A cirrose hepática é o resultado final de anos de agressões ao fígado, sendo caracterizada pela substituição do tecido hepático normal por nódulos e tecido fibroso. No fundo, nada mais é do que a cicatrização do fígado; onde deveria haver tecido funcionante, há apenas fibrose (cicatriz). Conheça as causas e os sintomas da cirrose hepática.
Como era de se esperar, quanto mais extensa for a cirrose, menor é o número de células saudáveis e maior é o grau de insuficiência hepática. Em última análise, a cirrose é um estado de falência do fígado, um órgão nobre sem o qual não conseguimos sobreviver.
Várias doenças podem levar a cirrose. Entre as mais comuns podemos citar:
a) Cirrose alcoólica
É uma causa prevenível de cirrose. O consumo diário e prolongado de álcool pode levar ao desenvolvimento de lesões hepáticas. Por mais que algumas pessoas achem pouco, 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho consumidos diariamente já são considerados fatores de risco para doenças do fígado, principalmente em mulheres.
O consumo regular de álcool leva a esteatose hepática (fígado gorduroso), que pode evoluir para hepatite alcoólica, e por fim, para cirrose e falência hepática.
Para saber mais sobre os perigos do álcool, leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO
b) Hepatites virais
As hepatites virais crônicas, principalmente B e C, são causas comuns de lesão do fígado, podendo levar a cirrose após anos de doença ativa. Muitas vezes o paciente sequer desconfia ser portador de um dos vírus, só descobrindo muitos anos depois quando os sintomas da cirrose começam a se manifestar (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES e ENTENDA A HEPATITE C)
c) Hepatite auto-imune
É uma doença auto-imune (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE), onde os nosso organismo começa inapropriadamente a produzir anticorpos contra o próprio fígado, como se este fosse um ser invasor, um corpo estranho que não nos pertence.
d) Esteatose hepática não alcoólica
Não só o consumo regular de álcool, mas outros fatores também podem levar à um fígado gorduroso. A esteatose hepática pode evoluir para hepatite e posteriormente cirrose. As principais causas são obesidade, diabetes, uso crônico de corticóides (leia: PREDNISONA E CORTICÓIDES | Indicações e efeitos colaterais) e desnutrição
e) Cirrose biliar primária
Também um doença de origem auto-imune onde há destruição das vias biliares e consequentemente do fígado.
f) Outras doenças
Para um melhor entendimento, podemos dividir os sintomas da cirrose entre aqueles causados pela insuficiência hepática e aqueles causados pela hipertensão portal.
Reparem no gráfico acima que resume o sistema porta
O que é a hipertensão portal?
Todo o sangue vindo das veias do sistema digestivo (estômago, intestinos, pâncreas...) e do baço, drenam em direção a uma única grande veia que desemboca no fígado. Essa é chamada de sistema porta ou veia porta.
A existência do sistema porta garante que todas as substâncias absorvidas pelo trato gastrointestinal passem primeiro pelo fígado antes de caírem na circulação sistêmica, isto significa que tudo que é digerido é metabolizado pelo fígado antes de seguir para o resto do corpo.
O paciente cirrótico possuiu um fígado cheio de fibrose (cicatriz), o que em fases avançadas obstrui a chegada de sangue ao fígado. Quanto mais extensa for a cirrose, maior é a obstrução ao sangue que chega pela veia porta. Quando o sangue vindo dos órgãos abdominais encontra uma obstrução ao seu fluxo, a pressão na veia porta aumenta. Começa então um processo chamado de hipertensão portal.
O sangue quando encontra uma obstrução não fica parado esperando a mesma acabar. Ele precisa voltar para o coração de alguma maneira, e se à frente há uma obstrução, o único caminho é voltar por outras veias. A veia porta é bem calibrosa e suporta grandes fluxos de sangue. O mesmo não acontece com as veias do resto do sistema digestivo. Quando o sangue que deveria ser drenado pela veia porta, começa a retornar em grande quantidade por veias colaterais, surgem as varizes, que são dilatações anormais das veias.
Reparem na foto ao lado (clique para ampliar). Vejam a circulação colateral que foi desenvolvida. As veia abdominais que são finas e recebem normalmente um fluxo baixo de sangue, agora são obrigadas a drenar todo o sangue que deveria chegar ao fígado pela veia porta, que é bem calibrosa.
Essas veias dilatadas ocorrem também nos órgãos, principalmente no estômago, intestino e esôfago. Pode-se agora entender porque um dos sinais da cirrose é a presença de varizes de esôfago, estômago e intestino.
Pronto. Entendido a parte de cima, já podemos explicar os sintomas da cirrose causados pela hipertensão porta.
Sintomas da cirrose causados pela hipertensão portal
a) Anemia, plaquetopenia (plaquetas baixas) e leucopenia (leucócitos baixos)
O baço tem como uma de suas funções eliminar as células do sangue que já estão velhas. Cada vez que o sangue passa pelo baço, milhares de células são removidas para que haja espaço para a chegada de novas hemácias, plaquetas e leucócitos recém-produzidos. Na hipertensão portal, o sangue que deveria sair do baço para o fígado, fica congestionado e permanece mais tempo dentro do mesmo.
Como o sangue fica represado dentro do baço, este acaba por eliminar mais células do que seria necessário. Este fenômeno é chamado de hiperesplenismo (espleno = baço), que significa a sua função exagerada.
Anemia e plaquetopenia são muito comuns na cirrose (leia: SINTOMAS DA ANEMIA)
b) Esplenomegalia (aumento do baço)
O aumento da pressão de sangue dentro do baço leva-o a aumentar de tamanho, ficando facilmente palpável ao exame físico. Chamamos este aumento de esplenomegalia. Muitas vezes a suspeita de cirrose surge quando ao exame físico detectamos um baço aumentado de tamanho.
C) Hemorragia digestiva
A presença de varizes no estômago e, principalmente, no esôfago é um fator de risco para hemorragias. Esses vasos não estão preparados par receber tamanho fluxo e pressão sanguínea, podendo romper-se espontaneamente.
As hemorragias digestivas das varizes de esôfago costumam ser dramáticas, com perdas maciças de sangue através de vômitos. O paciente vomita sangue vivo em grandes quantidades.
d) Ascite (leia: O QUE É UMA ASCITE? )
Reparem na foto ao lado o tamanho do abdômen do paciente. Isto é a ascite, o acumulo de água dentro da cavidade abdominal. É causado pela hipertensão porta e pela falta de albumina no sangue (explico à frente) constituindo-se em um dos sinais mais comuns da cirrose. Pode haver acúmulos de mais de 10 litros de líquido ascítico dentro da cavidade peritonial.
Uma das complicações da ascite é a peritonite, causada quando este líquido dentro da barriga infecciona. Também é um caso grave que se não for identificado e tratado a tempo pode evoluir com sepse (leia: O QUE É SEPSE / SEPSIS E CHOQUE SÉPTICO ?).
Além do abdômen, pode haver acúmulo de líquidos nas pernas e no pulmão. (leia: INCHAÇOS E EDEMAS).
Os sinais e sintomas causados pela hipertensão porta costumam ser os responsáveis pelas emergências médicas nos pacientes cirróticos, principalmente a hemorragia digestiva e a peritonite.
Além da hipertensão porta, o doente com cirrose também apresenta sintomas pela falência de funcionamento do fígado em si.
Sintomas da cirrose causados pela insuficiência hepática
a) Encefalopatia hepática
O fígado é o órgão responsável pela metabolização de inúmeras substâncias tóxicas. Quando este para de funcionar, o acúmulo de toxinas leva a alterações no sistema nervoso, que variam desde pequenas alterações mentais, até sonolência, desorientação, coma e morte.
b) Icterícia (leia: ICTERÍCIA NO ADULTO E ICTERÍCIA NEONATAL)
O fígado insuficiente não consegue eliminar os sais biliares, que passam, então, a se acumular na corrente sanguínea. O tom amarelado da pele e dos olhos dos pacientes com doença do fígado ocorre pela deposição da bilirrubina nos mesmos.
O excesso de bilirrubina no sangue é filtrado pelos rins, deixando a urina escura, em tom de mate ou Coca-Cola (leia: URINA COLORIDA ( VERDE, ROXA, LARANJA, AZUL...)).
A cor escura das fezes se dá pela presença de bilirrubina. Como não drenagem da mesma para os intestinos, as fazes começam a sair brancas. Portanto, urina escura e fezes claras são sinais de doença hepática.
c) Falta de proteínas (hipoalbuminemia)
O fígado é responsável pela produção de várias proteínas, entre elas a albumina. A falta de albumina causa edemas e ascite, além da desnutrição destes pacientes.
Outra proteína produzida no fígado é a vitamina K, relacionada a coagulação do sangue. Doentes com cirrose avançada apresentam distúrbios da coagulação que podem ser quantificadas por exames de sangue como TAP e INR (leia: CHECK-UP / EXAMES DE SANGUE)
É bom lembra que as plaquetas, que também participam da cascata de coagulação, podem estar diminuídas pelo hiperesplenismo.
Imaginem então a gravidade do quadro de um doente com problemas de coagulação, com plaquetas baixas e com suas varizes de esôfago sempre na iminência de se romperem. O paciente cirrótico quando sangra, o faz para valer, porque junta grandes quantidades de sangue associado a uma incapacidade de coagulá-lo para estancar a hemorragia.
d) Ginecomastia (leia: GINECOMASTIA MASCULINA (mama masculina))
O mau funcionamento do fígado também altera o balanço dos hormônios sexuais. O aumento do estrogênio leva ao aparecimento de mamas e perda de pêlos corporais nos pacientes masculinos.
e) Outros sintomas
Ainda existem vários outros sinais e sintomas relacionados a cirrose. Entre eles
- Câimbras (leia: TUDO SOBRE CÂIMBRAS)
- Síndrome hepato-renal. É uma insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA ) que ocorre na cirrose avançada e geralmente indica um caso terminal. O paciente que desenvolve síndrome hepato-renal tem uma sobrevida muito curta e o único tratamento é o transplante hepático.
- Eritema palmar: Palmas das mãos avermelhadas
- Baqueteamento digital: Unhas mais anguladas, dando o aspecto de baquetas aos dedos.
Alguns pacientes com cirrose podem apresentar um quadro de nefropatia por IgA, um doença renal causada pelo acúmulo de anticorpos nos rins (leia: DOENÇA DE BERGER | NEFROPATIA POR IgA | Tratamento e sintomas)
A cirrose em fases iniciais pode ser assintomática. Nas fases finais, a maioria dos sinais e sintomas descritos acima estão presentes.
A gravidade da cirrose é normalmente descrita pela escala de Child-Pugh, baseada em parâmetros clínicos e laboratoriais.
De acordo com esses resultados, os pacientes são classificados em 3 classes: A,B e C, sendo esta última a mais grave com mortalidade em 2 anos acima de 60%.
Existe também a classificação MELD, baseada na gravidade das análises de sangue.
Tanto o Child quanto o MELD são modos de se padronizar a gravidade da cirrose, servindo também como base para a lista de transplante hepático, que é até o momento o único tratamento efetivo para a cirrose.
Como era de se esperar, quanto mais extensa for a cirrose, menor é o número de células saudáveis e maior é o grau de insuficiência hepática. Em última análise, a cirrose é um estado de falência do fígado, um órgão nobre sem o qual não conseguimos sobreviver.
Várias doenças podem levar a cirrose. Entre as mais comuns podemos citar:
a) Cirrose alcoólica
É uma causa prevenível de cirrose. O consumo diário e prolongado de álcool pode levar ao desenvolvimento de lesões hepáticas. Por mais que algumas pessoas achem pouco, 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho consumidos diariamente já são considerados fatores de risco para doenças do fígado, principalmente em mulheres.
O consumo regular de álcool leva a esteatose hepática (fígado gorduroso), que pode evoluir para hepatite alcoólica, e por fim, para cirrose e falência hepática.Para saber mais sobre os perigos do álcool, leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO
b) Hepatites virais
As hepatites virais crônicas, principalmente B e C, são causas comuns de lesão do fígado, podendo levar a cirrose após anos de doença ativa. Muitas vezes o paciente sequer desconfia ser portador de um dos vírus, só descobrindo muitos anos depois quando os sintomas da cirrose começam a se manifestar (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES e ENTENDA A HEPATITE C)
c) Hepatite auto-imune
É uma doença auto-imune (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE), onde os nosso organismo começa inapropriadamente a produzir anticorpos contra o próprio fígado, como se este fosse um ser invasor, um corpo estranho que não nos pertence.
d) Esteatose hepática não alcoólica
Não só o consumo regular de álcool, mas outros fatores também podem levar à um fígado gorduroso. A esteatose hepática pode evoluir para hepatite e posteriormente cirrose. As principais causas são obesidade, diabetes, uso crônico de corticóides (leia: PREDNISONA E CORTICÓIDES | Indicações e efeitos colaterais) e desnutrição
e) Cirrose biliar primária
Também um doença de origem auto-imune onde há destruição das vias biliares e consequentemente do fígado.
f) Outras doenças
- Hemocromatose
- Doença de Wilson
- Deficiência de alfa 1 anti-tripsina
- Fibrose cística
- Colangite esclerosante primária
- Hepatite por drogas
Para um melhor entendimento, podemos dividir os sintomas da cirrose entre aqueles causados pela insuficiência hepática e aqueles causados pela hipertensão portal.
Reparem no gráfico acima que resume o sistema porta
O que é a hipertensão portal?
Todo o sangue vindo das veias do sistema digestivo (estômago, intestinos, pâncreas...) e do baço, drenam em direção a uma única grande veia que desemboca no fígado. Essa é chamada de sistema porta ou veia porta.
A existência do sistema porta garante que todas as substâncias absorvidas pelo trato gastrointestinal passem primeiro pelo fígado antes de caírem na circulação sistêmica, isto significa que tudo que é digerido é metabolizado pelo fígado antes de seguir para o resto do corpo.
O paciente cirrótico possuiu um fígado cheio de fibrose (cicatriz), o que em fases avançadas obstrui a chegada de sangue ao fígado. Quanto mais extensa for a cirrose, maior é a obstrução ao sangue que chega pela veia porta. Quando o sangue vindo dos órgãos abdominais encontra uma obstrução ao seu fluxo, a pressão na veia porta aumenta. Começa então um processo chamado de hipertensão portal.
O sangue quando encontra uma obstrução não fica parado esperando a mesma acabar. Ele precisa voltar para o coração de alguma maneira, e se à frente há uma obstrução, o único caminho é voltar por outras veias. A veia porta é bem calibrosa e suporta grandes fluxos de sangue. O mesmo não acontece com as veias do resto do sistema digestivo. Quando o sangue que deveria ser drenado pela veia porta, começa a retornar em grande quantidade por veias colaterais, surgem as varizes, que são dilatações anormais das veias.
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| Ascite e circulação colateral (clique para ampliar) |
Essas veias dilatadas ocorrem também nos órgãos, principalmente no estômago, intestino e esôfago. Pode-se agora entender porque um dos sinais da cirrose é a presença de varizes de esôfago, estômago e intestino.
Pronto. Entendido a parte de cima, já podemos explicar os sintomas da cirrose causados pela hipertensão porta.
Sintomas da cirrose causados pela hipertensão portal
a) Anemia, plaquetopenia (plaquetas baixas) e leucopenia (leucócitos baixos)
O baço tem como uma de suas funções eliminar as células do sangue que já estão velhas. Cada vez que o sangue passa pelo baço, milhares de células são removidas para que haja espaço para a chegada de novas hemácias, plaquetas e leucócitos recém-produzidos. Na hipertensão portal, o sangue que deveria sair do baço para o fígado, fica congestionado e permanece mais tempo dentro do mesmo.
Como o sangue fica represado dentro do baço, este acaba por eliminar mais células do que seria necessário. Este fenômeno é chamado de hiperesplenismo (espleno = baço), que significa a sua função exagerada.
Anemia e plaquetopenia são muito comuns na cirrose (leia: SINTOMAS DA ANEMIA)
b) Esplenomegalia (aumento do baço)
O aumento da pressão de sangue dentro do baço leva-o a aumentar de tamanho, ficando facilmente palpável ao exame físico. Chamamos este aumento de esplenomegalia. Muitas vezes a suspeita de cirrose surge quando ao exame físico detectamos um baço aumentado de tamanho.
C) Hemorragia digestiva
A presença de varizes no estômago e, principalmente, no esôfago é um fator de risco para hemorragias. Esses vasos não estão preparados par receber tamanho fluxo e pressão sanguínea, podendo romper-se espontaneamente.
As hemorragias digestivas das varizes de esôfago costumam ser dramáticas, com perdas maciças de sangue através de vômitos. O paciente vomita sangue vivo em grandes quantidades.
d) Ascite (leia: O QUE É UMA ASCITE? )
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| Ascite (clique para ampliar) |
Uma das complicações da ascite é a peritonite, causada quando este líquido dentro da barriga infecciona. Também é um caso grave que se não for identificado e tratado a tempo pode evoluir com sepse (leia: O QUE É SEPSE / SEPSIS E CHOQUE SÉPTICO ?).
Além do abdômen, pode haver acúmulo de líquidos nas pernas e no pulmão. (leia: INCHAÇOS E EDEMAS).
Os sinais e sintomas causados pela hipertensão porta costumam ser os responsáveis pelas emergências médicas nos pacientes cirróticos, principalmente a hemorragia digestiva e a peritonite.
Além da hipertensão porta, o doente com cirrose também apresenta sintomas pela falência de funcionamento do fígado em si.
Sintomas da cirrose causados pela insuficiência hepática
a) Encefalopatia hepática
O fígado é o órgão responsável pela metabolização de inúmeras substâncias tóxicas. Quando este para de funcionar, o acúmulo de toxinas leva a alterações no sistema nervoso, que variam desde pequenas alterações mentais, até sonolência, desorientação, coma e morte.
b) Icterícia (leia: ICTERÍCIA NO ADULTO E ICTERÍCIA NEONATAL)
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| Icterícia (clique para ampliar) |
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| Icterícia (clique para ampliar) |
O excesso de bilirrubina no sangue é filtrado pelos rins, deixando a urina escura, em tom de mate ou Coca-Cola (leia: URINA COLORIDA ( VERDE, ROXA, LARANJA, AZUL...)).
A cor escura das fezes se dá pela presença de bilirrubina. Como não drenagem da mesma para os intestinos, as fazes começam a sair brancas. Portanto, urina escura e fezes claras são sinais de doença hepática.
c) Falta de proteínas (hipoalbuminemia)
O fígado é responsável pela produção de várias proteínas, entre elas a albumina. A falta de albumina causa edemas e ascite, além da desnutrição destes pacientes.
Outra proteína produzida no fígado é a vitamina K, relacionada a coagulação do sangue. Doentes com cirrose avançada apresentam distúrbios da coagulação que podem ser quantificadas por exames de sangue como TAP e INR (leia: CHECK-UP / EXAMES DE SANGUE)
É bom lembra que as plaquetas, que também participam da cascata de coagulação, podem estar diminuídas pelo hiperesplenismo.
Imaginem então a gravidade do quadro de um doente com problemas de coagulação, com plaquetas baixas e com suas varizes de esôfago sempre na iminência de se romperem. O paciente cirrótico quando sangra, o faz para valer, porque junta grandes quantidades de sangue associado a uma incapacidade de coagulá-lo para estancar a hemorragia.
d) Ginecomastia (leia: GINECOMASTIA MASCULINA (mama masculina))
O mau funcionamento do fígado também altera o balanço dos hormônios sexuais. O aumento do estrogênio leva ao aparecimento de mamas e perda de pêlos corporais nos pacientes masculinos.
e) Outros sintomas
Ainda existem vários outros sinais e sintomas relacionados a cirrose. Entre eles
- Câimbras (leia: TUDO SOBRE CÂIMBRAS)
- Síndrome hepato-renal. É uma insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA ) que ocorre na cirrose avançada e geralmente indica um caso terminal. O paciente que desenvolve síndrome hepato-renal tem uma sobrevida muito curta e o único tratamento é o transplante hepático.
- Eritema palmar: Palmas das mãos avermelhadas
- Baqueteamento digital: Unhas mais anguladas, dando o aspecto de baquetas aos dedos.
Alguns pacientes com cirrose podem apresentar um quadro de nefropatia por IgA, um doença renal causada pelo acúmulo de anticorpos nos rins (leia: DOENÇA DE BERGER | NEFROPATIA POR IgA | Tratamento e sintomas)
A cirrose em fases iniciais pode ser assintomática. Nas fases finais, a maioria dos sinais e sintomas descritos acima estão presentes.
A gravidade da cirrose é normalmente descrita pela escala de Child-Pugh, baseada em parâmetros clínicos e laboratoriais.
De acordo com esses resultados, os pacientes são classificados em 3 classes: A,B e C, sendo esta última a mais grave com mortalidade em 2 anos acima de 60%.
Existe também a classificação MELD, baseada na gravidade das análises de sangue.
Tanto o Child quanto o MELD são modos de se padronizar a gravidade da cirrose, servindo também como base para a lista de transplante hepático, que é até o momento o único tratamento efetivo para a cirrose.
