratada com antibióticos, de preferência com derivados de penicilina caso não haja história de alergia. O tempo de tratamento é de 10 dias.

O tratamento visa impedir o aparecimento de complicações como, abscesso nas amígdalas, sepse, pneumonia, febre reumática e glomerulonefrites (lesões renais)

Para ver mais fotos de escarlatina, acesse: ESCARLATINA | FOTOS

GASTRITE | ÚLCERA GÁSTRICA | H.PYLORI

Entenda o que causa a gastrite e a úlcera gástrica e duodenal.

Antes da mais nada, é preciso definir o que é uma gastrite e o que é uma úlcera, seja ela do estômago ou do duodeno. A gastrite é a inflamação do epitélio do estômago, ou seja, da camada de tecido que recobre o mesmo. Essa mucosa age como um forro composto por um tecido resistente à acidez intensa, o que faz todo sentido uma vez que o material contido no estômago apresenta pH extremamente baixo. A úlcera, como próprio nome diz, é uma ulceração (ou erosão) neste epitélio, como se fosse uma grande afta. A úlcera é dita gástrica quando acomete o estômago, e duodenal quando se faz presenta no duodeno (primeira porção do intestino delgado).

GASTRITE

A gastrite não é uma doença única. É, na verdade, o resultado final de diversos tipos de agressão ao estômago. Podemos citar como causas de gastrite:

- Uso prolongado de Anti-inflamatórios (lei: ANTI-INFLAMATÓRIOS)
- Uso prolongado de Ácido acetilsalicílico (Aspirina) (leia: ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais)
- Infecção pela bactéria Helicobacter pylori (leia: Como e quando tratar o H.Pylori )
- Abuso de álcool (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO)
- Refluxo de bile para o estômago
- Grandes estresses físicos como traumas, queimaduras, cirurgias de grande porte, sepse etc...
- Gastrite auto-imune (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE)
- Insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA - SINTOMAS)
- Quimioterapia ou radioterapia
- Parasitoses (leia: VERMES | EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES)
- Intoxicações alimentares
- Cigarro (leia: Como e porque parar de fumar )

A gastrite se manifesta com sintomas como queimação, azia, dor na "boca do estômago", náuseas, empanzinamento e eructações (arrotos) (leia: GASES INTESTINAIS: O que é o pum ? O que é o arroto).

Úlcera gástrica e úlcera duodenal

Esses sintomas são enquadrados em um quadro chamado de dispepsia. É importante salientar que a intensidade dos sintomas não necessariamente se correlacionam com a gravidade da gastrite ou com a presença de uma úlcera. Podemos inclusive ter dispepsia e não apresentarmos na endoscopia nenhum sinal de gastrite, como se pode ter uma úlcera e quase não sentir incômodo.

Quando há sintomas, porém não há lesões visíveis no estômago/duodeno, isto é, não há gastrite, damos o nome de dispepsia funcional, que é quadro clínico de gastrite/úlcera sem que haja efetivamente essas lesões. A dispepsia funcional é a situação responsável pelo que é erradamente chamado de gastrite nervosa.

NÃO EXISTE GASTRITE NERVOSA. Ao contrário do estresse físico, o estresse emocional sozinho não é uma causa de lesões no estômago ou duodeno. Situações de estresse podem desencadear sintomas de dispepsia, podem também atrasar a cicatrização de lesões existentes, mas individualmente nunca causarão gastrite ou úlcera.

A gastrite pode ser aguda, quando se desenvolve rapidamente, ou crônica, quando a inflamação se instala lentamente e persiste por vários meses. A primeira é normalmente causada por álcool, medicamentos e intoxicações alimentares. A segunda costuma ter como causa o H.pylori.

As gastrites se não tratadas podem evoluir com erosões da mucosa do estômago, levando a formação das úlceras.

ÚLCERA PÉPTICA

As úlceras pépticas são aquelas causadas pela ação do suco gástrico na parede do duodeno, estômago ou esôfago. As 2 principais causas são abuso de antiinflamatórios e infecção pelo H.pylori.

Aparência das úlceras de estômago e duodeno

Os anti-inflamatórios mais novos chamados de inibidores da COX-2 são menos lesivos ao estômago/duodeno, porém, não são 100% seguros. Apesar de efetivamente causarem menos úlceras pépticas, naqueles já apresentam úlceras, o uso dos Cox-2 impede sua cicatrização.

As úlceras duodenais são mais comuns que as gástricas e acometem principalmente indivíduos entre 30 e 50 anos de idade. As úlceras gástricas são mais comuns em pessoas acima dos 60 anos.

As úlceras podem complicar causando perfurações ou sangramentos. Úlceras pépticas não viram câncer, mas alguns cânceres podem se apresentar com uma aparência semelhante à uma úlcera. As úlceras gástricas da pequena curvatura são as que mais merecem atenção pois é neste ponto onde costumam surgir as neoplasias.

Uma úlcera pouco sintomática é muitas vezes a responsável por uma anemia sem causa aparente. O sangramento pode ser pequeno e não perceptível a olho nu, porém, uma úlcera também pode se apresentar como uma hemorragia abundante, sendo suficiente para haver perdas de sangue vivo pela boca ou pelas fezes (leia: SANGUE NAS FEZES E HEMORRAGIA DIGESTIVA).

Diagnóstico da gastrite e da úlcera péptica

Anatomia do estômago

O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva alta. Uma vez que detectada uma úlcera, deve-se sempre biopsiá-la, mesmo que essa não apresente características de câncer. Não é seguro descartar neoplasia apenas pelo aspecto da lesão.

A pesquisa do H.pylori só deve ser feita na presença de úlceras. Apesar desta indicação, muitos médicos ainda fazem a pesquisa da bactéria mesmo quando há somente sinais de gastrite. Não se deve pesquisar porque não há indicação de se tratar H.pylori sem úlcera.

Os laudos das endoscopias digestivas costumam causar algum grau de confusão. Primeiro é importante conhecer a anatomia do estômago:

Algumas dúvidas comuns:

- Quando se diz gastrite antral ou de antro, significa inflamação da porção final do estômago (ver desenho acima).
- O termo enantematosa significa lesão de uma mucosa. Logo, gastrite enantematosa antral é uma inflamação com lesão da mucosa na região do antro.
- Pangastrite significa um inflamação difusa, acometendo grande parte do estômago.

Tratamento da gastrite e da úlcera péptica

O tratamento hoje em dia é feito com supressão da acidez gástrica. Existem 2 classes de medicamentos com esse objetivo

- Antagonista do receptor H2 - Ranitidina
- Inibidores da bomba de prótons (IBP) - Omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol etc...

Dá-se preferência aos IBP por serem mais efetivos.

Deve-se suspender anti-inflamatórios, cortar o cigarro e a bebida alcoólica. Como já foi dito, o tratamento do H.pylori só está indicado se houver úlcera. Não há evidências de que a erradicação da bactéria na gastrite isolada traga algum benefício.

O tratamento é feito por pelo menos 4 semanas.

TÉTANO | Vacina e sintomas

Descubra o que causa o tétano, saiba como evitá-lo e conheça os seus sintomas.

O tétano é uma doença infecciosa mas não contagiosa do sistema nervoso, caracterizado por violentos espasmos musculares causado pelas toxinas de uma bactéria chamada de Clostridium tetani.

Já era conhecida desde a época da Grécia antiga, tendo inclusive sido descrita por Hipócrates no século V a.C. Desde a década de 1940, com o advento da vacina, o tétano tornou-se uma doença cada vez menos comum. Infelizmente nos países subdesenvolvidos, principalmente na África, a doença ainda ocorre com bastante frequência. No mundo inteiro acontecem 1 milhão de casos por ano.

Tétano - epistótono

O Clostridium tetani é uma bactéria extremamente comum, encontrada nas fezes de animais e humanos, no solo, em plantas e em objetos no meio ambiente. É uma bactéria anaeróbica e precisa de um meio pobre em oxigênio para sobreviver.

Mas se ela morre quando em contato com oxigênio, como é que sobrevive no ambiente?

O Clostridium tetani tem um "truque" evolutivo. Quando exposto à ambiente hostis, ela assume a forma de esporos, que é uma forma de hibernação.

Quando o paciente sofre uma lesão na pele por objeto contaminado, esses esporos conseguem invadir os tecidos internos e alcançar locais com baixa presença de oxigênio, podendo retornar a forma ativa. A bactéria passa a produzir uma neurotoxina chamada tetanospanina que é a responsável pelos sintomas que descreverei mais abaixo.

Mas por que objetos ou prego enferrujado transmitem tétano?

Esse é mais um daqueles conceitos errados, que viram verdade entre a população. O fato de estar enferrujado em nada muda o perigo da ferida pelo prego. O problema é que uma perfuração por prego, quando infectado, consegue inocular as bactérias mais profundamente. E quanto mais profundo, menor é a quantidade de oxigênio presente. A presença de ferrugem não aumenta a possibilidade do prego estar contaminado com a bactéria.

Qualquer objeto que perfure ou lese a pele pode inocular o Clostridium tetani, inclusive mordidas de animais, queimaduras, uso de drogas endovenosas e lesão por arma de fogo.

Alguns fatores favorecem o desenvolvimento da doença, como presença de tecido morto ou objeto estranho, co-infecção por outras bactérias e isquemia no sítio da lesão.

Tétano - riso sardônico

Sintomas do tétano

O período de incubação médio é de 7 dias. Após a produção da neurotoxina, esta viaja pelo corpo até o sistema nervoso central onde irá agir sobre os neurônios do córtex motor, levando a uma super estimulação do mesmos e causando prolongadas e mantidas contrações musculares.

A pintura que ilustra o começo de texto é uma imagem típica de um opistótono, uma violenta contração dos músculos do pescoço e tronco, levando o paciente a uma posição arqueada. Outro quadro característico é o trismo, uma contração dos músculos maxilares, impedindo o paciente de abrir a boca e levando ao chamado riso sardônico (foto abaixo)

As contrações são extremamente dolorosas e impedem o doente de respirar. Muitas vezes os pacientes permanecem conscientes o que torna o quadro ainda mais dramático. Os espasmos tetânicos são desencadeados por estímulos externos como luz e barulho. Por isso, os doentes ficam alocados em quartos isolados e silenciosos.

Existe também o tétano neonatal, causado por um manuseio pouco higiênico do coto umbilical, principalmente através de produtos como manteiga e moedas.

Vacinação

O tétano tem vacina e faz parte do calendário básico de vacinação. A imunização é feita após 3 doses da vacina tríplice contra tétano, coqueluche e difteria. Após essa primeira imunização, deve-se repetir a vacinação a cada 10 anos com a vacina dupla (tétano/difteria). A vacina não contém a bactéria viva e pode ser administrada em gestantes.

Após uma lesão, todos que tiverem tomado a última dose há mais de 5 anos devem receber o reforço.

FALTA DE AR | Causas e tratamento

Saiba o que pode significar a sua falta de ar.

O cansaço e falta de ar são sintomas que costumam andar juntos, por isso, são muitas vezes tratados pelos pacientes como se fossem a mesma coisa. Não são.

A falta de ar, designada na medicina como dispnéia, é uma sensação de dificuldade para respirar. É a impressão de que a quantidade de ar que entra nos pulmões é insuficiente. Pode-se manifestar também como uma dificuldade para expulsar o ar já respirado.

O cansaço ou a fadiga, é a dificuldade de se realizar esforços, mesmo que mínimos, como escovar os dentes ou pentear os cabelos. Para saber mais sobre as causas de cansaço, leia: CANSAÇO | FADIGA | Principais causas.

O cansaço e a falta de ar costumam estar juntos, mas podem surgir isoladamente. Neste texto vamos falar apenas sobre a falta de ar. O cansaço será abordado em um texto próprio.

A dispnéia apesar de parecer um sintoma muito subjetivo, na verdade não é. A sensação de falta de ar realmente é muito individual, mas nós médicos, através do exame físico e de análises, conseguimos determinar muito bem a gravidade da dispnéia.

Este detalhe é importante porque não é raro recebermos pacientes jovens e sem doenças queixando-se de dispnéia devido a uma crise de ansiedade. Neste momento é importante saber distinguir quem tem uma dispnéia real daqueles que acham que tem falta ar, quando na verdade não apresentam nenhum sinal de má oxigenação.

E uma vez estabelecida que a queixa de falta de ar realmente indica uma má oxigenação tecidual, é preciso quantifica-la para se avaliar a gravidade do caso.

Para poder distinguir as queixas de falta de ar da ansiedade das dispnéias reais, é preciso entender como funciona a captação e utilização do oxigênio do ambiente.

O ar entra nas vias aéreas, desce pela traquéia e chega aos pulmões. Nos alvéolos pulmonares (que na verdade são microscópicos e não como está no desenho acima) ocorre o que chamamos de trocas gasosas. O oxigênio vai para o sangue, e o gás carbônico (CO2), que estava no sangue vai pra o alvéolo para ser devolvido às vias aéreas e expelido na respiração. Portanto, inspiramos oxigênio e expiramos gás carbônico.

O oxigênio não fica "solto" no sangue. Ele precisa das hemácias (glóbulos vermelhos) para ser transportado para os tecidos. Uma vez nos tecidos, as células usam o oxigênio para produzir energia. Este processo produz CO2, que é captado novamente pelas hemácias e levado em direção aos pulmões para se reiniciar o ciclo.

A falta de ar é um sintoma que surge quando o cérebro recebe a informação de que a quantidade de oxigênio nos tecidos está baixa e não é suficiente para a sobrevivência das células ou quando a quantidade de CO2 está alta.

A falta de ar verdadeira pode, então, acontecer por vários mecanismos:

- Quando o nível de oxigênio no ar está baixo.
- Quando algo obstrui nossas vias aéreas e não conseguimos respirar adequadamente
- Quando o coração está fraco ou há alguma obstrução ao fluxo sanguíneo e não se consegue levar sangue oxigenado para os tecidos
- Quando há algum problema no pulmão que impede a troca dos gases (gás carbônico e oxigênio)
- Quando o sangue não consegue transportar oxigênio adequadamente, como nos casos de anemia grave ou hemácias defeituosas.

Assim que o cérebro recebe a informação de há má oxigenação dos tecidos, a primeira providência é aumentar a frequência e intensidade da respiração. Em adultos a frequência respiratória média varia entre 12 a 20 incursões por minuto. Chamamos de taquipnéia quando a frequência está acima de 20.

Não conseguimos contar a nossa própria frequência respiratória, pois uma vez que tomamos consciência da nossa respiração, ela passa a ser diferente. Quando nós médicos contamos a frequência respiratória dos pacientes, o fazemos sem que o mesmo se aperceba do fato.

O aumento da frequência respiratória é um processo de adaptação que ocorre a todo momento. Por exemplo, quando corremos precisamos gerar mais energia e por consequência, nossas células precisam de mais oxigênio. O que o cérebro faz? Aumenta a frequência respiratória e cardíaca. Mais oxigênio chega aos pulmões e mais sangue é transportado para os tecidos, resolvendo-se o problema.

Portanto, a primeira coisa que se faz frente a uma queixa de falta de ar, é contar a frequência respiratória. Não se espera que uma verdadeira falta de ar não venha acompanhado de aumento da frequência respiratória.

É importante salientar que uma pessoa com crise de pânico ou muito ansiosa pode perfeitamente estar respirando mais rápido pelo nervosismo, sem que isso indique falta de oxigenação real.

Quando a falta de ar começa a se intensificar, surgem alguns sinais de esforço respiratório. Um deles é o aumento e diminuição do diâmetro das narinas enquanto puxamos o ar. Este sinal é chamado de batimento de asa do nariz. Indica esforço para se puxar o ar.

Outros sinal de esforço é quando podemos notar a contração dos músculos do peito e da barriga enquanto se respira. O uso dos músculos acessórios da respiração é um sinal de desespero do organismo tentando aumentar de qualquer maneira o aporte de oxigênio para os pulmões.

Esse sinais podem ser vistos após exercícios extenuantes. Neste caso não há problemas pois após o repouso, em questão de minutos, a oxigenação adequada se restabelece.

Um sinal de gravidade da falta de ar é a presença de cianose, que é a tonalidade arroxeada dos dedos, lábios e nariz. Pessoas com problemas pulmonares crônicos apresentam um alargamento das pontas dos dedos, chamado de baqueteamento digital pelo fato dos dedos ficarem parecidos com baquetas de tambor.


Cianose dos dedos e baqueteamento digital


Cianose de lábios e nariz

A hemácia quando rica em oxigênio fica avermelhada, e quando pobre, arroxeada. Quando as hemácias possuem pouco oxigênio, podemos notar esse tom mais roxo na regiões mais finas da pele como nas fotos acima. É um sinal de grave falta de oxigenação dos tecidos.

Nem todo mundo com dispnéia precisa se apresentar com os sinais de gravidade descritos acima. Pode-se ter apenas falta de ar e o único sinal ser a taquipnéia. Para se saber então se a dispnéia indica alguma doença ou não, temos que avaliar qual o grau de oxigenação do sangue.

Isto pode ser feito através do oxímetro de pulso, que é aquele aparelhinho que se coloca nos dedos dos pacientes. A saturação normal de oxigênio é maior que 95%. Valores abaixo de 90% indicam insuficiência respiratória.



Se houver algum sinal clínico ou algo na história que aponte para uma causa de dispnéia, solicita-se uma gasometria arterial, uma análise onde se colhe sangue de uma artéria para se medir diretamente os níveis de oxigênio e CO2 do sangue.

Na gasometria identifica-se facilmente aqueles com falta de ar por ansiedade uma vez que o nível de oxigênio encontra-se bem alto e o de CO2 bem, baixo devido a rápida respiração, fato que não ocorre nas causas reais de dispnéia.

Quais são as principais causas de falta de ar?

- Asma
- DPOC (bronquite crônica e enfisema pulmonar) (leia: DPOC - ENFISEMA E BRONQUITE CRÔNICA)
- Pneumonia (leia: QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA PNEUMONIA ?)
- Tuberculose (Leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE )
- Outras infecções pulmonares
- Derrame pleural volumoso (leia:  DERRAME PLEURAL | Tratamento, sintomas e causas)
- Edema pulmonar
- Embolia pulmonar (leia: EMBOLIA PULMONAR )
- Hemorragia pulmonar
- Câncer de pulmão (leia: CÂNCER (CANCRO) - SINTOMAS E DEFINIÇÕES)
- Infarto do miocárdio (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA)
- Insuficiência cardíaca (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - CAUSAS E SINTOMAS)
- Arritmia cardíaca (leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS )
- Hipertensão pulmonar
- Aspiração de corpo estranho
- Obesidade mórbida (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Traumas
- Asbestose (leia: MESOTELIOMA | ASBESTOSE | Doenças causadas pelo Asbesto)
- Defeitos ósseos na coluna ou tórax
- Anemia (leia: SINTOMAS DA ANEMIA)
- Tamponamento cardíaco
- Sepse (O QUE É SEPSE / SEPSIS E CHOQUE SÉPTICO ?)
- Intoxicações
- Anafilaxia (CAUSAS E SINTOMAS DO CHOQUE ANAFILÁTICO )
- Gravidez
- Ansiedade

Como se trata a falta de ar?

O tratamento depende da causa. Se for devido a uma pneumonia, trata-se com antibióticos; Se for por insuficiência cardíaca, usa-se diuréticos; Se for anemia, trata-se com transfusão de sangue, e assim por diante.

Enquanto a causa da dispnéia não for resolvida, é importante assegurar que o paciente tenha sempre saturações de oxigênio adequadas para não entrar em colapso.

Quando há saturação de O2 está reduzida, o tratamento deve ser feito com oxigênio suplementar. Se mesmo com oxigênio em volumes altos o paciente ainda não for capaz de manter boas saturações, faz-se necessária a intubação e adaptação a um ventilador mecânico.

Alguns pacientes com doença pulmonar crônica, tipo enfisema, precisam de oxigênio suplementar com frequência, e às vezes, passam mais de 12 horas por dia com O2 em máscara.

Falta de ar na gravidez

A dispnéia é muito comum na gravidez. Até 2/3 das gestantes se queixam de falta de ar, fato que normalmente inicia-se no segundo trimestre. A dispnéia da gestação costuma ser pior quando a grávida encontra-se sentada e não apresenta relação com esforço físico.

Alguns fatores contribuem para essa dispnéia:

- Anemia que ocorre em toda gravidez.
- Elevação do diafragma pelo feto, principalmente no 3 trimestre
- Excesso de progesterona, que por si só causa aumento da frequência respiratória

Apesar de comum, é importante não confundir a dispnéia normal da gestante com dispnéia causada por doenças pulmonares ou cardíacas que podem muito bem ocorrer em quem está grávida. Um exame físico e uma boa história clínica costumam fazer essa distinção.